全身体格检查评分标准(点击下载).doc

全身体格检查总结及评分标准本文以第7版诊断学中“全身体格检查的基本项目”为主，参考华西录制全身体格检查教学视频等资料，结合目前临床对医生职业素质的各项要求制定而成，供本校老师同学们参考。欢迎大家讨论指正，联系电话：0719-8891070，办公邮箱：clinicalskill1.器具齐备。站在病人右侧, 向病人问侯，自我介绍，告之查体注意事项,洗手或消毒。2.0一、一般检查5.0 未要求病人配合或未询问感觉异常者，每处扣0.5分。2.测量体温。检查体温表（水银柱在35以上者甩下水银），把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤。 0.53.检查脉搏，至少计数30秒。 0.54.观察病人呼吸频率，计数30秒。0.55.测量右上臂血压。观察水银柱液面，袖带下缘距肘弯横纹上23cm; 听诊器膜式体件与腋中线同一水平；两眼平视水银柱平面。同样的方法测定两次，间歇1分钟左右。测量完后倾斜血压计，关闭开关。 3.06.取出体温表,观察刻度后甩下水银。7.观察被检者发育、营养、体型、面容表情和体位。 0.5二、头部5.0 未要求病人配合或未询问感觉异常者，每处扣0.5分。8.观察头发、头颅外形。9.触诊头颅。10.观察眼睑，翻转上眼睑，观察上下睑结膜、穹窿结膜、球结膜及巩膜，先左后右。 0.511.观察眼球的外形、双侧瞳孔。12.检查左右眼球运动。示指按水平向外 -> 外上->外下->水平向内->内上->内下,共6 个方向进行，检查每个方向时均从中位开始。 0.513.取手电筒，检查左右瞳孔的直接和间接对光反射。 0.514.检查调节反射。 0.515.检查辐辏反射。清醒者不查角膜反射。0.516.检查耳廓，观察外耳道，检查乳突，先左后右。 0.517.观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧鼻通气。 0.518.触压双侧额窦、筛窦和上颌窦。0.519.观察口唇；用消毒压舌板观察口腔粘膜、牙齿、牙龈、扁桃体、咽后壁等；观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、示齿动作。 1.0三、颈部8.0 未要求病人配合或未询问感觉异常者，每处扣0.5分。20.观察颈部皮肤、血管, 先左后右，观察甲状腺。 0.521.按顺序触诊颈部淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕部、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上淋巴结。 2.522.触诊甲状腺峡部和左右叶。（以检查者在前为例）右手拇指在胸骨上切迹向上触摸，请受检者作吞咽动作； 用左手拇指在甲状软骨下气管右侧向对侧轻推,右手示指、中指和环指在左胸锁乳突肌后缘, 右手拇指在气管旁滑动触摸，请被检者吞咽；同法检查甲状腺右叶。3.0 如出现同时按压两侧颈动脉窦情况，扣0.5分。23.触诊气管位置。 1.0 24.听诊颈部血管性杂音，先左后右。甲状腺无肿大则无须听诊。 0.525.测试颈项强直。取枕，左手托住被检者枕部，右手放在其胸前使被检者头部作被动屈颈动作，同时观察两膝关节和髋关节的活动（Brudzinski征）。 0.5四、前胸部和肺部16.0 未要求病人配合或未询问感觉异常者，每处扣0.5分。26.视诊前胸部皮肤、呼吸运动、肋间隙、胸壁静脉；蹲下观察胸廓外形；视诊两侧乳房、乳头的位置。 0.527.触诊腋窝淋巴结。左手扶着被检者左前臂，右手指并拢, 掌面贴近胸壁向上直达腋窝顶部滑动触诊。然后依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁。触诊腋窝前壁时，注意拇指和四指的配合。再翻掌向外,触诊腋窝外侧壁。左手检查右腋窝淋巴结，方法同前。 2.028.触压胸廓，了解胸廓的弹性，检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛。 1.0女性则常规触诊乳房,先查健侧,后查患侧。按内上、外上、尾部、内下、外下顺序由浅入深触诊,最后触诊乳头。注意嘱被检者变换体位配合体检，并保护病人隐私。29.检查胸廓扩张度。两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约2cm。然后嘱被检者作深呼吸动作。1.030.触诊语音震颤。将双手掌置于被检者胸部上、中、下三部位的对称位置,嘱其以同等强度发“yi”长音,并双手作一次交换。 1.031.触诊胸膜摩擦感。双手掌置于被检者胸廓下侧部, 嘱其深吸气。 0.5补充：叩诊双肺肺尖，自斜方肌前缘中点开始，向外侧、内侧叩肺上界。32.检查胸部叩诊音分布。由第1肋间至第4肋间，按由外向内、自上而下、两侧对照的原则叩诊。 2.033.肺下界叩诊。按右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序叩三条线。被检者平静呼吸，自上而下, 由清音叩到实音时翻转板指，取板指中部用标记笔作标记。3.034.肺部听诊。按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线，上、中、下部左右对称部位听诊。必要时嘱被检者作深吸气动作。3.035.检查语音共振。嘱被检者以一致的声音强度重复发“yi”长音，同语音震颤检查上、中、下三个部位，作两侧对比。 1.036.听诊胸膜摩擦音。嘱被检者深吸气，在前下侧胸壁听诊。 1.0五、心脏17.0 37.观察心前区是否隆起(视）、心尖搏动。检查者下蹲，以切线方向进行观察；视诊心前区异常搏动。 2.038.触诊心尖搏动、心前区异常搏动（包括剑突下搏动）和震颤。用手掌在心前区和心底部触诊，必要时用手掌尺侧（小鱼际）确定具体位置和时期3.0 。39.触诊心包摩擦感。在胸骨左缘第3、4肋间用手掌触诊。 1.040.叩诊心浊音界。先叩左界, 从心尖搏动最强点外23cm处开始，由外向内，由清变浊，作标记；如此自下而上叩至第2肋间。叩右界则沿右锁骨中线, 自上而下，叩至浊音,于其上一肋间由外向内叩出浊音界，自下而上叩至第2肋间；然后用直尺测量左右心浊音界各标记点距前正中线的垂直距离和左锁骨中线与前正中线间的距离。 5.041.心脏听诊。先将听诊器体件置心尖搏动最强的部位。听诊心率(1分钟)、心律、心音（强度改变、心音分裂、额外心音）、杂音。然后依次在肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区听诊。 5.042.听诊心包摩擦音。在胸骨左缘3、4肋间听诊。 1.0六、背部15.0 未要求病人配合或未询问感觉异常者，每处扣0.5分。43.视诊皮肤。被检者坐起,两手抱膝，暴露背部。 0.544.触诊胸廓扩张度。双拇指在第10肋水平，对称性地把手掌放在背部两侧，两拇指间距约2cm，两手向脊柱方向推挤，使皮肤松弛致双手大拇指掌侧缘平行；然后嘱被检者作深呼吸动作。 1.045.触诊语音震颤。两手掌置肩胛下区对称部位，请被检者发“yi” 长音，然后两手交换，请被检者以相等强度重复发“yi” 长音。 1.046.背部叩诊。肩胛间区脊柱两侧上下共4个部位，左右腋后线、肩胛线上下共4 点。 2.047.叩诊肺下界和肺下界移动范围。 沿左肩胛线自上而下, 叩出平静呼吸时的肺下界。 嘱被检者作深吸气后屏住呼吸, 迅速自上而下叩至浊音区, 翻转板指, 在其中点作一标记。再嘱其深呼气后屏气, 迅速自上而下叩出浊音区，翻转板指, 再作标记，嘱被检者恢复正常呼吸。用直尺测量两个标记间的距离。再叩右侧。 5.048.背部听诊。肩胛间区脊柱两侧上下共4个部位，左右腋后线、肩胛线上下共4 点。 2.049.听诊语音共振。嘱被检者以相同的声音强度发“yi”长音，在肩胛间区脊柱两侧和肩胛下区左右共4 点，两侧对比。 1.0 50.观察脊柱的活动度。 0.551.检查脊柱弯曲度、压痛、叩击痛（先用间接叩击法，再用直接叩击法）。 1.052.检查肋脊点、肋腰点压痛和左右肾区叩击痛。 1.0七、腹部 24.0 未要求病人配合或未询问感觉异常者，每处扣0.5分。53.视诊腹部外形：俯视全腹，之后蹲下平视。观察腹部皮肤、呼吸运动、腹壁静脉曲张、胃肠型或蠕动波。 0.554.右下腹听诊肠鸣音(1分钟)。 1.055.听诊有无血管杂音。腹主动脉，肾动脉、髂动脉、股动脉。听诊有无射枪音和有无Duroziez双重杂音。听诊器体件置于股动脉上听诊。 0.556. 检查腹部叩诊音分布。从左下腹开始,以逆时针方向叩诊。 0.557.叩诊移动性浊音。从脐部开始，沿脐水平向左侧方向移动，叩及浊音时，板指位置固定，嘱被检者右侧卧位，稍停片刻，重新叩诊该处；然后向右侧移动叩诊，直达浊音区，叩诊板指固定位置；嘱被检者向左侧翻身, 呈左侧卧位，停留片刻后再次叩诊。3.0 58.叩诊肝上界。叩诊肝下界。0.559.检查肝区叩击痛。 0.560.腹部浅触诊。一般自左下腹开始滑行触诊，沿逆时针方向移动；如被检者有腹部不适，则从对侧开始操作，同时询问病人有无感觉不适。1.0 61.腹部深触诊。左手与右手重叠，以并拢的手指末端逐渐加压触摸深部脏器，一般自左下腹开始，按逆时针方向进行。检查McBurney点压痛反跳痛。如被检者有腹部不适，则从对侧开始操作，同时询问病人有无感觉不适。 1.062.肝脏触诊。用左手拇指置于季肋部，其余四指置于背部，右手自右髂窝沿右锁骨中线，与呼吸配合，向肋缘滑行移动，直至触及肝缘或肋缘。如果肋下触及肝脏，必要时宜在右锁骨中线叩出肝上界并测量肝脏的上下径。肝脏肿大者作肝颈静脉回流征检查。询问病人有无感觉不适。5.063.在前正中线触诊肝脏。一般从脐部开始，自下向上滑行移动，与呼吸运动配合，测量肝缘与剑突根部间的距离。询问病人有无感觉不适。2.0 64.Murphy氏征检查。以左拇指勾压腹直肌外缘与肋弓交界处,其余四指与肋骨交叉，嘱作深吸气，同时注意被检者的面部表情，询问有无疼痛。 3.065.脾脏触诊。左手掌置于被检者左腰部第710肋处， 右手掌自脐部开始，两手配合，随呼吸运动深部滑行向肋弓方向触诊脾脏，直至触及脾缘或左肋缘。触诊不满意时，可嘱被检者右侧卧位, 右下肢伸直，左下肢屈曲再作触诊。如脾脏肿大，则测量甲乙线、甲丙线和丁戊线。询问病人有无感觉不适。3.0补充：触诊双侧肾脏66.双手拇指依次对称深压季肋点、上输尿管点和中输尿管点。0.562.检查液波震颤。左手掌轻贴被检者右侧腹壁,右手指指腹部叩击左侧腹壁，必要时请被检者或助手用右手掌尺侧缘压在脐部腹正中线上,再叩击对侧腹壁。 0.567.检查振水音。左耳凑近被检者上腹部，冲击触诊上腹部。 0.568.触诊两侧腹股沟淋巴结、股动脉搏动。 0.5 70.检查上、中、下腹壁反射。 0.5 八、四肢及部分神经反射8.0 未要求病人配合或未询问感觉异常者，每处扣0.5分。71.视诊上肢皮肤、关节、手指及指甲。 72.检查上臂内侧肘上34cm处皮肤弹性。触诊左右滑车上淋巴结。 0.573.触诊双侧桡动脉搏动、有无交替脉、奇脉、水冲脉和毛细血管征。检查水冲脉时，用左手指掌侧紧握被检者右手腕桡动脉处，将被检者前臂抬高过头。0.574.检查左右上肢运动功能和肌力。0.575.肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及Hoffmann征检查，先左后右。2.076.视诊双下肢皮肤、下肢静脉、关节、踝部及趾甲。77.触摸腘窝淋巴结，触诊压陷性水肿,先检查左下肢，后查右下肢。触摸两侧足背动脉。 0.578.检查左右下肢运动功能和肌力。0.579. 检查左右膝腱反射、跟腱反射、Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Kernig征、Brudzinski征。3.0 80.盖好被子，收拾完毕后，感谢被检者的配合，并道别。 0.5