第三季度医疗安全(不良)事件总结分析.doc

2013年三季度医疗安全（不良）事件总结 2013年三季度医疗安全（不良）事件合计上报58例，事件由19个科室报告。报告及时、报告效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。一、 事件统计分析本季度合计上报58例，全部由临床科室上报，具体科室上报分布情况见图1.报告数量最多的科室为疼痛康复科科，报告10例，其次为神经外科、肿瘤科，报告7例。这与科室主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。 图1 本季度7月上报29例，8月上报12例，9月上报17例，具体月度上报情况见图2，7月份上报数量较多，可能与医务部多次针对不良事件上报制度开展培训学习有关，8、9月份上报数量较7月份明显降低，可能与医院7月份狠抓医疗质量后得到改善有关。加强培训学习，增强大家主动报告意识，鼓励大家积极上报，最终才能达到防范不良后果，持续整改，提高医疗质量的目的。 图2本季度医疗安全（不良）事件根据报告的类型分为10类，详见图3。报告前三位的是药物事件、医患沟通事件、跌倒事件和医疗处置事件，分别报告19、8、4例。报告类型区别难度较大，汇总的不良事件有些属于其他职能部门主管，出现这种情况的原因在于：一、医疗安全（不良）事件包括范围广，与护理不良事件、药物不良事件、医疗器械不良事件、院感不良事件等有交叉；二、各职能部门未统一报告流程；三、报告人未分类报告给相关职能部门。图3二、 事件原因分析2013年三季度医疗安全（不良）事件汇总表（见附件）已完成报告的个例原因分析、处理、评价持续改进情况，在此，只针对发生较多、特殊的医疗（安全）不良事件进行分析。（一） 医疗差错事件原因分析本季度报告的药物事件19例，全部发生在临床科室。事件产生的主要原因：1、患者突发对药物或血液制品过敏；2、医务人员对药物过敏不够重视。（二） 医患沟通事件分析本季度报告的医患沟通事件8例，主要原因：1、医务人员缺乏医患沟通技巧；2、医务人员解释不清；3、医患沟通告知内容不完整。（三） 医疗处置和跌倒事件分析本季度报告的医疗处置和跌倒事件4例，事件产生的主要原因：1.医务人员责任心不够；2.医疗过程不严谨；3.患者自我保护意识不强；4、科室对患者及家属加强防跌倒教育不足；5、患者防跌倒意识不强。 三、整改意见个例持续改进措施见2013年三季度医疗安全（不良）事件汇总表（见附件）。综合分析，提出几点重要的整改意见：（一） 不良事件报告管理方面1. 科主任加强科内人员培训，负责完成科室每月不良事件质控，在报告数量、质量上强化指标；2. 职能部门采取多种方式鼓励大家上报，医务部对各科资料管理员做了相关培训，资料管理员负责协助科主任、护士长完成科内培训；3. 职能部门应当统一报告流程，内网专栏报告类别应当齐全，强调报告人员分类报告。（二） 不良事件报告内容方面1. 加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事件追踪落实，消除隐患；2. 落实辅助检查查对制度、报告审核发放制度、辅助检查操作规范，加强检查过程管理；3. 加强医嘱管理制度及流程的培训及督查，落实医嘱核查正确执行；4. 加强授权委托、入院须知、入院宣教、知情同意的执行监管，防范不良事件的发生；5. 加强医患沟通技巧培训，减少因沟通产生医疗纠纷；6. 加强护理操作常规培训，增强护理操作既能。 医务部 2013年10月10日