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功能性食管源性胸痛的中医证治中华腹部疾病杂志2006年1月第6卷第1期?41?功能性食管源性胸痛的中医证治赵荣莱.沈慧安中图分类号:R256.22文献标识码:B文章编号:1530566(2006)010041-7021概述1.1西医认识近年文献报道有10%30%的胸痛,临床酷似心绞痛,但缺乏心血管器质性病变的客观证据,称为非心源性胸痛,其中胸痛直接原因为食管病变者称食管源性胸痛,是目前胸痛的常见原因.功能性食管源性胸痛是指无病理性返流或病理基础的食管动力或结构异常的情况下,反复发作的胸痛,为非烧灼性中线位置的胸痛,因胸痛作冠脉造影,l5%-30%在正常范围内,24h食管pH值监测,酸暴露正常者中,有15%显示酸返流与胸痛发作有关,表示这类病人对生理性酸返流过度敏感,半数病人有远端食管非特异性痉挛,50%病人静脉注射腾喜龙(Edrophoniumchloride)或气囊扩张等刺激,会引起胸痛.病人常有焦虑抑郁和躯体化症状.心理社会因素会影响本病预后.1.2中医认识中医无食管源性胸痛这一名称,但胸痛一证出自内经.素问-藏气法时论篇说,”心病者,胸中痛”,灵枢厥论说”厥心痛,腹胀胸满,心尤痛甚,谓心痛也”.胸痹指胸中窒塞疼痛,圣济总录指出”胸痛者,胸痹之类也”诸病源候论说”胸痹之候,胸中幅幅,噎塞不利,羽羽如痒,喉里涩心里强痹急痛,胸满短气”.金匮要略将胸痹心痛列为一篇论述,指出胸痹心痛有密切关系.胸痛与进食有关者,颇似食噎,诸病源候论认为”此由脏气冷而不理,津液涩少而不能传行饮食,故饮食则噎塞不通也胸内痛,不得喘息,食不下”.其因寒气填于胸膈而痛者,为气噎.十二经脉中脾经,心经,肾经,心包络脉其本经或因受外邪而发生病证时,均有心痛,如灵枢?经脉篇”脾足太阴之脉入腹属脾络胃上膈,其支者复从胃刺上膈,注心中,是动则舌本强,食则呕,胃脘痛,腹胀善噫,得后与气,则快然如衰,是主脾所生病者,食不下,心下急痛”.这些描述,颇似该病.金匮要略分析病因为”阳微阴弦”,”责其极虚也”.医门法律指出胸痹病因为”阳气不用,阴气在上,”其治法”微者但通其上焦不足之阳,甚者必驱其下焦厥逆之气”,可谓提纲挈领.2病因病机作者单位:1北京中医医院(100010)2北京同仁医院(100700)2.1西医认识食管源性胸痛的确切机制尚不清楚,一般归因于酸的返流和食管痉挛,食管与心脏的神经支配一致,当食管黏膜上皮的化学,物理或温度感受器受到刺激时,可引起心绞痛样胸痛,食管痉挛时有胸痛发作,注射拟胆碱剂后,发生食管运动紊乱而胸痛,部分病人发生胸痛时,出现食管异常收缩和心脏缺血的心电图改变,可能食管,心脏两方面因素均起作用,功能性食管源性胸痛病人,食管气囊内注入10m气体可诱发胸痛,对照组则需注入较多气体,故病人食管对扩张有异常敏感性.这种病人多有焦虑,抑郁,多疑,恐惧,躯体化,精神心理因素的作用,有待证实.2.2中医认识中医认为食管属胃,为受纳食物的通道,食物经过食管到胃.胃主受,纳腐化,消化,再经脾的运化,两者共司饮食的消化吸收及饮食精微之输布.通过脾气之升,使饮食精微得以营养输布全身,通过胃气之降,使饮食及其糟粕,有序而降.可见脾胃升降功能正常,是共同完成上述使命的关键.若因种种原因,使食管不能顺利完成通降的功能,则食,气,痰,饮等滞于食管,噎塞不通而引起胸痛.2.2.1情志不遂,肝郁气滞:抑郁思虑等情志郁结,可诱发本病素问?通评虚实论指出:”隔塞闭绝,上下不通,则暴忧之病也”.诸病源候论认为:”由忧恚所致,忧恚则气结,气结则不宣流”肝脉贯膈,情志不遂,忧郁恼怒,肝气郁结,气逆于胸而胸痛.2.2.2肝胃郁热:病久失治,由寒化热,或病中过食辛热,肝气既滞,复叉热蕴胸膈,故胸满烦热而痛.2,2.3阳虚,寒盛;因胸阳不足,复受寒邪,阴寒凝滞,脉络受阻,痹阻气机,即”寒气填于胸膈,医门法律谓之”阳气不用,阴气在上之候”,即”阳虚阴厥”之意.素问?调经论云”寒气处于胸中而不泻,不泻则温气去,寒独留,则血凝泣,凝则脉不通.金匮要略提出胸阳不足,阴气乘之之说,其脉为阳微阴弦,阳微是上焦阳气不足,胸阳不振,阴弦是水气痰饮等邪,乘虚而居于阳位.圣济总录云”心痛诸候,有寒气卒客于脏腑,卒痛者,有阳虚阴厥痛引喉者中脏即虚,邪气客之,痞而不散.宜通而塞故为痛也”.2.2.4痰塞壅阻:心脾素虚,脾失健运.水谷不能化生精微,致使痰湿内生,痰饮停聚于心胸清旷之区,则胸膈痹阻,引起?42?ChineseJounal0fCeliopathyJanuary,2006,Vo1.6,No.1胸痛.2.2.5瘀血停滞:七情郁结,肝失调达,气滞血瘀,或久病人络,脉络痹阻,或血虚血行不畅,瘀血阻滞而为胸痛.3诊断3.1辨病本病主诉间歇性胸痛,放射到背,颈,颌,左臂,酷似心绞痛,在胃食管反流病,胸骨后烧灼痛,多在食后lh后发生,前屈,半卧位,剧烈运动后可诱发,过热过酸食物可使之加重.食管裂孔疝,胸痛多位于胸骨后剑突下或季肋部,饱食后0.51h发生,贲门失弛缓症多为闷痛,灼痛,刺痛,食管痉挛引起食管绞痛位于胸骨后,持续510s到0.5h不等,贲门失弛缓病人往往每顿饭都有吞咽困难,而胃食管反流病人,有食管溃疡,进而导致远端食管狭窄,可造成吞咽困难.在伴有吞咽困难者,需除外食管肿瘤.实验室检查首先应作心电图,冠脉造影以除外冠心病,x线食管钡剂造影,内镜及活检,食管测压,24h食管pH值监测,以除外食管肿瘤,病理性返流,失弛缓,食管痉挛等.当排除上述疾病后则胸痛为功能性食管源性.Rome诊断标准为:在过去l2个月中至少有12周(可以不连续),在胸骨正中疼痛,而没有病理性返流,贲门失弛缓和病理基础的食管运动性疾病.3.2辨证辨证要点:食管源性胸痛基本病机是阳微阴盛,胸中阳微,阴承阳位,痹阻气机升降,病位在胸膈,食管和胃.本病应当与心源性胸痛区别,临证时应注意本病常有胸满,嗳气,泛酸,烧心以及咽喉部有异物梗塞感等食管胃症状.该病本虚标实,本虚为心,脾,胸阳之不足,寒气客于胸中,夹有气滞,湿阻,瘀血痰浊,热结,临证当仔细辨证.4中医辨证施治4.1情志不遂,肝郁气滞胸脘灼痛,疼痛,攻窜不定,痛连两胁,泛酸嘈杂,不思饮食,心胸郁闷,善太息,嗳气频作,情志抑郁时,胸痛加重,苔薄白,脉弦.分析:肝主疏泄,性喜条达,若情志不遂,忧郁思,则肝失疏泄,肝气郁滞气机上逆于胸,故胸痛,气病攻窜不定,气机不畅,胃失和降,故太息,嗳气.胁为肝之野,故痛连两胁,肝郁故脉弦.治宜疏肝理气,和胃降逆方用柴胡疏肝散合木香顺气丸加减.木香,陈皮,青皮,枳壳,厚朴,乌药,柴胡,香附,白芍,旋复花,赭石.方中柴胡,陈皮,香附,枳壳,白芍疏肝理气和血,木香,乌药,厚朴,青皮理气,旋复花,赭石降逆和胃.4.2肝胃郁热胸脘灼热,胸胁胀痛,心烦易怒,嗳气频作,口干口苦,恶心返酸,大便干结,苷黄,脉弦或数.分析:肝郁日久化火,肝胃郁热,热蕴胸膈,故胸脘灼热,胀痛,心烦易怒,肝气犯胃,胃失和降则嗳气频作,胃气上逆则恶心泛酸,肝热移胆,胆气上逆则口苦.治宜清肝泻热,理气和胃,方用左金丸合橘皮竹茹汤加减.方用:吴茱萸,黄连,橘皮,竹茹,麦冬,半夏,枇杷叶,龙胆草,甘草,旋复花,吴茱萸配黄连与橘皮,竹茹,龙胆草清肝胆之热,除胸脘灼热,麦冬滋养肺胃,与半夏,枇杷叶,旋复花共起降逆下气之功,4.3阳虚寒盛胸膈满痛,遇寒冷尤甚,泛酸嗳气喘息气短,形寒肢冷,苔薄白.脉沉细或沉迟.分析:胸阳不足,阴寒凝滞,痹阻胸中气机,膈气不利,故胸闷痛而嗳气,形寒肢凉,脉搏沉细或沉迟,皆阳气不足之候.治宜:通阳散寒,行气宽胸止痛.方用枳实薤白桂枝汤加味枳实,厚朴,薤白,桂枝,栝萎,半夏,干姜,附子,吴茱萸,草豆蔻.方中:枳实消痹除满,厚朴宽胸下气;桂枝薤白通阳宣痹,栝蒌开胸涤痰,半夏降逆气,干姜,桂枝,附子,吴茱萸,草豆蔻温阳以消其阴.4.4痰湿壅塞胸中闷塞而痛,动则短气喘促,身困重,咽梗如有粘痰,苔白腻,脉缓.分析:心脾素虚,脾失转输健运之职,致使积湿成痰,壅塞胸中,胸阳失旷,气机运行不畅,故胸闷塞而痛,痰气交阻,故咽如梗.治宜通阳化痰,降逆下气,方用栝蒌薤白半夏汤加味,栝萎,薤白,半夏,厚朴,白术,茯苓,桂枝,干姜,白豆蔻,炙甘草,胆南星.方中:栝蒌开胸涤痰,薤白疏滞散结,茯苓,桂枝,白术,甘草温化寒饮,干姜,桂枝,白豆蔻,陈皮通阳温中,半夏,厚朴下气化痰,胆南星加强涤痰之功.4.5瘀血停着胸部窒寒满痛,痛有定处,舌紫暗或有瘀斑,脉涩.分析:瘀血留滞于胸,或久痛入络,瘀血作痛,固定不移.治宜活血化瘀止痛.方用丹参饮合失笑散加减:丹参,蒲黄,五灵脂,檀香,砂仁,红花,泽兰方中丹参,红花,泽兰养血活血,蒲黄,五灵脂活血散瘀止痛,檀香,砂仁理气止痛,共奏活血行气止痛之功效.S调护帮助病人保持良好情绪心态,不要恼怒忧虑,影响气机调畅,向病人讲清功能性食管源性胸痛的良性性质,消除其思想顾虑.若病人顾虑多,紧张因素占优势,可用安定剂,使病人心情放松进食要细嚼慢咽,不要暴饮暴食,避免冷食或粘腻食品,辛辣食品及甜食,戒酒,不要饮用咖啡,可乐之类饮料及巧克力,每餐后不要立即平卧,最好散步0.5h,睡眠时抬高床头l520cm,晚餐和睡眠间距应在2h以上,避免进食夜宵,以免入睡后返流物进入气道.注意保暖,避免寒冷环境.参考文献1.REcouse.jERichter.PCHeading,etal,Ftmefionate.,phagealdirdersJ.Gut,1999;45(suppl11):11312.DAKatzk,130C_astell,Esophagealniotordimrdersandchestpain,inTMBaylesCurrenttherapyingastroenterologyandliverdiseaseJ,4rhedition.19943赵荣莱.食管源性胸痛,见危北海.中西医结合消化病学M.北京:人民卫生出版社,2003