反流食管炎临床路径表单.doc

反流食管炎临床路径表单适用对象：第一诊断为反流食管炎（ICD10：K21.0） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 安排化验检查门诊胃镜结果 上级医师查房，完成上级医师查房记录 完善有关检查项目 向患者及家属交代病情 完成三级医师查房记录重点医嘱长期医嘱： 内科疾病护理常规 二级护理 饮食（根据病情） 患者既往基础用药 质子泵抑制剂，必要时加用促动力药、粘膜保护剂（根据胃镜结果制定用药方案）临时医嘱： 血、尿、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质 腹部B超、心电图、胸片长期医嘱： 内科疾病护理常规 二级护理 饮食（根据病情） 患者既往基础用药 质子泵抑制剂，必要时加用促动力药、粘膜保护剂（根据胃镜结果制定用药方案）临时医嘱： 完成胸片、心电图、腹部B超检查长期医嘱： 内科疾病护理常规 二级护理 饮食（根据病情） 质子泵抑制剂，必要时加用促动力药、粘膜保护剂（根据胃镜结果制定用药方案）临时医嘱： 其他特殊医嘱主要护理工作 入院宣教（环境、设施、人员等） 入院护理评估 常规胃镜检查后禁食2小时 观察患者病情变化 预防反流注意事项（调整饮食，抬高床头，慎用药物等） 服药后症状缓解/减轻不明显者，注意有无精神心理因素 常规护理 服药后症状缓解/减轻不明显者，注意有无精神心理因素 常规护理病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第4天住院第5-6天住院第7天（出院日）主要诊疗工作 质子泵抑制剂治疗，指导治疗者记录用药反应（包括疗效和有无不良反应） 继续观察疗效 完成病程记录 继续药物治疗，观察疗效和不良反应 向患者交代出院后的注意事项 向治疗者交代关于疗程和疗效观察事宜 有病理检查者追查病理报告，并向患者及家属交代病理结果 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 出院门诊随诊重点医嘱长期医嘱： 内科疾病护理常规 二级护理 普食 药物临时医嘱： 胃粘膜保护药长期医嘱： 内科疾病护理常规 二级/三级护理 普食 药物临时医嘱： 胃粘膜保护药出院医嘱： 今日出院 出院带药：治疗疗程812周 中重度反流性食管炎患者治疗后应复查胃镜 PPI试验治疗2周阴性者或正规治疗无效患者，需重新评估。主要护理工作 服药后症状缓解/减轻不明显者，注意有无精神心理因素 常规护理 服药后症状缓解/减轻不明显者，注意有无精神心理因素 常规护理 常规护理 宣教：出院后饮食、起居注意事宜 随诊注意事项病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名