医疗纹绣知情同意书.doc

医疗纹绣知情同意书顾客姓名 性别 年龄 工作性质 纹绣项目 费用 修复方案 联系方式 备注 一纹绣属于微创术，出于安全和最终效果，建议以下情况可以考虑不做或慎做！1. 糖尿病.肝肾功能不全，心脏病，高低血压或其他传染病患者；2. 局部有炎症，伤口恢复期，疤痕体质严重者；3. 皮肤严重过敏或溃烂，不易愈合者；4. 白血球，血小板偏低者，孕期和经期不可做；5. 精神恍惚，情绪不稳定或过于紧张并通过多次安抚不行者；二纹绣注意事项；（以下现象多为唇，乳晕和阴唇；眉毛和眼此类情况酌情减少）1. 三天内可能产生轻度红肿，并且术后局部显得颜色较深谙，并伴有轻微的疼痛和痒，避免吃辛辣刺激等湿热和发物食品，切勿吸烟和饮酒，保持良好睡眠和心情，并配合专家建议服用的相关药物，否则会延长修护时间并产生不良后果；2. 一周到十天内，将会产生痂皮脱落现象，初期脱痂颜色可能会有不均匀和颜色偏淡，纯属正常，切勿用手刻意撕掉痂皮，保持干燥自然脱落，一般颜色在1530天将会稳定。3. 一个月后颜色形状完全稳定后，如有个别颜色呈现不均匀，特殊情况需修补。眉40天左右进行修补；唇和乳晕，阴唇则需二至三月时间后进行修补，请先致电预约具体修复时间。三顾客纹绣前身体及外观状况（附术前术后相片） 设计方案； 配色方案； 我已详细阅读并了解以上内容和注意事项，同意纹绣医生对我进行的设计及操作，并遵守纹绣医生对我的参考和建议，配合术后修复过程 。顾客签名； 纹绣医生签名； 操作日期； 补色记录；1） 年 月 日顾客签名 2） 年 月 日顾客签名