入院记录正常模板.doc

姓名： 出生地：性别： 婚姻状况：年龄： 入院时间：民族： 记录时间：职业： 病历陈述者：主 诉：（指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间）。现病史：（指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。）既往史：（指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等）。个人史：出生于云南省昭通市，并长期居住于云南省昭通市，无外地久居史，无血吸虫病等疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活规律。居住环境一般，无烟酒等不良嗜好。无冶游史，无性病史。未到过流行病疫区，否认近期疫区疫水接触史，生活、居住环境可，否认放射性及有毒物质接触史。婚育、月经史：适龄结婚，育有子女，家人体健；女性患者，13岁初潮，28日一行，每次5-7天，50岁绝经，阴道无异常出血。家族史：家族成员中，否认遗传、代谢性疾病病史。以上情况记录属实。 签名 ： 与患者关系：体 格 检 查体温 ，脉搏 bpm，呼吸 bpm，血压 / mmHg，体重 Kg。一般情况：平车送入病房，一般情况差，神志清楚，不能配合查体。皮肤、粘膜：全身皮肤黏膜无黄染，无发绀，无皮疹，无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可，温度及湿度正常。全身浅表淋巴结：耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头部五官：头颅五官无畸形，双侧鼻唇沟对称，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳等大等圆，直径3mm,光反射灵敏，眼球居中。球结膜无水肿。外耳道无畸形，无异常分泌物，乳突压痛及副鼻窦无压痛，无鼻翼煽动，鼻无阻塞，无出血，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血。扁桃体无肿大。颈部：颈软，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称无畸形，双肋无压痛，胸式呼吸存在，胸壁静脉无曲张，乳房双侧对称。肺脏：视诊: 双侧呼吸动度一致，自主呼吸稍促，肋间隙无增宽。触诊：语颤查体无配合，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：呈清音，肺下界位于锁骨中线、腋中线、肩胛下线第6、8、10肋间。听诊：双肺呼吸音清，未闻及痰鸣音及哮鸣音，双肺未闻及明显干湿罗音。心脏：视诊：心前区无隆起 。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围2 cm，剑下未见心脏搏动。触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举感，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心浊音界无扩大。听诊：心率80次/分，律齐，心音可。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管征：无水冲脉，无细血管搏动征，无枪击音，无杜氏双重杂音。无脉搏短绌，无交替脉。腹部：视诊：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。可见手术疤痕。触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，肝、脾肋下未触及，胆囊未触及，莫菲氏征阴性，脾脏未触及，双肾未触及，季肋点无压痛，输尿管点无压痛。 叩诊：肝浊音界正常,肝上界在右锁骨中线5肋间，肝区无叩痛，肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音2次/分。无血管杂音。肛门直肠、外生殖器：肛门：无肛裂、外痔；外阴：正常。脊柱、四肢：脊柱无畸形，无侧弯。无杵状指（趾），无下肢静脉曲张，四肢关节无红肿、热、痛、无水肿。双下肢无水肿，四肢肌张力可，痛刺激四肢屈曲。神经系统：生理反射：腹壁反射、肱二头肌反射、跟腱反射存在。病理反射：双侧Babinski征、Hoffmann征、Brudzinski征阴性。脑膜刺激征：阴性。专科情况：（应当根据专科需要记录专科特殊情况）辅助检查结果：（入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号）。 初步诊断：（指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断）。 上级医师： 病史记录者： 完成时间： 年 月 日 时 分补充诊断： 医师签名： 补充诊断时间： 年 月 日 时 分修正诊断：医师签名： 修正诊断时间： 年 月 日 时 分