糖尿病患者围手术期血糖管理.doc

糖尿病患者围手术期血糖管理肖新华 北京协和医院内分泌科 2009-12-29 点击：570   研究表明，在接受手术治疗的患者中，合并糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的56倍。糖尿病患者围手术期的血糖管理是决定其能否安全度过手术危险期、影响手术成败及患者预后的关键因素。     糖尿病患者围手术期的血糖管理相对复杂，在严格控制血糖的同时，须进行完整的术前评估，给予充足的营养支持及严密的术中和术后监测，防止发生急性代谢紊乱。    糖尿病与外科手术的相互影响    手术相关因素加重糖代谢紊乱    患者术前的焦虑情绪、手术创伤、麻醉及术后疼痛等应激情况可造成胰岛素拮抗激素（如儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素等）分泌增加，加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗。同时，炎症因子（如白细胞介素1、肿瘤坏死因子等）过度释放，血管加压素、泌乳素等水平升高，导致糖原分解增多、肝糖输出增加及糖异生作用增强，进一步加重糖代谢紊乱。    正常人体需100125 g/d外源性葡萄糖作为能量支持，而围手术期禁食、手术创伤及术后分解代谢增加，导致蛋白质、脂肪迅速动员并分解利用，使患者酮症酸中毒危险增加。另外，麻醉使患者对低血糖的反应性降低，禁食、术前严格控制血糖、胰岛素剂量调整不当等均可导致糖尿病患者低血糖发生率升高。    合并糖尿病增加患者手术危险及术后并发症风险     一方面，合并糖尿病显著增加患者手术危险性。病程较长的糖尿病患者往往合并冠心病、高血压、脑血管疾病及糖尿病肾病等并发症，手术耐受性较差，手术意外和麻醉风险均显著高于非糖尿病者。应激、失血、麻醉、酮症倾向及低血糖反应等均可使糖尿病患者处于边缘状态的心肾功能失代偿，升高围手术期死亡率。    另一方面，糖尿病患者术后的主要并发症是酮症酸中毒、高渗性脱水等代谢紊乱，感染及伤口愈合延迟。糖尿病患者细胞和体液免疫功能低下，白细胞趋化、调理及吞噬作用受损，高糖的体液环境更益于细菌生长，使机体抗感染能力下降，术后感染危险增加。同时，由于细胞正常的需氧代谢得不到充足的葡萄糖能量供应，加之糖代谢异常带来的蛋白质分解增加、合成减少，导致伤口处成纤维细胞功能减退，胶原沉积减少，伤口的抗张力能力下降，造成组织修复能力减弱，术后切口不易愈合。    术前评估的重要性    发现未诊断的糖尿病患者以降低手术风险    研究表明，对于接受手术治疗的患者，伴有糖尿病但未经诊断者的死亡率是非糖尿病者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。糖尿病的漏诊和漏治使患者手术风险大大增加，甚至危及生命。    因此，对所有接受手术治疗者进行的完整术前评估，均应包括糖代谢水平检测。    评估已确诊糖尿病患者的手术风险    对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简单为基本原则，对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分的术前评估是保障手术安全的重要环节。年龄65岁、糖尿病病程超过5年、空腹血糖13.9 mmol/L、合并心脑血管疾病或糖尿病肾病、手术时间90 min及全身麻醉等均是增加手术风险的重要危险因素。危险因素越多，术中或术后代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率越高。危重患者的血糖控制措施陆菊明 解放军总医院内分泌科 2010-7-12 点击：121    机体处于应激状态时，体内多种升高血糖的激素如肾上腺素、糖皮质激素、胰高糖素、生长激素等水平明显增高，导致应激性高血糖，这在糖尿病患者中尤为明显。内外科的危重患者，不管是否有糖尿病史，此时常存在高血糖症和胰岛素抵抗。现结合近年来有关住院危重患者胰岛素强化治疗的临床试验，探讨此类患者血糖控制目标和治疗措施。血糖控制标准受关注    2001年比利时van den Berghe等进行的Leuven研究发现，严格控制外科ICU危重患者血糖在正常范围（4.46.1mmol/L）可降低死亡率，该结果发表之后引起了广泛关注。但在van den Berghe等随后的一项研究内科ICU危重患者结果却显示，强化治疗组的主要转归指标住院死亡率（37.3%）与常规治疗组（40.0%）相比无显著降低，但强化治疗可降低并发症发生率、缩短机械通气时间及住院时间。    许多国家的糖尿病诊治指南都纳入了上述研究结果。2009年美国糖尿病协会（ADA)的指南对于危重患者血糖控制要求尽量接近6.1mmol/L。2007版中国2型糖尿病防治指南也指出，术后需要重症监护或机械通气的高血糖患者（6.1mmol/L），通过持续静脉输注胰岛素而尽可能使血糖控制在4.56.0mmol/L范围内可改善预后；但也提到较为保守的血糖目标（6.010.0mmol/L）在某些情况下更为合适。严格控制血糖有风险    一些类似研究（如GLUCONTROL等）发现危重患者进行强化降糖治疗并未获益，VISEP研究甚至因强化控制血糖组中低血糖发生率过高而被迫提前中止。2008年发表在JAMA的一项荟萃分析也得出了不同的结论，即对于危重患者，强化控制血糖与住院死亡率降低无关，且可增加低血糖症的发生风险，但能降低败血症的发生风险。    2009年3月新英格兰医学杂志发表了NICE-SUGAR试验结果，对Leuven的研究发现提出质疑。这项试验共入选了6104名外科综合性危重患者，随机分为强化降糖组（n=3054)和常规降糖组（n=3050）。强化降糖组血糖控制在4.56.0mmol/L，常规降糖组血糖控制在 10.0mmol/L。90天后显示，强化降糖组死亡率高于常规降糖组（P=0.02)，且严重低血糖症发生率（6.8%）较常规降糖组（0.5%）显著增高（P0.001)。此结果对ICU危重患者血糖控制策略具有重大影响，会否定危重患者严格控制血糖的临床策略。    不同危重患者降糖目标与预后的关系，还需要进一步研究揭示。总之，目前危重患者血糖控制的目标尚无定论，但应防止两个极端，即不加控制的高血糖，或者过分严格地控制血糖。国外血糖控制共识    NICE-SUGAR研究结果发表后，相关专家对危重患者的血糖控制极为关注，基本一致的观点是不能将血糖控制得太严格。美国内分泌医师协会和美国糖尿病学会（AACE/ADA）联合发表了住院患者的血糖控制共识，表明了他们目前处理这些患者的意见。要点如下：    危重患者的血糖控制 1.ICU危重患者血糖持续10mmol/L时，应启动胰岛素治疗。2.如果进行胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在7.810.0mmol/L。3.胰岛素静脉输注是控制和维持危重患者血糖的理想治疗方案。4.推荐采用行之有效和安全的胰岛素输注方案，以降低低血糖的发生率。5.必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制效果并避免发生低血糖。    住院非危重患者的血糖控制 目前尚无有关住院非危重患者血糖控制的前瞻性、随机对照试验的报道。建议如下：1.推荐接受胰岛素治疗的非危重患者，在能安全达标的前提下餐前血糖应尽可能7.8mmol/L，且随机血糖10.0mmol/L。2.对入院前已进行严格血糖控制且血糖稳定的患者，严格控制血糖是合适的。3.对临终患者，或患多种严重疾病者的血糖不应控制太严格。4.推荐皮下注射胰岛素，并结合基础血糖水平、进食和其他因素，来达到和维持血糖的控制目标。5.不鼓励使用可调量性胰岛素持续输注装置为住院期间的单一胰岛素治疗方案。6.对需要治疗高血糖的大多数住院患者不适宜用非胰岛素制剂进行降糖治疗。    治疗危重患者的高血糖时应每天进行评估和调整，以保证血糖的平稳性。血糖的波动性可用于预测ICU患者的死亡率。高血糖变异度是ICU患者死亡的很强预测因子，与升高的血糖均值相结合后预测效率更高。即使血糖浓度较高时，较低的血糖变异度也具有保护作用。ADA 2010版糖尿病标准化诊治指南的更新和解析李焱 中山大学附属第二医院内分泌科 2010-4-28 点击：1368    美国糖尿病协会（ADA）于每年1月份更新发布糖尿病标准化诊治指南（Standards of Medical Care in Diabetes)现介绍其2010版的主要修改内容。     1. 增加糖基化血红蛋白（HbA1C)6.5%作为糖尿病的诊断标准是本次修订的重要变化，这一举措使得糖尿病原诊断标准增加到四个，即HbA1C6.5%（正常参考值4%6%）、空腹血糖（FPG）7.0mmol/L、OGTT试验中2小时血糖11.1mmol/L、高血糖症状或高血糖危像伴随机血糖11.1mmol/L。指南强调要采用国家（美国）糖基化血红蛋白标准化方案（NGSP）认可的检测方法，并采用DCCT参照的检测方法进行标化。同FPG7.0mmol/L、OGTT试验中2小时血糖11.1mmol/L一样，采用HbA1C作为诊断标准时，如无高血糖症状则需要重复检测HbA1C以确诊。这种改变与2009年国际专家委员会“关于使用HbA1C诊断糖尿病”的观点相一致。然而，这一变化目前对国内的糖尿病诊断不会产生显著影响，国内大部分医院目前仍采用血糖作为糖尿病的诊断标准。国内使用HbA1C作为诊断标准的主要障碍是全国糖基化血红蛋白检测方法的标准化问题，以及缺乏准确的检测方法。     2.糖尿病治疗部分增加了“囊性纤维化相关糖尿病”。糖尿病是囊性纤维化病常见的伴发病，成年囊性纤维化患者的糖尿病发病率为40%50%，其主要发生机制可能为胰岛细胞纤维变性导致胰岛素分泌缺陷，且遗传性胰岛功能缺陷、胰岛素抵抗及炎症也可能参与其中。临床表现为营养状态更差、更严重的肺部炎症性疾病和更易死于呼吸衰竭。指南强调，新近的证据显示早期诊断和积极使用胰岛素治疗可减少其死亡率。在我国，这种糖尿病的发病率不详。需要注意的是，这种临床表现介于1型糖尿病和2型糖尿病之间的糖尿病通过胰岛素治疗可显著改善其预后。有关其详细内容将在2010年以专家共识发表。    3.取消了“糖尿病前期”的名称，代之以“糖尿病危险增高类型”，包括以往的空腹血糖受损（IFG，FPG5.66.9mmol/L）及葡萄糖耐量异常（IGT，OGTT试验中2小时血糖7.811.0mmol/L)，并相应增加了HbA1C5.7%6.4%的人群。与“糖尿病前期”相比，“糖尿病危险增高类型”的提法更好地反映了血糖升高的自然病程，即中间高血糖状态并非一定发展为糖尿病，从而加强了临床预防糖尿病的信心。    4.指南指出，对妊娠糖尿病的筛查和诊断依然采用2004年制定的标准，同时强调ADA正与美国产科组织讨论采用国际糖尿病与妊娠研究协会（IADPSG)的标准进行妊娠糖尿病的筛查和诊断。IADPSG的切点为75克OGTT中初始血糖5.1mmol/L，餐后1小时血糖10mmol/L，2小时血糖8.5mmol/L，其中任意一点血糖值异常即可诊断为妊娠糖尿病，其主要依据来自高血糖和不良妊娠结局（HAPO)的研究结果治疗轻度妊娠糖尿病有助于减少母婴产科并发症的发生率。目前各国妊娠糖尿病的诊断标准各异，而采用IADPSG标准有望结束这种现象。    5.糖尿病治疗部分也有较大修改，主要为综合回顾了DCCT-EDIC、UKPDS、ACCORD、ADVANCE、VADT的结果，提出一般人群采用HbA1C7%作为血糖控制目标可以减少糖尿病微血管病变，而进一步降低HbA1C可轻度延缓蛋白尿的发生发展。然而，尽管DCCT-EDIC、UKPDS后续研究以及ACCORD、ADVANCE、VADT的亚组分析提示控制血糖可能有助于减少心血管疾病（CVD)的发生，但控制血糖减少死亡率的作用并不显著。指南推荐，对于没有CVD基础的糖尿病患者，严格控制血糖可能会获得更多的心血管益处，并强调血糖控制目标应该个体化。对于2型糖尿病治疗方案的选择，ADA依然推荐ADA的欧洲糖尿病研究协会（EASD)的专家共识，该共识于2006年提出，并于2009年更新。     6.糖尿病患者的抗血小板治疗是本版指南改变较大的部分。以往推荐使用阿斯匹林进行CVD一级预防的糖尿病人群范围非常广泛只要年龄大于40岁且没有禁忌证的糖尿病患者即可使用。ADA、美国心脏协会（AHA)、美国心脏病学学会（ACC)于2009年召集部分专家收集和分析了相关循证医学结果，认为在低危人群（如男性50岁或女性60岁且无其他主要危险因素者）中使用阿司匹林进行一级预防尚缺乏足够证据。指南指出，对于CVD风险增加的1型及2型糖尿病患者（10年危险性10%），可以采用阿斯匹林一级预防治疗（剂量75162mg/d），具体包括大多数男性50岁或女性60岁，并至少合并其他一项主要危险因素（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）。阿司匹林二级预防治疗糖尿病合并心血管疾病的适应证没有变化。     7.院内糖尿病治疗重点更新了重症患者的血糖控制目标。ADA和美国临床内分泌医师学会（ACCE)的专家分析了院内高血糖治疗的循证证据，吸取了SUGAR研究的结果，提出大部分院内重症患者（不分内外科）的血糖控制目标为7.810mmol/L，而不是以往认为的7.8mmol/L甚至接近正常的6.1mmol/L以下。对非危重高血糖患者则推荐将餐前血糖控制于7.8mmol/L以下。随机血糖控制于10mmol/L以下。对血糖控制目标进行修正的主要依据是，大部分临床研究结果提示将血糖控制到接近正常水平并未减少死亡率，反而可能使其增加，同时低血糖发生率明显升高。      8.此外，新版指南推荐眼底照相术可用于糖尿病眼底病变的筛查。ADA2010：Meta分析表明11%血管病变死亡归因于糖尿病Lancet. 2010；75：2215 2010-7-5 点击：161    英国剑桥大学的Nadeem Sarwar教授报道的一项Meta分析结果表明，糖尿病罹患心脏疾病和脑卒中的风险增加1倍，且11%由于血管病变导致的死亡归咎于糖尿病。（Lancet. 2010；75：2215）   关注糖尿病大血管和微血管病变张俊清 北京大学第一医院内分泌科 2010-4-29 点击：504糖尿病是一种以血糖升高为特征的代谢性疾病，其血管并发症是导致患者致残和致死的主要原因。其中大血管病变主要累及主动脉、冠状动脉等大血管，以动脉粥样硬化位主要特征，微血管病变是糖尿病特有的慢性血管并发症，主要表现为视网膜、肾脏等微血管病变。如何有效地阻遏糖尿病患者血管并发症的发生和发展，是糖尿病学界重大而亟待解决的课题。  DCCT 对1441例1型糖尿病患者平均随访6.5年，结果发现，与采取常规治疗方案的患者比较，采取强化血糖控制的患者微血管并发症（视网膜病变、肾病及神经病变）减少60%以上。同样UKPDS对5012例2型糖尿病患者长达10年的随访研究，结果显示，对于新诊断的2型糖尿病患者，强化血糖控制可显著减少微血管并发症，糖化血红蛋白（HbA1c）降低1%，微血管并发症风险降低25%，即使对已经存在微血管病变（如微量白蛋白尿）的2型糖尿病患者亦如此。2008年新公布的ADVANCE研究再次证实，在HbA1c降至6.5%时，随访5年半，微血管并发症风险有明显改善。由此可见，无论1型还是2型糖尿病，强化血糖控制均可以降低微血管病变发病风险。糖尿病微血管病变发病机制目前存在四种假说: 多元醇通路学说；蛋白激酶C 系统学说；氧化应激学说；非酶糖基化学说。这些假说均与血糖水平升高密切相关，因此不难理解，强化血糖控制可以延缓糖尿病微血管病变发生。强化血糖控制与糖尿病大血管病变病理生理学已经证明，高血糖与糖尿病大血管病变发生之间存在必然联系。大型流行病学研究也显示， HbA1c水平和糖尿病大血管并发症显著相关，甚至HbA1c水平在正常范围内这种相关性已经存在，HbA1c水平越高，血糖控制越差，心血管事件的风险越大。DCCT和UKPDS也提示，高血糖与大血管病变密切相关，但遗憾的是DCCT和UKPDS的前瞻性试验结果均未能明确证实强化血糖控制可显著降低大血管病变风险。是否因为患者糖尿病病程短，心血管疾病风险相对低，血糖强化控制不够，使强化血糖控制对心脑血管的保护作用未得以实现呢？ADVANCE、ACCORD和VADT等大型前瞻性临床研究均入选了糖尿病病史较长、伴有心血管疾病危险因素的高危人群，预设了更低的HbA1c靶目标（分别为小于6.5%、6.0%和6.0%），期望通过强化降糖达标来降低2型糖尿病患者大血管并发症风险，降低糖尿病患者的致残和致死率。研究结果公布时，ADVANCE研究糖化血红蛋白降至6.5%，平均随访5.5年，大血管事件发生仅出现下降的趋势，未达到统计学意义。ACCORD研究因更低的强化治疗目标值使人充满期望，却因强化降糖治疗组增加患者死亡率而被提前终止。VADT研究也没有得到强化降糖降低2型糖尿病患者大血管病变发生风险的结果。这些研究结果引发我们进一步的思考。早期、综合控制糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变的发生与长期慢性高血糖、脂代谢紊乱、血液流变学改变、内皮细胞功能紊乱等多种因素有关，高血糖可能是病变发生的始动环节。长期高血糖使组织蛋白质非酶糖化，引起血管结构改变和功能障碍。高血糖导致自由基产生增多，氧化应激增强，内皮细胞功能紊乱，均进一步加重糖尿病时血管损害的发生。高血糖对胰岛细胞有毒性作用，同时抑制周围组织的胰岛素敏感性，加重胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗和高胰岛素血症进一步加剧糖尿病患者心血管的负担，促进慢性炎症反应、血管内皮的损伤、凝血机制增强和血栓形成，导致动脉粥样硬化，加速心脑血管并发症的发生和发展。2型糖尿病多伴有胰岛素抵抗综合征，向心性肥胖、高胰岛素血症、血脂紊乱、高凝状态、高血压和高血糖这些导致动脉粥样硬化的危险因素相互作用，错综复杂。因此，糖尿病大血管病变的防治不仅要早期强化血糖控制，而且需要进行多种危险因素的综合治理。2008年公布的UKPDS后续研究结果显示，当初接受强化治疗的糖尿病患者在此后的10年中未进行强化血糖控制，与标准治疗组HbA1c控制情况逐渐趋于一致，但心梗和全因死亡率有显著降低。DCCT的后续研究EDIC也显示，10年后强化治疗组大血管病变得到进一步改善。这些研究结果提示预防糖尿病大血管病变需要在糖尿病诊断早期就开始强化血糖控制。ADVANCE、ACCORD和VADT研究入组患者多处于糖尿病中晚期，患者年龄高、病程长、血糖控制水平差、心血管并发症风险大、低血糖发生率高等，对这些患者开始强化血糖控制可能为时已晚，不能实现血糖控制对心血管的保护作用。Steno-2研究主要是观察多重危险因素干预对2型糖尿病患者心血管疾病的影响，对于入组的2 型糖尿病患者，在采取改善生活方式的基础上，同时采用药物积极控制血糖、血压、血脂及微量蛋白尿，使其尽量达到治疗目标，并使用阿司匹林进行二级预防。研究结果发现，综合干预治疗组死亡风险降低57%，任一心血管事件风险降低59%。充分说明，糖尿病大血管病变的防治需要进行多重危险因素干预。综上所述，强化血糖控制对于糖尿病大血管病变的作用是一个长期的过程，需要早期将血糖控制在正常范围，长期维持糖代谢正常，同时进行多种危险因素的综合干预措施。