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    咸阳市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病申请鉴定表.doc

    • 资源ID:2302274       资源大小:20.50KB        全文页数:2页
    • 资源格式: DOC        下载积分:8金币
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    咸阳市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病申请鉴定表.doc

    表一:咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病申请鉴定表单位(或所属社区)盖章:姓名性别年龄照片粘贴处电话手机家庭住址单位(或所属社区)申请门诊特殊病病种:医保卡号拟选定点医药机构名称拟选定点医药机构编码病情摘要:鉴定结果: 专家签名:鉴定医院盖章医疗保险经办机构盖章备注此表一式一份,前七行由本人填写,鉴定结束后由鉴定医院将此表(仅限鉴定通过人员)统一交所属市、县区医保中心。(一)原发性高血压2级以上(含2级)(二)冠状动脉粥样硬化性心脏病(三)脑血管病恢复期 (四)慢性肾小球肾炎和肾病综合症(五)慢性再生障碍性贫血 (六)糖尿病及糖尿病伴并发症 (七)肝硬化失代偿期 (八)慢性肺源性心脏病(九)精神疾病(十)红斑狼疮(十一)帕金森综合症 (十二)恶性肿瘤晚期(十三)多耐药肺结核(十四)慢性活动性肝炎

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