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早产儿管理指南早产儿是指出生时胎龄< 37周的新生儿,其中出生体重< 1500 g者为极低出生体重儿(VLBW) , < 1000 g为超低出生体重儿( ELBW) 。在早产儿中,胎龄< 32周或出生体重< 1500 g者临床问题较多、病死率较高,是早产儿管理的重点。由于早产儿已逐渐成为新生儿领域的重要问题,新生儿学组经过讨论,制定早产儿管理指南,供各单位参考。一、出生前和出生时处理1、了解病史:对可能发生早产者,新生儿医师要尽早参与,详细询问病史,了解孕期母亲和胎儿情况,早产的可能原因,是否完成对胎儿促胎肺成熟的预防,评估分娩时可能发生的情况,作好出生时的处理准备。2、积极复苏:早产儿出生时产科合并症可能较多,窒息发生率较高,对窒息儿出生时要积极复苏,动作要快且轻柔,产科与新生儿科医师要密切合作。复苏后要仔细评估全身状况。二、保暖出生后即应给予保暖,产房温度应保持2728。出生后迅速将全身擦干,放在预热棉毯中,尽量不让患儿裸露,在复苏处理后尽快放在预热的暖箱中。维持恒定的适中温度对早产儿非常重要,早产儿暖箱适中温度根据不同出生体重和日龄在32 35左右(表1) 。暖箱相对湿度一般为60%80% ,胎龄和出生体重越低,暖箱相对湿度要高一些,对超低出生体重儿,暖箱湿度对维持体液平衡非常重要,国外有些单位采用较高的湿度(表2) ,但要注意预防感染。为保持体温稳定,各种操作尽量在暖箱中进行,如需暂时离开暖箱亦应注意保暖,对出生体重较大(超过2000 g)的早产儿也可以用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜进行保暖。表1不同出生体重早产儿适中温度(暖箱)出生体重( kg) 暖箱温度35 34 33 3210 初生10 d 10 d 3周 5周15 初生10 d 10 d 4周20 初生2 d 2 d 3周表2超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度日龄( d) 110 1120 2130 3140温度( ) 35 34 33 32湿度(% ) 100 90 80 70三、呼吸管理1、一般吸氧:包括头罩吸氧、鼻导管吸氧和暖箱吸氧。如吸室内空气时经皮血氧饱和度( TcSO2 )低于85% 87%并有呼吸困难者,应给予吸氧。要尽可能采用有空气与氧气混合的气源,头罩吸氧总流量为46 L /min。对日龄较大者可用鼻导管吸氧,氧流量0.5 L /min左右。早产儿吸氧必须监测经皮血氧饱和度,严格控制吸入氧浓度,根据TcSO2 或血气检测调整吸入氧浓度, 一般将TcSO2 维持在88% 93%左右即可,不宜高于95%。2、持续气道正压呼吸:对有呼吸困难的轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS) 、湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸(CPAP) , CPAP能使肺泡在呼气末保持正压,有助于萎陷的肺泡重新张开。CPAP压力以46 cm H2O (1 cm H2O = 0.098 KPa)为宜,吸入氧浓度根据TcSO2 尽快调整至< 014。及时使用CPAP可减少机械通气的使用。3、机械通气:如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2 升高 > 6070 mm Hg ( 1 mm Hg = 0.133 kPa) 、PaO2 下降( < 50 mm Hg) ,则改用机械通气。一般先用常频机械通气,根据病情和血气分析调节呼吸机参数。如常频机械通气效果不理想,可使用高频机械通气。4、肺表面活性物质的应用:对诊断或疑诊NRDS者应给肺表面活性物质( PS)治疗,要早期给药,一旦出现呼吸困难、呻吟,即可给药,不必等到X线出现典型NRDS改变才给药。剂量每次100 mg/kg左右,对重症病例给药剂量可以适当加大。给药次数根据病情需要而定,如吸入氧浓度> 0.4或平均气道压> 0.78 kPa (8 cm H2O) ,可考虑重复给药,有些重症病例需给23次。对轻度和早期NRDS可采用PS +CPAP方法,即先给PS,然后拔除气管插管,用鼻塞CPAP维持。PS有2种剂型,干粉剂和混悬剂,均须冷冻保存,干粉剂用前加生理盐水摇匀,混悬剂用前解冻摇匀,可放在暖箱中预热。用PS前先给患儿清理呼吸道,然后将PS经气管插管注入肺内。预防用药:对胎龄小于28周和出生体重小于1000 g的早产儿,出生时可考虑给PS预防,在复苏后经气管插管给药,给1次,剂量100 mg/kg。5、呼吸暂停的防治: 加强监护:包括仪器监护、医师护士的密切观察。将患儿头部放在中线位置,颈部姿势自然,置轻度伸仰位以减少上呼吸道梗阻。刺激呼吸:发生呼吸暂停时予托背、弹足底,出现青紫需气囊给氧。药物治疗:氨茶碱:负荷量46 mg/kg,静脉滴注, 12 h后给维持量每次2 mg/kg,每天23次,保持血药浓度在515g/ml,疗程57d。氨茶碱缺点是半衰期短需多次给药,不良反应较多,有烦躁、心动过速、惊厥、胃肠道出血、喂养不耐受、尿量过多、脱水及高血糖等。枸橼酸咖啡因:半衰期较长,不良反应较少,脂溶性高,透过血脑屏障快。负荷量20mg/kg(相当于咖啡因10 mg/kg) , 24 h后给维持量5 mg/kg,每天1次,静脉滴注,使血药浓度维持在1020g/ml。纳洛酮:主要用于母亲产前( 46 h)用过麻醉剂如度冷丁者(母亲吸毒者禁用) ,或经氨茶碱治疗后效果不理想者,剂量0.1 mg/kg,静脉滴注,必要时46 h重复使用。其他治疗:频发的阻塞性或混合性呼吸暂停,可使用鼻塞CPAP。使用CPAP后呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气,呼吸机参数一般不需要很高。继发性呼吸暂停者,应积极治疗原发病。6、支气管肺发育不良(BPD)的防治:应采取综合防治措施。呼吸支持: BPD患儿对呼吸机和吸氧产生依赖,要以尽可能低的平均气道压力和吸入氧浓度,维持血气指标基本正常,争取尽早撤离呼吸机。限制液体量: BPD的发生与液体量过多、肺水肿有关,应限制液体入量,一般每天100120 ml/kg。可使用利尿剂,但利尿剂易引起电解质紊乱,剂量宜小,可用双氢克尿塞和氨体舒通口服,或速尿每次0.5 mg/kg,每天1次。糖皮质激素:激素具有抗炎作用,治疗BPD有一定疗效,但不良反应较多,不能常规使用激素治疗或预防BPD。对严重病例可适当使用,以气道局部雾化给药为宜, 50g/次,每天2次,疗程1周。抗感染: BPD患儿常并发肺部感染,而感染可促使BPD的发生和发展,抗感染治疗非常重要,多做痰培养,根据药敏结果选用抗生素。营养支持:给足够的热量,每天100120( kcal/kg) ,需及时补充微量元素和维生素。四、动脉导管开放( PDA)的治疗早产儿PDA发生率较高,尤其是胎龄较小者。如PDA分流量较大可发生心功能不全,使病情加重,出现呼吸困难、青紫、心率> 160次/min、肝肿大,心前区出现收缩期或收缩舒张期连续杂音,可采用心脏超声检查确定诊断。对合并心功能不全的PDA应给予治疗。1、限制液体量:一般每天80100 (ml /kg) 。2、消炎痛:日龄07 d者首剂0.2 mg/kg,第2、3剂0.1mg/kg,每剂间隔12 24 h,大于7 d者三次剂量均为0.2mg/kg。一般静脉滴注,也可口服或栓剂灌肠,日龄小于7 d者疗效较好。消炎痛不良反应有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、黄疸加重、血钠降低、血钾升高等。3、布洛芬:如考虑消炎痛不良反应较多,也可使用布洛芬。首剂10 mg/kg,第2、3剂每次5 mg/kg,每剂间隔时间24 h,一般静脉滴注,也可口服。布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。4、手术治疗:若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管,并严重影响心肺功能时,可考虑手术结扎。五、早产儿脑损伤的防治1、颅内出血:主要表现为室管膜下2脑室内出血,预防早产儿颅内出血的主要措施包括:维持血压稳定和血气正常,保持体温正常,避免液体输入过多过快、血渗透压过高,减少操作和搬动、保持安静。生后常规用VitK1 1 mg静脉滴注,给1次。影像学检查是诊断早产儿颅内出血的重要手段,为能早期诊断早期治疗,对出生体重< 1500 g者在生后第34天可进行床旁头颅B超检查,生后第14天和30天随访B超,以后还要定期随访,必要时行头颅CT检查。2、脑室周围白质软化( PVL ) : PVL 与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO2、低血压、产前感染等因素有关,多发生在极低或超低出生体重儿。临床症状不明显,可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下、喂养困难,严重者发生脑瘫。对出生体重< 1500 g者在生后第34天可进行床旁头颅B超检查,在第4周随访B超,必要时行头颅CT或MR I检查。PVL尚无有效的治疗方法,要重视预防。对已发生的早产儿PVL,应定期随访头颅B超和神经行为测定,强调在新生儿期开始早期干预和康复治疗,尽可能减少后遗症。六、感染的防治1、诊断:早产儿感染的临床表现不典型,须密切观察病情变化,对可疑感染者应做血培养、C反应蛋白、血常规、血气分析、尿培养、胸片等检查,及时诊断,并评估病情变化。对发生感染者要尽可能获得病原学资料。早产儿产前感染发生率较高,需仔细询问病史,观察感染表现,及时诊断。感染部位以败血症和肺炎为多,其他有尿路感染和中枢感染。由于早产儿常长时间住N ICU和接受侵袭性诊疗,常发生院内感染,产超广谱内酰胺酶( ESBL )细菌、真菌感染比较多见。2、预防:早产儿感染应以预防为主,要严格遵守消毒隔离制度,尽可能减少接触患儿,减少侵袭性操作,每次检查患儿或操作前,都必须认真洗手。各种监护治疗仪器(监护仪、呼吸机、保暖箱等)要严格消毒。3、治疗:根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物,对革兰阳性菌感染,可选用青霉素或第一代头孢抗生素,对革兰阴性菌感染,可选用阿莫西林或第三代头孢抗生素,对产ESBL细菌感染,可选用加耐酶剂抗生素或碳青霉烯类抗生素。对严重感染者加强支持疗法,可使用静脉丙种球蛋白( IV IG)或冰冻血浆。对机械通气合并肺部感染者,应加强局部治疗和肺部物理治疗。七、保持血糖稳定1、 低血糖症: 不论胎龄和出生体重,凡血糖低于2.2mmol/L (40 mg/dl) ,为低血糖症,早c产儿出生后应常规监测血糖,每天34次,直到血糖稳定。早产儿反复发生低血糖易导致脑损伤,应积极防治: 早期喂养:对可能发生低血糖症者生后1 h即开始喂5%葡萄糖,生后23 h开始喂奶。静脉滴注葡萄糖:血糖低于2.2 mmol/L (40 mg/dl)不论有无症状,应给10%葡萄糖68 mg/ ( kg·min)静脉滴注,如血糖低于117 mmol/L (30 mg/dl)应给10%葡萄糖810 mg/ ( kg·min)静脉滴注,维持血糖在正常范围。对反复发生或顽固性低血糖症,应积极查找病因,进行病因治疗。2、高血糖症:血糖超过7 mmol/L (125 mg/dl)为高血糖症,主要病因有静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快;应激性高血糖症;药物性高血糖症。高血糖患儿可出现尿糖和渗透性利尿,甚至发生脱水,为高渗性脱水,出现烦躁不安,而脱水体征不明显。防治: 监测血糖:出生数天要监测血糖,根据血糖水平调整葡萄糖输注量和速度。控制葡萄糖滴入速度:稀释药物用5%葡萄糖。使用胰岛素:如血糖持续超过15 mmol/L (270 mg/dl) ,其他治疗方法未奏效时,可应用胰岛素,开始剂量每小时0.1 U /kg,静脉滴注维持,密切监测血糖,根据血糖结果调节剂量。八、消化问题的处理1、胃食管反流的防治:早产儿易发生胃食管反流,胎龄和出生体重越小发生率越高,胃食管反流常伴有吸入和呼吸暂停,需及时诊断和防治。诊断主要依据临床表现、同位素显像或食管下端24 h pH检查。治疗措施主要有: 体位:喂奶速度要缓慢,喂奶后多抱一会,头部和上身抬高30度,右侧卧位。药物:可以使用吗叮啉、小剂量红霉素或西米替丁。2、坏死性小肠结肠炎(NEC) 的防治: 早产儿易发生NEC,要积极防治,主要防治措施有: 禁食:对有可能发生NEC的患儿可先禁食12 d,观察病情的发展,计划下一步治疗。对确诊的患儿, 症状轻者禁食3 5 d, 重者禁食710 d,大部分患儿同时需要胃肠减压。禁食期间营养和液体主要从肠外营养液补充,可以从外周静脉滴入。待腹胀、呕吐消失、肠鸣音恢复、食欲恢复,才可开始喂奶,以新鲜母乳为宜,或用早产儿配方奶。从少量开始( 35 ml/次) ,逐渐缓慢加量,如胃中有积乳(可从胃管抽取积乳量大于前一次入量1 /3量来衡量)则不加量或降至前一次量。加奶后如症状复发,需再次禁食。防治感染:根据细菌学检查结果选用抗生素,在未报告前可用第三代头孢抗生素。改善循环功能:NEC患儿常发生休克,休克原因多为感染性、低血容量或多脏器功能衰竭所致。需扩容,应用多巴胺和多巴酚丁胺等。外科治疗:肠穿孔和严重肠坏死需要外科手术治疗,切除坏死和穿孔的肠段。要密切观察腹部体征、动态跟踪腹部X线摄片表现,并与小儿外科医师密切联系,严密观察病情发展。九、营养支持(表3)1、营养需求: 能量摄入:生后第1天30 kcal/ ( kg·d) ,以后每天增加10 kcal/ ( kg·d) ,直至100120 kcal/ ( kg·d) 。脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配。其他:同时补充维生素、微量元素及矿物质等。2、喂养途径和方法: 经口喂养:是最好的营养途径,适用于吸吮、吞咽功能较好的早产儿。胃管喂养:适用于吸吮、吞咽功能不协调的小早产儿,包括间歇胃管法和持续胃管法。对有严重窒息者应适当延迟(出生后24 h)肠道内喂养。十二指肠喂养:适用于胃潴留较明显和频繁胃食道反流的患儿。为防止低血糖和促进胃肠发育,提倡早喂养和微量喂养。3、乳类选择:母乳对早产儿的免疫、营养和生理方面都更为有利,但对极低和超低出生体重儿,喂未强化人乳生长速率缓慢,需补充母乳强化剂。对无法母乳喂养者,可选用早产儿配方乳。4、肠道外营养:对肠道内喂养耐受性较差者,要同时辅以肠道外喂养。脂肪和氨基酸用量,从110 g/ ( kg·d)开始,每天增加110 g/ ( kg·d) ,一般最大剂量310315 g/ ( kg·d) 。对出生体重较小的早产儿,需要较长时间肠道外营养,可通过外周静脉中心置管( P ICC)输注营养液。对肠道外营养患儿可给予非营养性吸吮,防止胃肠功能萎缩。十、保持液体平衡生后第1天液体需要量5060 ml/kg,以后每天增加15ml/kg,直至150 ml/kg。如患儿体重每天减轻超过2%5%或任何时候体重减轻超过10% 15 % ,尿量少于0.5 ml/( kg·h)超过8 h,需增加液体量。十一、早产儿贫血的防治早产儿贫血包括急性贫血和慢性贫血,急性贫血通常为失血所致,慢性贫血常发生在生后23周,早产儿贫血较重者可影响生长发育,应积极防治。1、减少医源性失血:早产儿需做许多检查,取血标本,但应尽量减少抽血量,并每天记录取血量,要积极推广微量血或经皮检查方法。2、药物治疗:对慢性贫血可使用重组促红细胞生成素(EPO) ,每次250 IU /kg,每周3次,皮下注射或静脉滴注,疗程46周,但使用EPO 仅减少输血次数,不能避免输血。在使用EPO的同时,可给维生素E 10 mg/d,分2次口服。1周后再给铁剂,先用元素铁2 mg / ( kg·d) ,分2次口服,每周增加2 mg/ ( kg·d) ,至6 mg/ ( kg·d)维持。3、输血:对急性贫血,如失血量超过血容量的10%或出现休克表现,应及时输血。对慢性贫血,如血红蛋白低于8090 g/L,并出现以下情况者需输血:胎龄小于30周、安静时呼吸增快> 50次/min、心率加快> 160次/min、进食易疲劳、呼吸暂停、每日体重增加< 25 g、血乳酸> 1.8 mmol/L。一般输浓缩红细胞,输血量每次1015 ml/kg。十二、早产儿黄疸的治疗1、早期黄疸的防治:早产儿胆红素代谢能力差,血脑屏障未成熟、血清白蛋白低,常伴有缺氧、酸中毒、感染等,易使游离胆红素通过血脑屏障,发生胆红素脑病。应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值,决定治疗方法,选择光疗或换血疗法(表4) 。2、早产儿胆汁瘀滞综合征的防治:由于早产、肠道外营养、感染等因素,一些较小的早产儿易发生胆汁瘀滞综合征,常在生后34周开始出现阻塞性黄疸,直接胆红素显著升高。防治措施包括,尽可能早期肠内喂养,减少肠道外营养的剂量和时间,防治感染,口服或静脉使用利胆中药。十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治表3早产儿肠道内喂养方案时间 体重1000 g 体重10011500 g 体重15012000 g 体重> 2000 g每次量 间隔时间( h) 每次量 间隔时间( h) 每次量 间隔时间( h) 每次量 间隔时间( h)试喂养 12 ml/kg 12 23 ml/kg 2 34 ml /kg 23 510 ml /kg 3早期喂养 隔次加1 ml 2 隔次加1 ml 2 隔次加2 ml 23 隔次加5 ml 31272 h表4不同胎龄/出生体重早产儿黄疸干预推荐方案(总胆红素界值,mol/L)不同胎龄/出生体重早产儿黄疸干预推荐方案(总胆红素界值,mol/L)胎龄/出生体重 出生24 h 48 h 72 h 光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血< 28周/< 1000 g 1786 86120 86120 120154 120 154171(15) (57) (57) (79) (7) (910)2831周/ 17103 86154 103154 137222 154 18825710001500 g (16) (59 ) (69) (813) (9) (1115)3234周/ 17103 86171 103171 171257 171205 25729115012000 g (16) (510) (610) (1015) (1012) (1517)3536周/ 17120 86188 120205 205291 205239 274308注:括号内数值为mg/dl由于早产儿视网膜发育未成熟, ROP发生率较高,加强ROP的早期诊断及防治,降低ROP的发生率及致盲率已非常迫切。ROP的防治主要有以下3个方面。1、积极预防: 要积极治疗早产儿各种合并症,减少对氧的需要。合理用氧:如必须吸氧要严格控制吸入氧浓度和持续时间,监测经皮血氧饱和度,不宜超过95% ,避免血氧分压波动过大。2、早期诊断: ROP早期诊断的关键在于开展筛查,普遍建立ROP筛查制度,由熟练的眼科医师进行筛查。筛查对象:出生体重< 2000 g的早产儿,不论是否吸过氧都应列为筛查对象。对发生严重合并症、长时间高浓度吸氧者,应重点筛查。筛查时机:生后第4周或矫正胎龄32周开始。筛查方法:用间接眼底镜或眼底数码相机检查眼底。随访:根据第一次检查结果决定随访及治疗方案(表5) ,随访工作应由新生儿医师与眼科医师共同合作。表5早产儿ROP眼底筛查及处理措施眼底检查发现应采取的处理措施无ROP病变隔周随访1次,直至矫正胎龄42周期病变隔周随访1次,直至病变退行消失期病变每周随访1次,直至病变退行消失期阈值前病变考虑激光或冷凝治疗期阈值病变应在72小时内行激光或冷凝治疗期病变玻璃体切除术,巩膜环扎手术期病变玻璃体切除术3、早期治疗: 、期为早期ROP,以密切观察为主, 期ROP是早期治疗的关键,对期阈值病变,在72 h内行激光治疗。十四、听力筛查早产儿易发生许多并发症,如缺氧、黄疸、酸中毒、低碳酸血症、感染等,需机械通气、长时间在N ICU监护治疗,这些因素可促使发生听力障碍,因此,对早产儿应常规应用耳声发射进行听力筛查,生后3 d、30 d各查1次,如筛查未通过,需做脑干诱发电位检查,做到早期发现早期治疗。十五、积极护理对早产儿需进行特别护理,专人负责,应特别注意下列情况:1、环境舒适:灯光柔和,在保暖箱上盖深颜色的小被单,减少光线刺激,同时要减少噪音。2、减少不良刺激:尽量减少不必要的操作,必需的操作尽量集中在一起进行。3、消毒隔离:严格消毒各种仪器,各种操作要严格无菌。4、仔细观察:每小时记录1次病情变化。5、严密监护:随时监护TcSO2、心率、呼吸、血压、血气分析、电解质等。6、发育护理措施:对早产儿还要采取一些积极的发育护理措施,促进发育,减少后遗症发生率,如肌肤抚触、被动运动操、视觉听觉刺激等。十六、出院后的随访早产儿出院后必须随访,第一年的前半年应12个月随访1次,后半年应2个月随访1 次,以后仍需继续随访。随访的重点是神经系统及生长发育评估,做行为测试、头颅B超或CT、脑电图等检查,随访过程中发现问题,应及时将患儿转给相关科室采取干预措施。中华儿科杂志2006年3月第44卷第3期Chin J Pediatr, March 2006, Vol 44, No13 ·191·_