伤口和伤口敷料基础知识（可编辑） .doc

伤口和伤口敷料基础知识 伤口和伤口敷料基础知识 石家庄市瑞诺生物医学材料有限公司 研发部 赵佩暄 选编整理 472738792 Emailceoboss163com 目录 皮肤的结构的功能 伤口的损伤和分期 伤口的类型 伤口处理的方法 敷料的种类和选择 皮肤的结构和生理 概述 皮肤是全身最大的器官占体重的16约有3-4公斤 成人皮肤总面积约186平方米PH值约45-55为酸性这种酸性为皮肤的独特性使皮肤能维持正常的功能 表皮厚度由005厘米-08厘米不等如腹部和眼皮的表皮很薄而脚底及手掌表皮较厚 皮肤的结构 皮肤的结构 皮肤的功能 维持身体形象 感觉 保护 体温调节 免疫 帮助维生素D形成 伤口愈合的过程 概述 可按时间先后发生分为三个阶段但事实上每一个阶段的发生都是彼此重叠的难以清楚地区分这一 过程为三个独立的阶段 一个刚受伤的表面伤口在正常生理机制下5-10分钟内立刻有血管收缩或凝血的发生继而有炎性期即炎性反应期清创期肉芽期增生期及上皮形成期和成熟期产生 到伤口疤痕的平滑及回复组织最大韧度伤口愈合的过程可为1-3年 一般将这一连串的伤口愈合过程分为三个阶段来描述 伤口愈合的过程 三期重叠 炎性反应期伤口反应直到3-4天 肉芽期第1-14天 上皮期第3-4天到第21天 炎性期清创期 临床现象 组织受伤后立刻局部有红肿热痛现象可维持至第3天 细胞层活动现象 1 血管收缩期 2 血管放松期 3 白细胞游移期 4 单核白细胞转为巨噬细胞期 5 渗出的血清液中出现溶酶体酶能消化分解坏死组织结痂物及细菌 该期也可称为保卫期主要是经由止血白细胞的出现清除伤口脏物及避免细菌的侵入而建立一干净的伤口床以利于第二阶段的发生 如伤口床干净大约维持3-4天如伤口有感染或有坏死物则炎症期会延长使伤口愈合延迟 炎性期清创期 该期伤口愈合延迟原因 1中性粒细胞及巨噬细胞能力有限无法完全清除伤口过多细菌 2中性粒细胞寿命很短死亡后就成为伤口的渗液或脓液 肉芽期 肉芽期出现于伤后第1- 4天可长至3周 当伤口清洁后渐渐先有肉芽组织血管及胶原蛋白的出现 肉芽组织的出现肉芽组织是指新血管和胶原蛋白的合成产生新的结缔组织渐渐地填满开放的伤口 临床现象肉眼观肉芽组织呈现出鲜红如牛肉颜色的组织表示新血管的形成血流足够并有新的胶原蛋白合成 开放性伤口的闭合及被瘢痕组织所填满有赖于胶原蛋白的合成其中纤维母细胞起着重要的作用它负责胶原蛋白及其它结缔组织的合成 上皮形成期 伤口表面被上皮增生覆盖最后伤口缩合也可同时发生 伤口的收缩闭合 临床现象肉芽组织的出现和伤口收缩闭合是相互协同几乎同时发生的 表皮增生 临床现象一般在受伤12小时内就已慢慢出现表皮增生的现象渐渐肉芽组织的外围出现了一层很薄闪亮如银的表皮层即使在伤口愈合后这层新表皮层也需数年时间才能渐渐变成与周围正常皮肤相似的颜色 细胞层活动现象接触抑制作用 成熟期 为伤口愈合的最后一阶段大约受伤后3周到好几年的时间 -临床现象肉眼观瘢痕逐渐收缩变薄及变淡感觉上瘢痕也渐变为柔软光滑 -细胞层活动现象包括血管的萎缩及胶原蛋白的重组 A 血管的萎缩肉芽组织由鲜紫红色变为鲜红浅紫红及至淡粉红色最后与周围皮肤类似的着色表皮细胞的颜色变化也如此可持续6月到数年 B 胶原蛋白的重组不规则或排列不整齐的胶原蛋白纤维渐由新合成的较规则有弹性的胶原蛋白纤维所取代该过程不断进行直到瘢痕组织渐变柔软浅色平滑及有序约需12-15月时间这种重新组合的过程不停地进行数年但伤口组织的强韧度只能回复到原来的80 伤口的种类 按愈合时间和长短来分 -急性伤口指短期内可愈合的伤口 急性受伤干净表皮受损的伤口 外科手术干净整齐缝合的期伤口 -慢性伤口伤口持续时间大于8周需长时间治疗 褥疮 下肢溃疡糖尿病足 开放性伤口或有并发症的伤口如感染性伤口或术后裂开的伤口 静脉性溃疡 病因 1 深静脉血栓再通后狭窄 瘢痕缩窄 2 静脉瓣膜闭锁不全 慢性静脉功能不全CVI导致的皮肤溃疡 临床表现 早期 浅静脉曲张 局部水肿 中期 皮肤硬化 色素减退或沉着 晚期 皮肤慢性溃疡形成 动脉性溃疡 病因 由于动脉血栓栓塞属支血供中断或不足受其所供 血的组织缺血坏死坏死范围清楚往往为全层组织 坏死 急性栓塞表现为湿性坏死 慢性栓塞表现为干性坏死 褥疮 伤口的种类 按受伤的原因来分 A机械性损伤 -创伤性损伤如撕裂伤刀伤挫伤等 -褥疮因长期受压所致 B电烧伤 C辐射伤如晒伤类似烧伤或放射线引起的损伤 D化学物品引起如酸碱等 E烧伤或冻伤 F血管性疾病 -静脉性溃疡 -动脉缺血性溃疡 -神经性溃疡 伤口的种类 按伤口内组织的颜色来分 -红色伤口伤口有健康的肉芽组织干净或正在愈合中的伤口 -黄色伤口伤口内有腐肉渗出液或感染 -黑色伤口伤口内有缺乏血供的坏死组织软或硬痂 -混合性伤口伤口内混有部分健康的及不健康的腐肉或结痂 影响伤口愈合的因素 局部因素 感染 异物结痂和坏死组织 伤口过分干燥 伤口局部水肿 伤口受摩擦牵拉或压迫 伤口局部缺氧 等等 影响伤口愈合的因素 全身性因素 A血管机能不全 如动脉功能不全静脉功能不全等 B营养状况不佳 -主要营养素的缺乏如缺乏蛋白质热量维生素锌铁等 -疾病如癌症精神病广泛烧伤肥胖褥疮糖尿病高龄 严重外伤等可致 C新成代谢疾病 糖尿病肾衰高龄免疫力降低激素 D神经系统功能障碍 E精神状态不佳 F凝血系统失调 如血友病营养不良血小板减少接受抗凝剂治疗 等等 影响伤口愈合的一般因素 影响敷料选择的因素 尺寸 引流液 渗液 颜色类型组成 伤口组织的状况阶段 伤口边缘的状况 破坏 伤口周边区域 红 肿 味道 气味 温度 伤口处理的基本原则 减少或去除导致伤口不能愈合的局部因素 改善或去除伤口不能愈合的全身因素提供全身支持治疗 适当的局部治疗 外科清创 敷料 药物 伤口床的准备 伤口床的准备就是为了加速自体愈合或者增强其他治疗手段疗效而进行的伤口管理 作为一个完整的伤口床的准备过程应包括清创抗感染及渗液管理 伤口的基本治疗原则 止血伤口愈合的第一步 目的 避免大量血流失 刺激伤口愈合过程的开始 避免血肿发生造成感染而延迟伤口愈合 伤口的基本治疗原则 清洁伤口为第二步 目的 - 除去细菌异物或坏死组织 - 避免细菌感染促进新细胞的增生 - 清洁伤口时不应使健康细胞受损 注意 - 尽量避免下列清洁消毒剂于清洁伤口的冲洗中 - 若有必要用于感染或污染的伤口中一定需稀释后作冲洗用且冲洗后一定要用生理盐水或林格氏液完全冲洗干净以避免伤口的健康细胞受破坏而影响伤口愈合 这些消毒液常见有 肥皂水双氧水H2O2碘酒醋酸台金氏液Dakins solution等 伤口的基本治疗原则 清创术为第三步 目的除去异物结痂及坏死组织 方法 1外科手术很有效但疼痛且连健康组织一起除去花费高 2冲洗法有效但需轻柔的冲洗避免伤害到健康细胞如烧伤病人的软化或去除坏死组织 3连续性伤口冲洗针对某些感染的伤口深部伤口 4局部抗生素的应用如伤口细菌培养数 105一般使用口服或全身性抗生素如伤口只有菌集或污染伤口细菌培养数105可局部使用抗生素常用的有 新霉素针对G菌及G菌可帮助表皮愈合 AGSD磺胺嘧啶银同上常用于烧伤病人 Mupirocin莫匹罗星针对金葡菌及链球菌对伤口愈合无明显作用 庆大霉素针对G菌但易产生抗药性对伤口愈合作用不明 5 超声清创 伤口的基本治疗原则 关闭伤口为第四步 - 一期愈合用于很少组织损失且干净的外科手术伤口用缝线胶布外科钉等使伤口闭合 - 延迟一期愈合常用于已感染或有可能被感染的伤口通常需先作创面调理如冲洗清创引流直至伤口渗出很少且干净有肉芽出现再缝合如粪便感染的腹部伤口 - 二期愈合若伤口已有细菌感染或仍有渗液需慢慢引流或清创时则让伤口开放用敷料填塞引流或清创直至健康的肉芽增生伤口缩合及表皮增生直至完全愈合这种愈合过程较慢不经外科手术常用于慢性伤口褥疮免疫力低或无法忍受外科手术的病人 - 皮肤移植和皮瓣手术通过外科手术来关闭广泛部分皮层或全皮层损失伤口的皮肤重建常用于烧伤骶骨褥疮及下肢静脉溃疡的病人 伤口清洗方法 外科清创剪刀手术刀锋利勺刮器 机械清创伤口清洗和伤口浴水下低频超声波处理聚氨酸酯类软性泡沫复合物产品等 酶清创蛋白质肽类 自溶性清创内活性伤口敷料比如水胶体水凝胶 生物清创 有效的渗液管理 伤口护理的发展 1不参与暴露法 2被动参与纱布油纱 3主动参与各种新型敷料 伤口管理 Winter 1962 指出湿性环境在伤口表面的作用 促进上皮细胞的爬行 减少疤痕 伤口愈合观念的改变 湿润伤口1963年始 由Winter提出首发于著名的Nature自然杂志理论上取代了干燥伤口18世纪末叶始 研究发现上皮细胞无法游移过干燥结痂的细胞层而需花时间向痂皮下的湿润床游移使得上皮细胞愈合的时间拉长详见培训资料 研究发现 保持完整的水疱比将水疱挑破愈合要快 古代被咬伤或受伤后用舌头舔伤口湿润的唾液能止痛疗伤 余参阅专论第97页及培训资料 证实了上皮细胞必须在湿润的环境下才能快速的增生促进伤口的愈合 湿润环境之益处 伤口敷料的进展 18世纪前多半使用自然物品如茶叶羽毛树叶及泥土等作为伤口敷料完全凭经验而无科学上的研究证实为经验医护 18世纪末叶开始由于巴斯德Pasteur的细菌学研究开始使用干敷料盖住伤口以保持伤口干燥避免细菌感染成为主要的伤口医护原则为干燥伤口愈合观念的开始 1958年Odland发现被保持完整的水疱其皮肤愈合的速度比破的水疱皮肤愈合的速度快些 1962年Winter以猪做实验发现被聚乙烯制成片聚氨酯薄膜 Polyethylene film紧盖保护的伤口愈合较快些 1963年Hinman和Maibach的人体实验证实了人体的湿润伤口比干燥的伤口愈合得更快些 1970年原始初期的半透性透明片伤口敷料开始出现如SN的OP-site 1972年Rovee的实验证实了干净没结痂的润湿伤口其上皮细胞移行增生的速度快些能加速伤口的愈合于是湿润伤口愈合观念开始被广泛地应用 伤口敷料的进展 1980到1985年间多种实验已证明了市场上的多种封闭性及半封闭性敷料能有助于伤口的早日愈合 1982年出现了水胶体片状敷料用于治疗表面伤口 1984年多种针对多量渗出伤口用的敷料上市包括藻酸盐敷料吸水性胶状敷料糊膏型敷料珠粒状敷料粉状敷料等均各有优缺点 90年代赫曼先进的交互式伤口清洁湿润疗法Interactive Wound Therapy问世其代表产品为德湿威TenderWet2002年在中国上市并将该理论及其产品的优越功效应用于临床中