医疗机构校验申请书 山西卫生信息网.doc

附表14医疗机构校验申请书申 请 单 位 （章） 法定代表人（主要负责人） （章）登 记 号（医疗机构代码） 申 请 日 期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制附表14-1填表说明1. 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2. 附表14-2 医疗机构代码 按照为统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3. 附表14-2 隶属关系 在后面的 括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4. 附表14-2 所有制形式 在后面的 括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5. 附表14-2 服务对象 填写要求同4。6. 附表14-2 法定代表人 医疗机构为法人单位的， 填写其法定代表人的姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7. 附表14-3 在每项空格中填写相应的人数。8. 附表14-3 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的 各级管理人员，财会人员出外。9. 附表14-3 康复治疗人员 指从事运动治、疗作业治疗、言语治疗、物理方法治疗和传统康复治疗的人员。10. 附表14-4 普通设备 按医疗机构基本标准逐业页填写。11. 附表14-5 出院者平均住院日计算公式； 出院者占用总床日数 出院人数 12. 附表14-5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊诊疗费总数（元）上一年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13. 附表14-5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院人次总数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14. 附表14-5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日附表14-2 医疗机构简况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码)所有制形式 （1）国营（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作（5）其他（ ）隶 属关 系（1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、市辖市属 （5）县（旗）属（6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属（9）其他（ ）主管单位名称服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会境外人员 （ ）医疗机构地址邮政编码电话传真法 定 代 表 人姓名 性别 男 女主 要 负 责 人姓名 性别 男 女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地 面积 m2建筑面积 m2建筑面积中业务用房面积 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注附表14-3 人员情况 职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医 生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员发射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员营养师营养士助产士康复治疗人员工人其他人员乡村医生村卫生员附表14-4 仪器设备情况名 称数量 名 称数量大 型 仪 器 设 备（1）伽玛刀（10）-照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT（13）碎石机（5）钴-60治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）（7）500 mA X 光机（16）血液透视析机（8）800 mA X光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000 mA以上X光机普 通 设 备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。附表14-5 上一年度业务工作概况服 务 量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入 集资捐款贷款其它经常性拨款专款业务收入分类（万元）药 品 费检 查 费手 术 费住院床位费挂 号 费诊 查 费其他支出万元人员开支药品购置设备购置消耗平购置维 修其他基本工资奖金补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一住院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应 用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房遗嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他附表14-6 提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件、证 件上级主管部门签署意 见年 月 日 （章）附表147 审查、主管领导意见、局长核批审 查人 员意 见签字： 年 月 日主 管领 导意 见签字： 年 月 日局 长审 批签字： 年 月 日附表14-8 核准校验事项执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别名称地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： m2建筑面积： m2诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类：附表14-9 校验医疗机构执业许可证及归档、公告情况校验日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：校验文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日备注