十二指肠溃疡出血临床路径表单.doc

十二指肠溃疡出血临床路径表单适用对象：第一诊断为十二指肠溃疡出血的患者（ICD-10：K26.001/K26.401）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：78日日期住院第1天住院第2天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 安排入院常规检查 上级医师查房及病情评估 根据病情决定是否输血 签署输血同意书、抢救同意书 上级医师查房 完成入院常规检查 根据病情决定是否输血 完成上级医师查房记录等病历书写重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 一级/特级护理 病重/病危 禁食水，记出入量 静脉输液（方案视患者情况而定） 静脉抑酸药临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、凝血功能 胸片、心电图、腹部超声 胃镜检查，必要时内镜下止血 静脉生长抑素及其类似物（必要时） 静脉或口服给予止血药（必要时） 输血医嘱（必要时） 血型、输血前检查（必要时） 监测中心静脉压（必要时） 保留胃管记量（必要时） 心电监护（必要时）长期医嘱： 消化内科护理常规 一级/特级护理 病重 禁食水，记出入量 静脉输液（方案视患者情况而定） 静脉抑酸药临时医嘱： 静脉生长抑素及其类似物（必要时） 静脉或口服给予止血药（必要时） 输血医嘱（必要时） 心电监护（必要时） 监测中心静脉压（必要时） 保留胃管记量（必要时） 腹部CT（必要时） 监测血色素变化主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教（溃疡病的知识）病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3天主要诊疗工作 活动性出血已停止。仍有活动性出血，无法控制者，可考虑复查胃镜，请相关科室会诊，必要时转入其他路径 上级医师查房，评估病情，制定后续治疗方案 了解幽门螺杆菌检查结果，活动性出血已止且需要抗菌治疗者可开始用药，选择阿莫西林者须做青霉素皮试 恢复患者既往基础用药 决定能否拔除胃管，允许患者进流食 住院医师完成病程记录，继续监测重要脏器功能重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 一级/特级护理 静脉抑酸药 既往用药 开始进流食（出血已止者） 静脉输液（出血已止者可适当减少输液量）临时医嘱： 抗幽门螺杆菌治疗（必要时） 静脉生长抑素及其类似物（必要时） 心电监护（必要时） 监测中心静脉压（必要时） 血常规、肝肾功能、电解质 记24小时出入量 其他医嘱主要护理工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 指导患者饮食病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第47天住院第8天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，评估病情变化 住院医师完成病程记录 观察生命体征、腹部症状/体征及大便颜色等，确认出血已止，病情稳定 病情不稳定者必要时复查胃镜（家属谈话，签署同意书），证实仍有活动性出血者须转入其他路径 根据一般状况和进食情况决定能否出院 上级医师查房，确定有无并发症以及可否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 流食、半流食 静脉抑酸药临时医嘱： 抗幽门螺杆菌治疗（必要时） 根据患者病情复查：血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质 胃镜检查（必要时）出院医嘱： 口服PPI/H2RA （总疗程68周） 治疗幽门螺杆菌药物（必要时，疗程1014天） 粘膜保护剂 定期门诊随访 调整生活方式主要护理工作 观察患者情况 心理与生活护理 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名