浙江省医疗器械经营企业许可证 申请表.doc

浙江省医疗器械经营企业许可证换证申请表企 业 名 称 ： 企业法定代表人： 企业负责人 ： 联系人及联系电话： 填 表 日 期： 受 理 日 期： 浙江省食品药品监督管理局制填 报 说 明1、所填内容应真实、准确、完整、清晰。2、申请书的各项内容，凡原表格不够填写时，可照原表样另造表填附。3、医疗器械经营范围明细表中：经营的医疗器械产品名称按照医疗器械分类目录（2002版）和国家局补充目录填写。按照医疗器械分类目录（2002版）中的管理类别填写，类类。按照医疗器械分类目录（2002版）中的产品类代号填写，要求填到二级类代号。如心电诊断仪器应填写6821-4。填写医疗器械产品注册证上的注册证号。4、申请资料报受省局委托的各市食品药品监督管理局。企业基本情况企业名称经营企业许可证号码批准时间注册地址电话号码传真号码邮政编码仓库地址  电话号码传真号码邮政编码经营面积仓库面积成立日期注册资金经济性质经营形式¨ 专营企业¨ 兼营企业 员工总数专业技术人员总数  企业员工一览表序号职务或岗位姓名性别出生年月文化程度技术职称所学专业 医疗器械经营范围明细表序号经营产品名称管理类别产品类代号产品注册号注：请按类、类顺序填写。企业质量管理制度目录序号制度名称执行情况企业质量管理机构网络图 8