肝硬化并发脑出血25例临床分析.doc

肝硬化并发脑出血25例临床分析?7O?中国实用神经疾病杂志2011年2月第14卷第3期ChineseJournalofPracticalNervousDiseasesFeb2011,Vo1.14No.3罕见.抗精神病药或抗抑郁或焦虑药引起的药源性帕金森综合征除有帕金森综合征的症状和体征外,还伴有其引起的迟发性运动障碍和静坐不能.(2)钙通道阻滞剂:1986年,南美各国首先发表了这类药物可以引起帕金森综合征及抑郁状态且发生率很高的报告,称其通过阻滞钙的生物效应,影响DA受体的传递而引起PDS.如氟桂嗪,其主要是通过选择性的阻断Ca过量内流,同时对内源性多巴胺有阻滞作用.有报道氟桂嚎引起的帕金森综合征占服用该药物患者的2O.(3)多巴胺枯竭药物:利血平是印度萝芙木根中的一种生物碱.具有温和的降压作用;降压灵是中国萝芙木所含的总生物碱的制剂,降压作用较利血平弱;降压灵与利血平的结构和作用基本相似,通过阻止囊泡对多巴胺的摄取而耗竭囊泡中的多巴胺,引起帕金森综合征5.(4)胃肠药物:胃复安为多巴胺受体一2拮抗剂,同时有5一羟色胺受体激动效应,其对多巴胺受体的阻滞,使得胆碱能受体的功能相对增强,因而产生震颤,肌肉僵硬口唇抽动等症状.甲氰眯胍引起PDS可能是抑制了黑质和黑质一纹状体通路中某些微粒体酶,从而使纹状体中的多巴胺含量减少.(5)抗病毒药:拉米呋啶是一种新型的核苷类口服抗病毒药,其服用较长时间(O.52a)后才出现帕金森综合征的表现.其原理可能为拉米呋啶代谢药物通过血脑屏障后可能阻滞突触后多巴胺能受体功能,后者不能再与外源性多巴胺相结合,从而引起帕金森综合征.临床上还发现其他一些药物科引起PDS,其发生原理与以上介绍基本相同.但一些中药引起的PDS原因还不明确,还有待进一步研究.由于大多数药源性帕金森综合征与原因药物剂量有关,少数人对此类药物可能有易感性,一旦确诊,应及早停用因药物.尤其老年人由于肝肾功能减退,药物代谢酶活性降低,药物排泄代谢解毒能力不全,且老年人脑神经及其受体数目减少,神经介质的贮存释放减少,且灭活减慢,因此十分容易发生神经系统的不良反应,在使用以上药物应引起临床医生的注意.参考文献1AmericanPsychiatricAssociation,DiagnosticandstatiatricalmanualdisordersM-.4thED.WashingtonDC:AmericanPsychiatrieAssociation,1994:303312;693703.2葛原茂树.药物性帕金森综合征刀.IEI本医学介绍.1999,20(7):307310.3赵经文.药源性帕金森综合征J.现代康复,2000,4(2):176177.4董寿堂,杜一民.药物所致帕金森综合征CJ.实用医学杂志,2008,24(17):30833084.5刘汝宏,韩仲岩.药物性帕金森综合征J.国外医学?老年医学分册,2003,20(1):2224.(收稿2010一I1-14)肝硬化并发脑出血25例临床分析李琨琨赵雅彬郑州市中心医院郑州450007【摘要】目的探讨肝硬化并发脑出血的发病机制及临床特点.方法分析25例肝硬化并发脑出血患者的发病特点及其与肝功能分级,血小板计数,凝血时间的关系.结果肝硬化并发脑出血的发生与肝功能减退,血小板降低,凝血时间异常有明显相关性.肝功能ChildC级,血小板<2×10./L,凝血时间异常的肝硬化患者,脑出血发生率明显高于肝功能ChildA-B级,血小板2×1o./L,凝血时间正常患者(P<o.05).结论肝硬化并发脑出血与肝功能障碍及继发凝血机制异常等因素相关.【关键词】肝硬化;脑出血【中图分类号】R743.34【文献标识码】B【文章编号】16735110(2011)03007002肝硬化并发脑出血是肝硬化的严重并发症之一,起病急,病情进展迅速,病死率高.与高血压病性脑出血相比,肝硬化并发脑出血临床表现不典型,有时与肝性脑病,大面积脑梗死及严重电解质紊乱有相似表现_】.本文对本院20041O201008收治的25例肝硬化并发脑出血患者进行了回顾性分析,探讨其发病机制及临床特点,现报道如下.1资料与方法1.I一般资料选择本院20041O201008的肝硬化住院患者142例,男102例,女4O例;年龄3475岁.所有患者均确诊为肝硬化肝功能失代偿期.其中乙肝后肝硬化78例,丙肝后肝硬化27例,酒精性肝硬化26例,其他原因所致的肝硬化1i例.按肝功能Child-pugh分级标准,分为ChildAB级100例,ChildC级42例.所有患者均排除高血压病史.1.2方法所有患者均检测血小板计数(PLT),凝血酶原时间(PT),PT与正常对照比较>3s为凝血时间延长;所有患者均于发病后6h内行头颅CT检查分析比较肝硬化并发脑出血与肝功能Childpugh分级,PLT及PT的关系.1.3统计学方法应用SPSS12.0软件进行处理.采用.检验对计数资料进行统计学分析,以P<O.05为差异有统计学意义.中国实用神经疾病杂志2011年2月第l4卷第3期ChineseJournalofPracticalNervousDiseasesFeb2011,Vo1.14No.3?71?2结果2.1肝硬化并发脑出血与肝功能Chil&pugh分级,血小板计数及凝血时间的关系见表1.表1肝硬化并发脑出血与肝功能Childpugh分级,血小板计数及凝血时间的关系(例)肝功能血小板计数凝血时间(s)CNld病例分组-pugh分级.A_BC>2×10/L<2×10/L正常延长肝功能ChildC级,ALT<2×10./L,凝血时间延长的肝硬化患者脑出血的发生率明显高于肝功能ChildAB级,ALT>2×1O./I,凝血时间正常的肝硬化患者(P<O.05).2.2治疗结果142例肝硬化患者中有25例并发脑出血,脑出血发生率为17.6;其中基底节区出血17例,丘脑出血3例,皮层出血1例,脑干出血2例,小脑出血1例,枕叶出血1例,出血量43OmL;2例并发消化道大出血死亡,2例并发脑疝死亡.3讨论肝硬化失代偿期可出现肝脏储备功能严重下降,从而导致凝血功能异常,并发脾功能亢进时还可出现血小板明显减少,这些均成为脑出血发生的病理生理基础l2.与高血压性脑出血相比,肝硬化并发脑出血临床表现不典型,常无明显诱因,在安静状态下起病,病情进展迅速,可表现为意识,运动及语言障碍等,有些患者还可并发继发性血压升高,临床上在未行CT检查前有时与大面积脑梗死,肝性脑病等不易鉴别.因此,临床上对突然出现意识障碍,肢体偏瘫,失语等表现的肝硬化患者,应警惕有无并发脑出血,及时行头颅CT检查明确诊断.本研究表明,肝功能ChildC级,ALT%2×10./L,凝血时间延长的肝硬化患者脑出血的发生率明显高于肝功能ChildAB级,ALT>2×1O./L,凝血时间正常的肝硬化患者(P<O.05).肝硬化并发脑出血发病机制复杂,有众多因素参与了其发病过程:(1)肝功能严重障碍,凝血因子合成减少及消耗增多,原发性纤维蛋白降解,产生复杂的凝血功能紊乱.(2)肝硬化门静脉高压症时,脾功能亢进,血小板过多破坏,且其质与量均发生明显异常,导致其参与止血的功能显着降低.血清血小板生成素(TP0)由肝脏分泌,其作用主要为促进骨髓巨核细胞的发育成熟以及血小板的生成.Kuler等研究发现,血清TPO水平可随着肝脏损伤程度的加重而逐渐下降,可能是导致肝硬化患者血小板减少的重要原因之一_3.(3)肝硬化失代偿期继发醛固酮系统激活,导致抗利尿激素(ADH)分泌增多,钠水潴留,有效循环血量增加,血管压力升高而容易导致血管破裂出血.(4)肝硬化时肠道屏障功能下降,肠道内微生态环境和菌群失调,引起肠道内细菌和内毒素向肠外组织移位,引起内毒素血症,内毒素激活激肽系统,产生缓激肤,同时消耗大量凝血因子,内毒素血症还可介导炎性细胞因子进入血循环,进一步加重肝脏损害,形成恶性循环4.(5)肝功能严重障碍时一氧化氮(NO)合成增加,从而导致脑血管扩张;同时脑内神经元和星型细胞可出现代谢异常而造成脑血流自发性调节紊乱,也是脑出血的诱发因素之一_6j.肝硬化并发脑出血病情严重,易并发脑出血后继发性血肿扩大而导致脑水肿加重及脑疝形成,病情迅速恶化,故一旦确诊即应采取积极的治疗措施:(1)首先降低颅内压,减轻脑水肿,保护脑细胞,清除自由基,预防并发症:临床多应用甘露醇,甘油果糖,依达拉奉等药物;(2)严重者需行气管插管或气管切开辅助呼吸;(3)改善肝功能,积极纠正凝血功能,可输注维生素K,维生素C,新鲜血浆,冷沉淀,凝血酶原复合物及血小板等;(4)预防再出血:脾功能亢进严重者可考虑行脾切除手术.通过以上治疗,可以有效降低致残率及病死率,提高患者的生存质量.有文献报道,肝硬化患者并发脑梗死也并不少见7,多与并发消化道大量出血,过度脱水利尿等引起有效循环血容量不足及内分泌紊乱等多种因素有关.因此可见,肝硬化与脑血管病的关系相当复杂,还需要大样本量的进一步研究.参考文献13GronbaekH,JohnsenSP,JepsenP,eta1.Livercirrhosis,otherliverdiseases,andriskofhospitansati0nforintraeerebralhaemorrhage:aDanishpopulationbasedcase-controlstudyJ.BMCGastroenterol,2008,24(8):16.E2顾长海,王宇明.肝功能衰竭M.北京:人民卫生出版社,2002:333334.3KuterDJ,BegleyCG.Recombinanthumanthrombopoietin:basicbiologyandevaluationofclinicalstudiesJ.Blood,2002,1O0:34573469.4梁扩寰,李绍白.肝脏病学M.北京:人民卫生出版社,2003:832834.E5聂青和.肝硬化与内毒素血症M/周永兴主编.现代肝硬化治疗学.北京:人民军医出版社,2000:154166.6赵海文,赵海潇,金瑞.肝硬化患者小肠细菌过度生长与肠道通透性和高动力循环状态的相关性研究EJ.中华消化杂志,2006,26(7):479480.73李水彬,成刚卫,黄秉钦,等.肝硬化并发脑梗死26例临床分析J.中国临床医学,2004,11(3):332334.(收稿201卜O112)