益心脾除寒湿法治疗静脉瘀积性溃疡科研技术报告.doc

益心脾除寒湿法治疗静脉瘀积性溃疡的临床研究技 术 报 告朱其恩陈海峰河北省唐山市中医医院摘要：目的：旨在通过临床研究证实心脾不足寒湿阻滞为静脉瘀积性溃疡的主要病机，证明中药益心脾除寒湿方能够提高静脉瘀积性溃疡的治愈率，缩短其病程，为临床广泛应用提供理论依据。国内外现状及发展趋势：静脉瘀积性溃疡由于原发性下肢静脉瓣功能不全或继发性下肢静脉瓣功能不全，致静脉血回流障碍以致发生静脉瘀积性缺氧，并发瘀积性溃疡。现代西医采用、一般治疗，外以弹力绷带包扎，抬高患肢达心脏水平，、药物治疗，口服迈之灵等，原发性下肢浅静脉瓣功能不全轻症可采用注射硬化剂。、手术治疗，包括大、小隐静脉高位结扎，分段抽剥，交通支结扎术，深静脉瓣膜修补术，静脉壁上带戒术，静脉转流术等。虽然治疗方法多，但疗效不显著且手术费用高，长期实践证明，中医药治疗静脉瘀积性溃疡有良好的临床疗效，且无毒副作用，减轻患者的经济负担，有良好的开发前景。目前国内针对静脉瘀积性溃疡的中医治疗大多采用活血化瘀法，尚无使用益心脾除寒湿法治疗静脉淤积性溃疡的其他相关报道，本系列研究属国内首例。立题背景及本项目研究概况：关于静脉瘀积性溃疡，中医无有记载，但根据其临床表现，属于中医“臁疮”的范畴。如疡医大全.臁疮门“夫臁疮者，皆由肾脏虚寒，风邪毒气外攻三里之旁，灌于阴交之侧······此疮生于臁骨为重，以其骨上肉少皮薄，故难得愈也。”此提出其病理肾脏风寒。外科正宗.臁疮论第七十四“臁疮者，风热湿毒相聚而成，有新久之别，内外之殊。新者只用三香膏，乳香法纸贴之，自愈；稍久紫黑者，以解毒紫金膏搽扎渐可。又年久顽臁，皮肉乌黑下陷，臭秽不堪者，用蜈蚣饯法，去风毒化瘀腐方可得愈。外臁多服四生丸，内臁多服肾气丸。此提出久病臁疮由寒湿所致。医宗金鉴“臁疮当分内、外臁，外臁易治内难痊，外属三阳湿热结，内属三阴虚热缠。法宜搜风除湿热，外贴三香夹纸饯”。而实际用药却以温热为主。外科证治全生集认为此因气滞血凝，经年累月，臭烂憎人，治以乌金膏外用，而乌金膏组成以乌铅与砒霜，砒霜辛、大热，乌铅辛、微寒，总体性味仍为辛热，说明其对病理认识为寒凝气滞血瘀。黄帝内经云：“身半以上者邪中之也，身半以下者湿中之也。”又曰“阴气起于五指之里，集于膝下而聚于膝上，故阴气胜则从五指至膝上寒，其寒也不从外，皆从内也（下者为内也）”。“寒胜则伤血”，又曰“太阳司天，寒淫所胜，病本在心（心主血脉），民病血变于中，发为痈疡，筋肉拘苛，血脉凝泣”。因而寒邪阻滞影响了血脉正常功能，久而发病，血脉损伤。“湿伤肉”，“湿有余则疮疡于中，流散于外，皮顽肉苛，筋脉不利”。经过大量的临床我们发现静脉瘀积性溃疡久不愈合主要为心脾不足寒湿阻滞，血脉肌肉受损所致。本课题研究既是解决这方面的不足，又依托黄帝内经理论提出中医药治疗静脉瘀积性溃疡的新观点、新方法。采用随机、对照的方法。对采集的多项临床诊疗信息（症侯、舌象、脉象、立法、方药、疗效评价等）进行统计学T检验处理。结果显示采用益心脾除寒湿方能显著提高静脉瘀积性溃疡治愈率，缩短病程。正文：立题依据及课题来源：静脉瘀积性溃疡由于原发性下肢静脉瓣功能不全或继发性下肢静脉瓣功能不全，致静脉血回流障碍以致发生静脉瘀积性缺氧，并发瘀积性溃疡，现代西医采用、一般治疗，外以弹力绷带包扎，抬高患肢达心脏水平，、药物治疗，口服迈之灵等，原发性下肢浅静脉瓣功能不全轻症可采用注射硬化剂。、手术治疗，包括大、小隐静脉高位结扎，分段抽剥，交通支结扎术，深静脉瓣膜修补术，静脉壁上带戒术，静脉转流术等。虽然治疗方法多，但疗效不显著且手术费用高，长期实践证明，中医药治疗静脉瘀积性溃疡有良好的临床疗效，且无毒副作用，减轻患者的经济负担，有良好的开发前景。关于静脉瘀积性溃疡，属于中医“臁疮”的范畴。如疡医大全.臁疮门“夫臁疮者，皆由肾脏虚寒，风邪毒气外攻三里之旁，灌于阴交之侧······此疮生于臁骨为重，以其骨上肉少皮薄，故难得愈也。”此提出其病理肾脏风寒。外科正宗.臁疮论第七十四“臁疮者，风热湿毒相聚而成，有新久之别，内外之殊。新者只用三香膏，乳香法纸贴之，自愈；稍久紫黑者，以解毒紫金膏搽扎渐可。又年久顽臁，皮肉乌黑下陷，臭秽不堪者，用蜈蚣饯法，去风毒化瘀腐方可得愈。外臁多服四生丸，内臁多服肾气丸。此提出久病臁疮由寒湿所致。医宗金鉴“臁疮当分内、外臁，外臁易治内难痊，外属三阳湿热结，内属三阴虚热缠。法宜搜风除湿热，外贴三香夹纸饯”。而实际用药却以温热为主。外科证治全生集认为此因气滞血凝，经年累月，臭烂憎人，治以乌金膏外用，而乌金膏组成以乌铅与砒霜，砒霜辛、大热，乌铅辛、微寒，总体性味仍为辛热，说明其对病理认识为寒凝气滞血瘀。黄帝内经云：“身半以上者邪中之也，身半以下者湿中之也。”又曰“阴气起于五指之里，集于膝下而聚于膝上，故阴气胜则从五指至膝上寒，其寒也不从外，皆从内也（下者为内也）”。“寒胜则伤血”，又曰“太阳司天，寒淫所胜，病本在心（心主血脉），民病血变于中，发为痈疡，筋肉拘苛，血脉凝泣”。因而寒邪阻滞影响了血脉正常功能，久而发病，血脉损伤。“湿伤肉”，“湿有余则疮疡于中，流散于外，皮顽肉苛，筋脉不利”。经过大量的临床，我们发现静脉瘀积性溃疡久不愈合主要为心脾不足寒湿阻滞，血脉肌肉受损所致。并提出益心脾除寒湿法治疗静脉瘀积性溃疡，且能提高治愈率，缩短病程。本课题是由河北省唐山市中医医院承担的河北省中医药管理局指令研究项目，课题编号2009219研究方法：采用随机、对照的方法。对采集的多项临床诊疗信息（症侯、舌象、脉象、立法、方药、疗效评价等）进行统计学T检验处理。治疗组：根据其病机为心脾不足寒湿阻滞，治法以益心阳健脾土除寒湿，采用自拟益心脾除寒湿方口服，方药如下：山药30g，白术、煅龙骨、茯苓、煅龙齿各15g，远志、半夏、桂枝各9g，人参6g，上方9味药加水1000mL浸泡2小时武火煮沸，文火煮取300mL，早、晚日2温服。对照组：口服迈之灵片（德国礼达大药厂，进口药品注册证号Z20090001）每次300mg，每日2次，餐后口服。以上2组均以1个月为1疗程，连续治疗13个疗程。治疗期间均外用生肌玉红膏（由本院制剂中心生产，批号20091125），外以弹力绷带加压外固定，并建议治疗期间多卧床休息，患肢抬高约30度。疗效标准 参照1995年1月国家中医药管理局发布的中医病症诊断疗效标准中有关臁疮的疗效判定标准：痊愈：疮面完全愈合；显效：疮面缩小70%以上；好转：疮面缩小25%以上，不足70%；无效：疮面缩小不足25%，甚至扩大者。统计学方法 采用t检验。治疗结果 2组主要症状、体征、舌象、脉象改善情况比较，见表1。与对照组比较，治疗组在改善症状、体征等方面整体评价明显优于对照组（P0.05）。表1 2组主要症状、体征、舌象、脉象改善情况比较（改善例数/治疗例数）组别溃疡周围皮肤紫黑色疼痛散在硬结下肢水肿下肢乏力沉重感舌质淡红边有齿痕脉浮而芤或沉涩紧治疗组51/5330/3232/3647/4948/5147/5047/51对照组37/5121/3121/3739/4740/5329/4730/49注：与对照组比较，P0.05。表2 2组溃疡变化情况比较（改善例数/治疗例数）组别痊愈显效好转无效治疗组48/608/603/601/60对照组29/6013/6010/608/60注：与对照组比较，P0.05。讨论 静脉瘀积性溃疡，又称之为“难治性溃疡”。正如医宗金鉴·外科卷描述“病缠绵，久难痊”。且易复发，严重影响患者的生活质量，危害着患者的健康。西医虽然对之认识日臻完善，甚至提出静脉瘀积性溃疡的形成和难以愈合与氧自由基的产生增加和清除不足有关3，且治疗手段亦多。一般治疗外以弹力绷带包扎，抬高患肢达心脏水平；药物治疗则口服迈之灵等，原发性下肢浅静脉瓣功能不全轻症可采用注射硬化剂；手术治疗包括大、小隐静脉高位结扎，分段抽剥，交通支结扎术，深静脉瓣膜修补术，静脉壁上带戒术，静脉转流术等。但其疗效不显著，手术费用高且容易出现很多开发症，而中医中药治疗不仅安全，疗效确切且费用低廉。我们经过10余年的临床工作，并以黄帝内经的理论知识作为依托，逐步对静脉瘀积性溃疡即臁疮，从病因、病理机制、治法、方药上形成了比较完善的认识。以下引号内所引用之内容均出自黄帝内经1、从病因上分析“身半以上者邪中之也，身半以下者湿中之也”，又曰“阴气起于五指之里集于膝下而聚于膝上，故阴气胜则从五指至膝上寒，其寒也不从外，皆从内也”。（下者为内也）。故其病因为寒湿侵下。2、从病理上，“寒胜则伤血”，“太阳司天，寒湿所胜，病本在心”，“心主血脉”故寒有余则伤血脉。“湿伤肉”，“湿有余则疮疡于中，流散于外，皮顽肉苛，筋脉不利”，故湿有余则伤肌肉，脾主肌肉，心主血脉，故血脉肌肉受损日久则心脾不足。脾者土也，脾土不足，肾水反侮之，肾水大盛，心火必衰，则寒湿更盛，心脾更不足，溃疡日深日大。3、从治法上：湿属太阴，太阴胜治以苦，用苦燥之，用淡渗之，寒属太阳，太阳胜治以辛甘，温热除之。又甘入脾，脾土不足以甘补之，苦入心，心火不足以苦补之，则益心脾除寒湿之法定。4、处方用药：山药，甘、平，健脾胃长肌肉，人参，甘、微苦、微温，健脾长肌肉，安心神生血脉；（因心主藏神，心主血脉，神安则血脉生）；龙骨，龙齿，甘、涩、凉或微寒，火煅之后略温，其能安心神，生血脉，敛疮疡；远志，辛、苦、微温，安心神，消痈肿；白术，苦、甘、温，因其甘故健脾，苦补心，又苦温能燥湿胜寒；茯苓，甘、淡，淡渗以去湿，兼健脾安神；半夏，辛、温，其能燥湿除寒散结；桂枝，辛、甘、温，温经通阳而去寒湿。故寒湿得除，心脾得补，则阴阳平复，其病乃愈。通过120例静脉瘀积性溃疡的临床观察，对治疗组口服中药益心脾除寒湿方及对照组口服迈之灵片的疗效进行分析比较。并通过t检验统计分析，总有效率治疗组明显高于对照组。反过来又从临床上验证了静脉瘀积性溃疡即臁疮的主要病机为心脾不足寒湿阻滞的正确性，益心脾除寒湿方疗效的确切性。本病容易复发，预防复发需要注意以下几点：1、避免下肢感受寒湿，避免局部外伤；2、避免久行久站；3、在医生指导下配穿医用弹力袜或外用弹力绷带；4、在医生指导下可适当口服益心脾除寒湿方技术关键和创新点：主要创新点：1、理论创新：首次提出心脾不足寒湿阻滞导致气血凝泣，皮顽肉苛，血脉肌肉损伤为导致静脉瘀积性溃疡，久不愈合的病理基础。2、治法创新：打破传统健脾活血，生肌长肉方法，采用有余则泄，不足则补之，心脾不足，寒湿有余，而甘入脾，甘生肉，苦入心，苦生血，燥胜湿，热胜寒，故治法以甘苦益心脾，生血脉肌肉，用燥用热除寒湿有余之邪，则阴阳平复，其病乃愈。技术关键：1、药物组方合理，作用机理明确。2、严格遵守病例纳入或剔除标准。3、实验随机分组，统计方法科学合理。4、中药质量控制。已发表论文：发表课题相关论文：1、“论心脾不足寒湿阻滞为静脉淤积性溃疡的发病机制”作者朱其恩赵西金论文发表在陕西中医2009年12月第30卷第12期第1639页。2、“从虚从实分治臁疮”作者朱其恩论文发表在河北中医2010年3月第32卷 第3期第369-370页。3、“益心脾除寒湿方治疗静脉淤积性溃疡60例” 作者朱其恩赵西金论文发表在陕西中医2010年5月第31卷 第 5期第553页4、“臁疮治验1例” 作者 朱其恩论文发表在四川中医2008年第26卷第9期，第95页其论点根据黄帝内经知识针对例寒热错杂型臁疮采用“治寒以热凉而行之”之法的论述。临床指导价值及推广应用：本临床研究为益心脾除寒湿法治疗静脉瘀积性溃疡的临床应用提供了依据。该方配伍严谨，用药少而精，易于被临床医生掌握并应用，针对静脉瘀积性溃疡，大大提高了该病的治疗效果，为临床提供新的治疗手段。另外本方价格便宜，减少了治疗费用，减轻了患者和社会的经济负担，提高了医院和社会的经济效益，具有很好的推广前景。我院自2009年1月起应用益心脾除寒湿法治疗静脉瘀积性溃疡患者，共60例。临床证明，该治疗方法安全可行，能够显著提高静脉淤积性溃疡临床治愈率，明显缩短病程。今后我们将进一步深入研究，开展多中心随机对照观察，扩大临床验证，并追踪远期疗效。进行药效学、毒理学实验研究，探明药物的作用机理。进一步改进剂型，研制浓缩高效片剂或胶囊剂，便于患者服用，有利于扩大推广应用范围。参考文献1 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准S.南京：南京大学出版社,1995:第140页.2 刘红梅，沈璐从内经看中医对糖尿病的认识陕西中医，2009年12月，第30卷，1639页3陈德杰，谭最，谢友利下肢静脉曲张与氧自由基关系的研究陕西医学，2003年11月，第32卷，971页4段志泉，张强主编实用血管外科学沈阳辽宁科学技术出版社530-535、562-563