成都市医疗器械经营企业许可申请表.doc

成都市医疗器械经营企业许可申请表受理号企 业 名 称建立日期隶 属 单 位 （包括许可证号）企业联系电话企业联系传真联系人联系人电话企业法人代表职 称（学历）从事医疗器械经营管理工作年限企业负责人职 称（学历）从事医疗器械经营管理工作年限质量负责人待添加的隐藏文字内容2职称（学历）从事医疗器械经营管理工作年限职工人数质量管理人数技术人员数注册地址注册地址面积仓库地址仓库面积储存条件及设施设备管理及验收人员（含验收、养护、验配人员及体验专职指导技师）姓 名文化程度职 称培 训 持 证 情 况验收人员养护人员验配人员2名（6822）测听师2名（6846）体验专职指导指导技师（6826）技术人员主要检测仪器设备：申请经营主要的产品管理类别类代号类代号名称产 品 名 称质量管理制度目录申请材料的真实性声明（申请表及申报材料）： 申请人承诺对申请表及申请材料实质性内容的真实性负责。法定代表人签字： 年 月 日 （盖章）