妇科入院病历模板.doc

入 院 记 录姓 名： 出生地： 省 市 县 性 别： 职业和单位 ： 年 龄： 入院日期： 年 月 日 时 民 族： 记录日期： 年 月 日 时 婚 否： 病史陈述者及可靠程度： 主 诉：月经量进行性增多1年，加重1月；发现盆腔包块半年。 现病史：患者既往月经周期正常。于2006年8月，无明显诱因出现月经量增多，由原来每月用卫生巾1包增加到2包，伴有血凝块，周期由30天缩短至1525天左右，经期延长，由57天延长到10天左右；经期有下腹坠胀感。患者曾于2007年3月在昆明市妇幼保健院就诊，B超检查提示“多发性子宫肌瘤”，用“止血敏”、“丙酸睾丸酮”治疗，出血略有减少，以后未继续治疗。2007年8月1日，月经来潮，持续1月余，淋漓不尽，量多，已用卫生巾56包，有血凝块，感头眩晕，心悸、乏力，出冷汗。平素白带略多，无接触性出血。昨日在私人诊所输注止血药物，无效，今日上午来我院门诊就诊，以“多发性子宫肌瘤”收入院治疗。起病以来，精神欠佳，睡眠尚可，无恶心、呕吐、晕厥，无腹痛，饮食可，体重下降2千克，大小便正常。既往史：平素身体健康，否认肝炎、结核、伤寒、痢疾等急慢性传染性疾病史，否认高血压、心脏病、糖尿病以及其他各系统急慢性疾病史，否认外伤和手术史，否认药物和食物过敏史，否认输血史；预防接种史不详。月经史： 15岁初潮，周期 35/28天，末次月经2007 -08 -01，量中等，色暗红，无血凝块，否认痛经史，白带正常，无异味。婚育史：22岁结婚，G2P1A1，25年前足月顺产一男婴，83年人流一次。丈夫和儿子均健康。平时用避孕套避孕。否认难产及产时产后大出血情况。 个人史：生长于昆明市，未到过疫区，无疫水、毒物、射线等接触史，无烟酒等不良嗜好。初中文化，自由职业。丈夫身体健康，初中文化。 家族史：母亲患“高血压病”10年，父亲身体健康。否认家族遗传性疾病史。有一姐一哥一妹，均健康。儿子健康。 体 格 检 查体温36.5，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压110/70 mmHg，体重55Kg。 一般情况尚可，发育正常，营养中等；面色苍白；自动体位；表情自然；神志清晰；对答切题；查体合作。皮肤粘膜苍白；弹性好；无水肿；无瘀斑瘀点及皮疹，无溃疡及结节。颈部淋巴结、锁骨上窝淋巴结、腋窝淋巴结、腹股沟淋巴结均未扪及肿大 。头颅形态对称、无压痛、无畸形、毛发分布正常，色泽干枯。双眼视力正常，无眼睑下垂，眼球运动正常。双眼睑结膜苍白，双瞳孔大小形态对称，对光调节反射存在。双耳听力正常；鼻无畸形、中隔无偏曲;口腔粘膜无溃疡; 双侧扁桃体无肿大，咽部无充血；颈部活动正常，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中：甲状腺无肿大。胸廓形状对称，无畸形、无胸骨压痛及其他异常 双乳腺对称、无红肿、有无橘皮样改变、乳头无凹陷、无溢乳、有无压痛、各象限未扪及肿块：双肺呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常，心率78次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部有妊娠纹，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，莫非氏征（Murphys）阴性。腹部未扪及肿大肿块，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛；肠鸣音正常，45次/分；无气过水音。脊柱四肢外观无异常，活动自如；腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射存在，巴彬斯基征、克匿格氏征、布鲁辛斯基氏征等未引出。妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布均匀，两侧大小阴唇对称，无色素脱失，未扪及肿块。阴道伸展性好，有少量血性物，无异味，宫颈轻度柱状上皮外翻，无宫颈举痛，无触血；宫体平位，增大如孕2+月大小，质硬，形态不规则，表面不光滑，活动好，无压痛，双侧附件区未扪及包块，无压痛。辅助检查：血液分析：血红蛋白 80g/L，红细胞 3.3×1012 /L，白细胞5.6×109/L，中性60.1%，血小板285×10 9 /L，红细胞压积 0.216/L。2007年7月12日附一院B超提示：子宫78mm×69mm×58mm，见多个低回声包块，最大65mm×41mm。 初步诊断：1、 多发性子宫肌瘤2、 中度贫血 记录者：XXX