2.初治涂阴肺结核临床路径(110813).doc

初治菌阴肺结核临床路径（2011年版）一、初治菌阴肺结核临床路径标准住院流程（一） 适用对象第一诊断为初治菌阴肺结核（ICD-10:A16.208）。（二） 诊断依据根据中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）（卫生部编著，人民卫生出版社），中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)（卫生部疾病预防控制局、卫生部医政司、中国疾病预防控制中心编著，中国协和医科大学出版社），临床诊疗指南结核病分册（2004年版）（中华医学会编著，人民卫生出版社）等国内诊断标准或指南。1. 临床症状：咳嗽、咳痰、发热（多为低热）、盗汗、咯血或血痰、胸痛等。部分患者无临床症状。2. 体征：呼吸频率增快、呼吸音减低、粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。3. 影像学检查：胸部X线显示活动性肺结核病变特征。4. 痰液检查：痰涂片镜检或培养抗酸杆菌阴性。5. 典型临床症状和胸部X线表现，排除其它非结核肺部疾患，抗结核治疗有效者可以诊断6. 既往未抗结核治疗，或抗结核治疗时间少于1个月。（三） 治疗原则1.化学治疗：根据中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)（卫生部疾病预防控制局、卫生部医政司、中国疾病预防控制中心编著，中国协和医科大学出版社），临床诊疗指南结核病分册（2004年版）（中华医学会编著，人民卫生出版社）等治疗指南。（1）推荐治疗方案：2HRZ/4HR 强化期使用HRZ（对以上一种药物过敏者，改用乙胺丁醇）方案治疗2个月。继续期使用HR方案治疗4个月。注：H：异烟肼 R：利福平 Z：吡嗪酰胺 E：乙胺丁醇 （2）一般患者疗程6个月。结核病情严重或存在影响结核病预后合并症患者可适当延长疗程。（3）特殊患者（如儿童、老年、妊娠、免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。2.根据存在的并发症或合并症进行对症治疗。（四）标准住院日为21-30天。（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合初治菌阴肺结核疾病编码（ICD-10:A16.208）。2.当患者同时合并其他疾病诊断，在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断临床路径实施时，可以进入路径。（六）入院期间检查项目1.必需检查项目：（1）血常规、尿液分析、粪便常规+潜血、血型+RH、凝血功能检测；（2）相关传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）生化全项、血沉、C反应蛋白、结核抗体+抗原；（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检（3次）；（5）PPD试验 ；（6）心电图；（7）胸部正侧位片、胸部CT；（8）腹部B超；2.选做的检查项目：（1）痰结核分枝杆菌培养及菌种鉴定；（2）痰普通菌培养及药物敏感性检测、痰真菌培养及药物敏感试验、痰革兰氏染色（怀疑肺部感染患者）；（3）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；（4）痰查癌细胞，肿瘤标志物（怀疑合并肿瘤者）（5）尿妊娠试验（育龄期妇女）；（6）听力、视力及视野检测；（7）心电图异常者行动态心电图检查及心脏B超检查（8）支气管镜检查（9）肺功能（10）血气分析、胸部B超（11）肝纤四项（七）出院标准1.临床症状好转；2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。3.胸部影像学检查病灶有吸收或者无明显扩大者。4.肝肾功、血常规检查无明显异常者。5.痰TBC检查抗酸杆菌阴性。（八）变异及原因分析1.出现严重的抗结核药品不良反应；2.治疗过程中出现严重并发症或合并症，如肺外结核、结核菌阳性、咯血、气胸、呼吸衰竭等需要进一步诊疗，或需要转入其他路径；3.原有病情明显加重，导致住院时间延长。4有外科手术指征者转外科治疗。二、初治菌阴肺结核临床路径表单适用对象：第一诊断为初治菌阴肺结核（ICD-10:A16.208）。患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：21-30天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作 询问病史及进行体格检查 初步评估病情 完成病历书写 完善必要检查 根据病情对症、支持治疗 上级医师查房，制定诊疗计划 确定治疗方案，签署各项知情同意书，开始抗结核治疗 填报传染病报告卡 上级医师定期查房，完善诊疗计划 处理基础性疾病及对症治疗 根据患者病情制定合理化疗方案 观察药品不良反应 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱： 肺结核护理常规 IIIII级护理 普食 抗结核化学治疗 保肝、免疫支持治疗 对症治疗临时医嘱： 血常规、尿液分析、粪便常规+潜血、血型+RH、凝血功能检测 生化全项、肝纤四项、结核抗体、相关传染性疾病筛查、血沉、C反应蛋白、PPD 3次痰涂片检查，痰分枝杆菌培养及菌种鉴定 胸部正侧位片、胸部CT 支气管镜检查、肺功能、血气分析 心电图、腹部B超 既往基础用药 对症治疗 进行其他相关检查长期医嘱： 肺结核护理常规 IIIII级护理 普食 抗结核化学治疗 保肝、免疫支持治疗 对症治疗临时医嘱： 既往基础用药 对症治疗 抗结核治疗7天后复查血常规、肝肾功能（含胆红素） 胸部影像学检查（必要时） 异常指标复查护理工作 病房环境、医院制度及医护人员介绍 入院护理评估（生命体征测量，病史询问及体格检查） 告知各项检查注意事项并协助患者完成 指导留痰 静脉取血 入院健康宣教 心理护理 通知主管医生 通知营养科新患者饮食 完成护理病历书写 执行医嘱，用药指导 观察患者一般情况及病情变化 检验、检查前的宣教 做好住院期间的健康宣教 正确落实各项治疗性护理措施 观察治疗效果及药品反应 护理安全措施到位 给予正确的饮食指导 了解患者心理需求和变化，做好心理护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天出院日主要诊疗工作 上级医师查房 评估患者病情及治疗效果 确定出院日期及治疗方案 出院前一天开具出院医嘱 完成上级医师查房记录 完成常规病程记录、上级医师查房记录、病历首页及出院小结 和患者或家属协商出院后转诊当地治疗管理机构（本院门诊或患者所在地结核病防治所） 向患者或家属交待出院后服药方法及注意事项 预约出院每月复查重点医嘱长期医嘱： 肺结核护理常规 IIIII级护理 普食 抗结核化学治疗 保肝、免疫支持治疗 对症治疗临时医嘱： 复查肝肾功能、血尿常规（必要时） 复查痰涂片 胸部影像学检查（必要时） 根据需要，复查相关检查项目出院医嘱： 开具出院带药 每月复查肝肾功能、血、尿常规（异常者随时复查）、痰菌检查、胸部影像学。 注意药物不良反应 病情变化随时就诊主要护理工作 观察患者一般情况 观察疗效及药品不良反应 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 协助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名