社区压疮高危人群调查表.doc

社区压疮高危人群调查表尊敬的病友和家属:您好!我是 ，为了提升您与家人的生活质量，我们正在开展社区压疮高危人群的调查，预防患者并发压疮，现需要您及家属提供有关的信息，恳请您参与此次调查，并提出您宝贵的意见，请放心，感谢。问卷采取不记名的方式，您的回答将被完全保密，您不必顾虑，请如实填写或打勾。您的回答对我们很重要。非常感谢您的大力支持！一、患者与照顾者的基本情况（请在合适的选项打“”）1、患者及家庭基本情况您与家人的配合。性别：男 女 年龄 文化程度： 小学 初中 高中 中专 专科 本科 本科以上 子女情况医保类型与经济能力是否为医护人员：是 否 居家方式： 正常 长期（3个月）卧床 短期卧床（3个月） 卧床与轮椅交替 所患疾病 是否得过压疮： 是 否 发生部位是否应用预防压疮设施目前精神状态：清醒 反应迟钝或被动 对话不恰当 无反应或嗜睡日常生活自理能力(ADL) 附表是否有关节活动受限受限部位所患疾病的认知能力您与照顾者的配合日常饮食情况是否伴有大、小便失禁？是 否 2、照顾者性别：男 女 年龄 文化程度： 小学 初中 高中 中专 专科 本科 本科以上 照顾者与患者的关系：夫妻 父子（女） 母子（女） 亲戚是否雇佣关系： 是 否 是否照顾过压疮患者：是 否 是否懂的压疮护理相关知识 是否通过相关家政培训是否取得相关职业证书 是否为医护人员：是 否 照顾患者的工作年限 年每天照顾患者的时间：24小时 8小时（正常上班时间） 12小时（夜间）二、压疮相关知识患者及主要照顾者压疮与相关疾病的认知调查（请在合适的选项打“”）患者照顾者1、是否清楚压疮的护理，何为高危人群？知晓 不知晓 2、是否清楚压疮的高发年龄？知晓 不知晓 3、是否清楚什么是压疮？知晓 不知晓 4、是否清楚压疮的分期？知晓 不知晓 5、是否清楚压疮的预防方法？知晓 不知晓 6、是否清楚压疮的好发部位？知晓 不知晓 是否知道压疮的好发因素?附表Braden_评分表7、是否清楚压疮发生后的严重后果？知晓 不知晓 8、是否清楚压力、摩擦力、剪切力是如何产生的、怎样避免？知晓 不知晓 9、是否知道坐轮椅患者减压的方法及时间？知晓 不知晓 10、是否清楚正确卧床的方法（卧床患者）？知晓 不知晓 11、是否能坚持为患者每1-2h翻身一次？知晓 不知晓 12、是否知道正确的翻身方法？知晓 不知晓 13、是否使用减压辅具（气垫床、各种敷料、翻身垫等）？知晓 不知晓 14、是否清楚减压辅具正确的使用方法？知晓 不知晓 15、是否能坚持主动或被动的活动？知晓 不知晓 16、是否每日清洁皮肤，尤其是受压部位？知晓 不知晓 17、是否清楚皮肤干燥与压疮的关系？知晓 不知晓 18、当皮肤干燥脱屑时，是否使用润肤露？知晓 不知晓 19、是否清楚皮肤潮湿与压疮的关系？知晓 不知晓20、是否进行皮肤按摩？知晓 不知晓 21、是否清楚何种情况下不能进行皮肤按摩？知晓 不知晓 22、是否清楚皮肤按摩的正确手法？知晓 不知晓 23、是否清楚清洁皮肤的方法？知晓 不知晓 24、是否清楚如何保护骨窿突处的皮肤？知晓 不知晓 25、是否坚持每日检查患者的皮肤状况？知晓 不知晓 26、每次大、小便后能否及时清洗并擦干？知晓 不知晓 27、是否清楚便器的正确使用方法？知晓 不知晓 28、是否经常整理、更换床铺并保持其干燥、柔软、透气性？知晓 不知晓 29、贴身衣物是否根据患者的情况经常更换、并保持干燥、透气？知晓 不知晓 30、是否清楚营养与压疮的关系？知晓 不知晓 31、是否清楚哪些食物富含微量元素？知晓 不知晓 32、是否清楚体温的高、低与压疮的关系？知晓 不知晓 33、是否清楚肥胖与压疮的关系？知晓 不知晓 34、是否清楚消瘦与压疮的关系？知晓 不知晓 35、是否清楚水肿与压疮的关系？知晓 不知晓 36、是否清楚心脑血管疾病与压疮的关系？知晓 不知晓 是否清楚关节制动康复与压疮预防相关知识？37、是否清楚糖尿病与压疮的关系？知晓 不知晓 38、是否清楚低蛋白与压疮的关系？知晓 不知晓 39、否清楚贫血与压疮的关系？知晓 不知晓 40、是否清楚吸烟与压疮的关系？知晓 不知晓 41、是否清楚意识障碍与压疮的关系？知晓 不知晓 42、是否清楚抑郁与压疮的关系？知晓 不知晓 43、是否清楚社会支持可预防压疮的发生？知晓 不知晓 结束语因题目较多，请您再检查一下是否有遗漏的题。最后，再一次对您的大力支持表示衷心的感谢！