动态血压监测.doc

动态血压监测中日友好医院姜红动态血压监测的主要内容有四个方面：第一，是动态血压监测的临床意义；第二，动态血压监测的方法；第三，是动态血压测量的临床应用；第四，我们总结的看一下动态血压监测的总体情况。首先我们先看一下动态血压监测的意义。2011年新版英国高血压指南当中，是对于高血压的治疗和诊断进行了如下的评述。所有诊室血压在140/90mmHg以上怀疑高血压的患者都必须进行动态血压监测（ABPM），对诊室筛查发现的高血压予以确诊。除了诊室血压在180/110mmHg以上的重度或者3级高血压患者，都应该等待ABPM的结果才能启动降压药物治疗。这样的降压治疗的指南，引起了很多的争议，我们到底怎样诊断高血压？是否都等待动态血压监测的结果才能启动降压治疗？如何诊断高血压？是先治疗还是要先进行动态血压监测？下面我们从几个方面进行讨论。首先让我们先复习一下诊所血压和动态血压的不同点。就像这张幻灯片所示，诊室血压是传统的血压监测方法，在就诊的某一个时间点测量血压值，也叫偶测血压，它反应了患者在某一时间点的血压的状态，但诊所血压有相当的局限性。因为在有限的就诊时间内测量，测量的次数比较少，仅仅反应了这个血压的个别的数值，难以反应这个患者的全貌。另外因为患者和医生的观察误差比较大，有可能会出现白大衣效应。而动态血压是以动态血压监测的方法，在24小时内，每小时或者每半小时多测几次血压，因此动态血压可以较全面的、准确的反应患者的血压的全景。就像这个图表中所示 (PPT5) ，患者如果服用A药和B药后，在临床上检查的个别时间，我们可以得到相同的诊所血压，但是很容易让人认为两种治疗药物控制血压的能力非常一样，或者是基本相当。但如果用动态血压监测，我们就会发现两个药在其他时段，也就是说在服药后的8小时以后，对血压的控制能力实际上是非常悬殊的。如图所示，B药控制血压的能力就不如A药。正如2010年中国高血压指南当中的描述，血压测量目前主要有三种方式：第一是诊室血压，第二是动态血压，第三是家庭自测血压。三种测量方式，反应了血压水平是不一样的，诊室血压不能代表整体的血压状态，动态血压主要反映不同时段血压的总体水平。诊断晨峰高血压和夜间高血压，确定是否有白大衣高血压，或者隐匿性高血压。而家庭血压测量，而家庭自测血压测量，观察的是几天、几周，甚至数月、数年的血压长期变化的情况。协助确定是否有白大衣高血压和隐匿性高血压。下面我们看一下不同血压测量与靶器官损害的关系。与以前的横断面研究涉及的不同，我们看一下SAMPLE研究，通过一年的治疗随访，评价了血压变化与靶器官损害的关系。在合并左室肥厚的原发性高血压中，使用赖诺普利治疗12个月以后，治疗前后分别计算了左室重量指数。我们发现治疗后24小时动态血压的变化与诊室血压变化相比，可以看到左室重量，左室肥厚消退的程度更强，这些结果可以解释，不但为了，可以解释为24小时血压监测，所得到的动态血压可以预示靶器官损害的改变，而且可以看到控制24小时血压有益于左室肥厚的消退。动态血压、家庭血压和诊室血压对于疾病的预后也有不同的影响。在这张图表中我们可以看出，动态血压和家庭血压的收缩压，尤其是夜间收缩压对心血管病死亡和预后相对于诊室血压更有价值。由此可以看到，动态血压的临床意义。首先它可以确定高血压的昼夜节律，鉴别特殊类型的高血压，我们可以看出，对于一个高血压如何界定它的临床特征和临床形态是非常重要的。在临床当中我们可以看到，白大衣高血压、隐匿性高血压和呼吸暂停相关的高血压。但这些高血压患者的个体来说，评价其临床类型和临床阶段非常重要。但是动态血压监测对于特殊类型的高血压有着不可替代的价值，通过动态血压可以对患者的血压昼夜节律的区分是非常重要的。通过血压监测我们可以将四种，将高血压患者分为四种节律类型：杓类、非杓型、超杓型和反杓型，而且这些不同昼夜节律的患者与患者存在靶器官损害的程度也不一样。昼夜节律与患者的靶器官损害有着密切的联系，并且与伴随的代谢状态有密切的关系。下面我们进行高血压患者的动态血压测量的方法的介绍，动态血压测量的方法，需要动态血压监测仪。动态血压监测仪，动态血压需要动态血压监测仪而测量，动态血压监测仪的选择很多，动态血压监测设备的准确性要与训练有素的医疗保健者通过听诊所测得的血压数值相比差别，应该控制在5±8mmHg。评估的准确性必须遵循英国高血压协会或者欧洲高血压学会的修订版本，动态血压不能取代诊室血压测量。我们现在常用的品牌有AND、太空实验站、MOBIL或者动态血压监测零次等各种品牌。使用动态血压监测仪进行血压测量，我们首先要对动态血压监测仪进行设置，标准的模式是仪器使用前必须进行校正，即与血压计，水银柱血压计测量值相比较，差值要小于5mmHg才能使用。设置的测量时间是，白天是从06：01到夜间的22：00，夜间血压测量时间是从22：01分到次日的06：00。测量的频率是白天15分钟至20分钟，夜间是30分钟。进行血压测量，对于不同的患者，袖带的要求是不一样的，因此对于袖带的要求我们做如下的规定。选择血压袖带时要根据患者的上臂周径而定。推荐下述的袖带气囊的大小，如果上臂的周径大于34mmHg袖带，气囊要相对较大，采用16×38cm的袖带，上臂要超过45cm以上的周径，袖带的气囊要使用20×42cm的。如果上臂的周径是45cm以上。选择血压袖时要根据患者上臂周径而定，如果上臂的周径是在34cm以下，袖带的气囊要采用13×30cm，上臂周径超过35cm但小于44cm，袖带气囊要采用16×38cm，而对于患者，比较胖的患者来说，上臂大于45 52cm之间的，袖带的气囊要选择较大的袖带20×42cm。因此对于很多肥胖的高血压患者，需要较大的袖带，以免测得的数值差值较大，避免造成假性高血压。动态血压测量的数据测量的判断，对于，动态血压测量的数据要进行有效性的判断，有效数据是要控制在收缩压在50 250mmHg，舒张压在40 140mmHg，脉压差在20 100mmHg，心率在40 125次/分之间，这样的数据才叫有效数据。血压读数成功率也是非常重要的一个指标，24小时血压读数大于等于80%则认为血压读数成功，读数>20%失败的，读数失败超过20%的患者必须重新测量。动态血压监测的常用参数有：24小时平均血压和心率，白天和夜间的平均血压，最高和最低血压，血压的标准差，24小时血压趋势图和24小时心率趋势图，血压负荷，表示>血压阈值的次数的百分比，夜间血压下降的百分率。下面我们看一下动态血压监测的临床应用。首先做动态血压监测，应该先明确两个概念。动态血压监测不是我们常规的检测手段，但是它是评价夜间血压的唯一方法，对于以下病人应该进行动态血压监测：一种患者是诊室血压和家庭血压的差距比较大。怀疑隐匿性高血压，这类患者在家庭和工作环境时测定的血压往往高于诊室血压。怀疑白大衣高血压。怀疑难治性高血压，难治性高血压通常是指常规药物治疗不能控制的患者。降压过程中出现低血压的症状和体征的患者，也要进行血压测量，动态血压监测。有些患者对于初次诊断高血压也可以用于辅助诊断。动态血压监测的其他适应征还包括继发性高血压、低血压、老年性高血压、儿童高血压和妊娠高血压。动态血压监测诊断高血压的参考值，我们可以用24小时、白天、夜间血压的平均值反映不同时段血压的总体水平。诊断高血压的标准包括：24小时血压，收缩压大于等于130mmHg，舒张压大于等于80mmHg，或者白天的血压超过135/85mmHg以上，或者夜间血压大于等于120/70mmHg。为什么动态血压监测和诊室血压和家庭血压有如此重大的，如此的差别，我们可以在这张图表中可以看到，动态血压监测可以提供夜间睡眠时的血压，和早上的血压晨峰和血压变异，以及血压昼夜节律的信息。我们可以看，看到诊室血压在140/90mmHg以上可以诊断为高血压，家庭血压在135/85mmHg以上诊断为高血压，对于24小时血压监测测量的血压数值就，参考标准有三个指标，24小时、白天和夜间。动态血压监测，对于特殊类型的高血压是如何诊断的？白大衣性高血压的诊断，通常是进行了诊室血压测量和24小时血压监测以后进行的综合判断，我们可以看到诊室血压大于等于140/90mmHg的患者，而24小时血压监测的动态血压水平，小于130/80mmHg，或者白天的血压<135/85mmHg，这样的患者还合并其他的特征，诊室血压达到中度或重度高血压水平的时候，而患者的靶器官损害比较轻，测血压的时候心率也比较快。这些患者常见于老年女性。动态血压监测诊断隐匿性高血压具有非常重要的临床价值。首先这类患者诊室血压小于140/90mmHg，而动态血压监测都达到了诊断高血压的水平，也就是说24小时血压水平超过130/80mmHg，白天血压超过135/85mmHg，夜间的血压超过120/70mmHg，家庭的血压监测也超过135/85mmHg，这些患者符合如上的标准就可以诊断为隐匿性高血压，这些患者的特征通常有以下几个特点：非杓型血压，也就是说夜间的血压高于日间的血压。患者较多出现晨峰血压，工作环境高血压，非工作时间而正常，但是工作的时候血压异常。这些患者常常合并吸烟。对于工作环境的高血压，动态血压监测也有重大的价值。有研究显示，1/4的政府工作职员存在着高血压，这些患者在工作环境中的应激方式和强度与24小时的血压和靶器官损害有关。同时与家庭问题、工作环境和交感神经系统的活性也有直接的关系。动态血压监测还可以诊断清晨高血压，这类患者的清晨血压通常大于等于135/85mmHg。清晨高血压还分魏亚型，这些亚型的分类通常是通过动态血压监测而得到的。第一种是血压晨峰，晨峰血压型，也就是晨起的血压陡升的一种现象。还有一种患者分为血压升高或非杓型，也就是说这类患者夜间或者清晨过早就出现了血压升高现象。24小时血压监测还可以给我们提供血压晨峰现象的一些信息，在24小时内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，也就是说从睡眠状态转为清醒，并开始活动的时候，血压从相对较低的水平在短时间内迅速的升高到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平。下面这张图就可以给我们解释了，高血压患者的24小时血压变化的模式，我们可以看到清晨起床以后开始活动的时候，患者的血压突然增高，形成了晨峰血压。动态血压监测对于血压的波动类型可以进行详细的分型。通常通过夜间血压下降百分率而分类。夜间血压下降百分率是通过如下的公式进行计算的，（白天平均血压-夜间的平均血压）/白天的平均血压×百分比。通过下降百分比的程度，我们可以将血压分为四种类型：一种是杓型血压，第二种是非杓型血压，第三种是超杓型血压，第四种是反杓血压。杓型血压，夜间，杓型血压的患者，夜间血压下降百分比通常是10%到20%。而非杓型血压，下降率只有小于10%，超杓型血压夜间下降百分比会超过20%。反杓型血压，它的血压不会下降，反而会升高5% 10%。不同的血压昼夜节律对于患者，存在于不同的患者当中，我们可以在这张图表中可以看到，正常人只有25%的患者是非杓型血压类型，75%的患者是杓血压，也就是说他的血压昼夜节律是正常的，顽固性高血压的患者当中，我们可以看到非杓型血压的比例非常高，占61.5%。对于未控制的高血压患者来说，非杓型血压的比例也比较高，在42.3%左右。我们可以看到非杓型血压在高血压患者或者未控制的血压患者当中的比例比较高，非杓型血压的重要意义在于哪里？非杓型的重要意义，我们可以看到，大多数的盐敏感高血压的非杓型血压发生率是比较高的，通常这样的患者容易发生心率衰竭、慢性肾病，同时合并交感神经兴奋和自主神经功能紊乱，这样的患者对于他的预后是有着重要的临床意义。动态血压监测的数据信息是非常多的，其中还有一个重要的信息可以提供，血压变异性，血压变异性。血压变异性即血压的波动性，是指这个患者在单位时间内血压波动的程度，通常收缩压的波动大于舒张压，血压波动的现象是夜间大于，日间大于夜间。血压变异性反应了血压随心血管的反应性，血压昼夜节律、行为和心理变化的程度，更能全面的预测心脑血管事件的风险。血压变异的指标是如何获得的？动态血压监测获得的短时血压变异通常是以24小时、日间和夜间的血压变异系数或者标准差来表示。而24小时的标准差与夜间血压下降明显相关，因此，通常被称为血压变异的指标，但是我们还要评价日间和血压日间和夜间的血压标准差。当血压测量间隔超过30分钟时，这样的血压变异就缺乏了相关性。因此24小时的血压变异要进行评估的时候，应该采用测量间隔30分钟为宜，24小时血压变异是预测心血管病的危险因子。因此，血压变异的。.动态血压监测不仅对于诊断高血压提供了诊断价值，动态血压监测还可以评估降压治疗的疗效，一般通过疗J血压曲线，评估降压治疗的，治疗前和治疗后的趋势，如图所示，如果降压药给治疗，4周以后我们可以看到两条曲线。蓝色的是治疗前的24小时血压曲线，红色的是治疗4周以后的收缩压的血压曲线，我们可以看到，血压降低的每个时间点的降低幅度。评价降压药物的降压疗效，首先要计算长效降压药物的谷峰比值。采用动态血压监测可以计算长效降压药物的谷峰比值。计算长效降压药物的谷峰比值，通常大于50%的降压药物具有平稳的降压疗效。计算方法，首先计算降压峰值，即相对于安慰剂的最大降压效应，一般在服药后2 8小时出现。降压谷值，即相对于安慰剂的最小降压效应，一般在次日服药前的2个小时。谷效应值产生于下一剂量服用之前。动态血压监测的数据，除了进行谷峰比值的计算，还可以计算平滑指数。平滑指数的定义是，应用降压药物后每小时的降压幅度的平均值，与每小时降压幅度的标准差的比值。降压平滑指数的计算，包含了整个24小时的血压信息的变化，血压变化的信息。通常平滑指数数值越高表明降压药物的降压平稳性越好。另外动态血压监测还可以帮助我们计算动态的，可以帮助我们计算动态动脉粥样硬化指数，动态动脉粥样硬化指数是顽固性高血压患者心血管发病率和死亡率潜在的预测指标。除了上述的动态血压监测给我们的信息，我们还可以看到通过动态血压监测，还可以帮助我们诊断特殊类型的高血压，如盐敏感性高血压和顽固性高血压，其中顽固性高血压中有50%的患者为盐敏感性高血压。动态血压监测对于盐敏感性高血压的诊断意义非常重要。动态血压监测测定的血压，尤其是动态血压和动态脉压是顽固性高血压患者心血管病和死亡率的预测指标。我们可以看到，夜间血压，夜间的收缩压和舒张压，对于心血管的事件和危险度的预测价值有于日间的收缩压和舒张压。夜间的动态血压的临床意义优于日间的动态血压。动态脉压是一个较弱的预测因子。刚才我们说了动态血压监测不仅对于顽固性高血压患者有重要的预测意义，并且对于盐敏感性高血压也有明显的预测价值。我们可以看到高盐饮食状态，患者的血压水平，包括日间和夜间的血压水平，会远远高于低盐状态的血压水平。因此，高盐患者动态水平明确高于低盐，可以协助诊断盐敏感性高血压。通过盐敏感性高血压进行血压监测和盐负荷试验，我们可以区别盐敏感高血压的患者人群。如果患者的动态血压属于非杓型，合并了较高的心率，这样的患者大多数可以估测，患者可能属于盐敏感性高血压。这是一个很简便的诊断盐敏感高血压的方法。另外通过动态血压监测和脉压以及心率的计算，我们还可以找到一个很能预测盐敏感高血压的一个危险指数。盐敏感高血压的危险指数和盐敏感指数是有正相关的关系，因此动态血压监测结合盐负荷试验进行盐敏感高血压的诊断，具有重要的意义。下面我们对于动态血压监测进行一些总结，首先什么样的患者进行动态血压监测？这样的患者包括所有新诊断的高血压患者，血压尚未达标的患者，诊室血压已经达标但靶器官损害仍然加重的患者。还有一些诊室血压和家庭血压差别过大的患者。如果条件允许，大多数的高血压患者均需要进行24小时动态血压监测，因此24小时动态血压监测是诊断高血压和判断血压是否得到有效控制的真正可靠的指标。