中医诊疗方案及临床路径汇编(上传).doc

2012 年中医优化诊疗方案、临床路径汇编目录一、心病科中医诊疗方案及临床路径1、胸痹（冠心病、心肌梗塞） 3-52、心悸（室性早搏、心律失常）5-73、心悸（病毒性心肌炎） 7-94、心悸（室性早搏）中医临床路径及表单二、肺病科中医诊疗方案1、风温（肺炎）10-112、肺痈（肺脓疡）12-133、哮病（支气管哮喘）13-15三、脾胃病科中医诊疗方案及临床路径 疫证1、 （慢性乙型肝炎） 16-172、胃痞（功能性消化不良）18-193、胁痛（胆囊炎、胆结石）19-204、鼓胀病中医临床路径及表单四、脑病科中医诊疗方案及临床路径 眩晕1、 （椎动脉供血不足等） 23-242、中风（脑梗死）24-263、颤证（帕金森综合征）26-284、眩晕中医临床路径及表单五、内分泌、肾病、风湿科中医诊疗方案1、消渴（2 型糖尿病）29-312、瘿证（甲状腺功能亢进症）31-333、肾风（慢性肾小球肾炎）33-35六、肿瘤科中医诊疗方案及临床路径1、肺岩（肺癌）?6-382、肝岩（肝原发性肝癌）38-423、乳岩（乳腺癌）42-444、肺癌中医临床路径及表单七、外科中医诊疗方案及临床路径1、肠痈（急性单纯性阑尾炎）46-472、石淋（泌尿系结石）48-493、下肢丹毒（下肢急性淋巴管炎）49-504、胁痛（胆囊炎/结石 围手术期中医干预诊疗方案5、肉瘿（甲状腺结节等）围手术期中医干预诊疗方案6、乳岩（乳腺癌）围手术期中医干预诊疗方案7、肠痈中医临床路径及表单八、妇科中医诊疗方案及临床路径1、崩漏（无排卵性功能性子宫出血）51-532、带下病（盆腔炎等）53-553、异位妊娠（异位妊娠）55-574、子宫肌瘤围手术期中医干预诊疗方案5、妇科恶性肿瘤围手术期中医干预诊疗方案6、剖宫产围手术期中医干预诊疗方案7、盆腔炎中医临床路径及表单九、骨伤科中医诊疗方案及临床路径1、单纯胸腰椎骨折63-652、锁骨骨折65-663、腰腿痛（腰椎间盘突出症）58-624、膝关节半月板损伤围手术期中医干预诊疗方案5、股骨干骨折围手术期中医干预诊疗方案6、肱骨干骨折围手术期中医干预诊疗方案7、锁骨骨折中医临床路径及表单十、儿科中医诊疗方案及临床路径1、哮喘（支气管哮喘）67-682、肺炎喘嗽（支气管肺炎）68-703、紫癜（过敏性紫癜）70-714、小儿紫癜中医临床路径及表单十一、肛肠科中医诊疗方案及临床路径1、痔75-762、肛裂 （肛裂病）76-773、肛痈（肛门直肠周围脓肿）77-794、痔（内痔、外痔、混合痔）围手术期中医干预诊疗方案75-765、肛瘘 （肛漏）围手术期中医干预诊疗方案76-776、肛痈（肛门直肠周围脓肿）围手术期中医干预诊疗方案77-797、肛裂中医临床路径及表单十二、针灸科中医诊疗方案及临床路径1、腰腿痛（腰椎间盘突出症） 项痹2、 （神经根型颈椎病） 80-813、中风病（脑梗死）81-824、尪痹（类风湿性关节炎）82-835、骨痹（骨关节病）83-846、面瘫（周围性面神经炎）7、项痹中医临床路径及表单8、面瘫中医临床路径及表单十三、眼耳鼻喉科中医诊疗方案及临床路径1、慢性喉痹（慢性咽炎）2、暴聋（突发性聋）3、瞳神紧小（虹膜睫状体炎）4、暴聋（突发性聋）中医临床路径及表单 胸痹（冠心病、心肌梗塞）诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 参照 1. 中医诊断标准： 中华人民共和国药业行业标准-中医病证诊断疗效标准（ZYT001.1-94）。 （1）膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解。常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。 （2）胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。 （3）多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。 2. 西医诊断标准参照国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告缺血性心脏病的命名及诊断标准 （1）临床表现 劳累性心绞痛：劳动性心绞痛的特征是由于运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。劳累性心绞痛可分为 3 类： 初发型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程在 1 个月以内。 稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程稳定 1 个月以上。 恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。 自发性心绞痛：自发性心绞痛的特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油缓解。未见酶变化，心电图常出现某些暂时性的 S-T 段压低或 T 波改变。自发性心绞痛可单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。 自发性心绞痛患者的疼痛发作频率、持续时间及疼痛程度可有不同的临床表现，有时患者可有持续较长的胸痛发作，类似心肌梗死，但没有心电图及酶的特征性变化。 某些自发性心绞痛患者在发作时出现暂时性的 S-T 段抬高，常称为变异型心绞痛。 初发型劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛及自发性心绞痛常统称为“不稳定性心绞痛”。 2分度、分级诊断标准全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订，1979 年 9 月，上海 劳力型心绞痛 级：较日常活动重的体力活动引起心绞痛，日常活动无症状，如平地小跑，快速或持重物上三楼、上陡坡等引起心绞痛。 级：日常体力活动引起心绞痛，日常活动稍受限制。如在正常条件下常速步行34 站34 华里，上三楼、上坡等引起心绞痛。 级：较日常活动轻的体力活动引起心绞痛，日常活动明显受限。如在正常条件下常速步行 12 站1-2 华里上二楼、小坡引起心绞痛。 级：轻微体力活动如在室内缓行引起心绞痛，严重者休息时亦发生心绞痛。 非劳力型心绞痛 轻度：有较典型的心绞痛发作，每次持续时间数分钟，每周疼痛至少发作 23次，或每日发作 13 次，但疼痛不重，有时需口含硝酸甘油。 中度：每天有数次较典型的心绞痛发作，每次持续数分钟到 10 分钟左右，绞痛较重，一般都需要口含硝酸甘油。 重度：每天有多次典型心绞痛发作，因而影响日常生活活动例如大便、穿衣等，每次发作持续时间较长，需多次口含硝酸甘油。 （二）证候诊断 1、心血瘀阻证：心胸阵痛，如刺如绞，固定不移，入夜为甚，伴有胸闷心悸，面色晦暗。舌紫暗或有瘀斑，舌下络青紫，脉沉涩或结代。 2、寒滞心脉证：心胸痛如缩窄样，遇寒而作，形寒肢冷，胸闷心悸，甚则喘息不得卧。舌淡，舌苔白滑，脉沉细或弦紧 3、痰阻心脉证：心胸窒闷或如物压，气短喘促，多形体肥胖，肢体沉重，脘痞，痰多口黏。舌苔浊腻，脉滑。 4、心肾阴虚证：心胸隐痛，久发不愈，心悸盗汗，心烦少寐，腰酸膝软，耳鸣头晕，气短乏力。舌质红，少苔，脉细数。 5、心肾阳虚证：胸闷气短，遇寒则痛，心痛彻背，形寒肢冷，动则气喘，心悸汗出，不能平卧，腰酸乏力，面浮足肿。舌淡胖，舌苔薄白，脉沉细。 二、治疗方案及难点分析 （一）辩证选择口服中药汤剂 1、心血瘀阻证 治法：活血化瘀，通络止痛 方药：血府逐瘀汤加减。当归、川芎、桃仁、红花、柴胡各 12g，丹参 30g，赤芍 15g，甘草 6g。 2、寒滞心脉证 治法：辛温通阳，宣痹散寒 方药：当归四逆汤合理中汤加味。党参 30g，焦白术、炮姜、川芎、红花、桂枝、当归、炙甘草、芍药各 12g，煨葛根 10g。 3、痰阻心脉证 治法：温化寒痰，宣通心脉 方药：栝蒌薤白半夏汤和涤痰汤加减。栝蒌、制半夏、陈皮、枳壳各 12g，茯苓15g，薤白，甘草各 10g，桂枝 6g，胆南星 10g竹茹 9g石菖蒲 10g。 4、心肾阴虚证 治法：滋肾养心，活血通络 方药：天王补心丹合炙甘草汤加减。生熟地各 20g、玄参 10g、麦门冬 10g、当归6g、五味子 10g、酸枣仁 6g、远志 10g、茯苓 10g、炙甘草 12g、阿胶 10g、丹参 20g。 5、心肾阳虚证 治法：温肾养心，活血通络 方药：右归丸合金匮肾气丸加减。熟地 20g、山药 10g、山茱萸 10g、枸杞 6g、菟丝子 10g、杜仲 6g、当归 10g、肉桂 6g、制附子 6g、泽泻 10g、茯苓 10g、桂枝 10g。 （二）针灸疗法 1.耳针 以心、小肠、交感、皮质下为主，辅以缘中、肺、肝、胸、降压沟、枕。强刺激。每次选 35 穴，留针 1h，隔日 1 次。 （三）中成药 缓解胸痹心痛发作可选用苏合香丸等芳香开窍、理气宽胸止痛类中成药舌下含服。平时可根据各证型分别选用具有相应功效的中成药口服或注射液静脉滴注。心胆气虚者可服本院制剂 XXX 每日三次，每次 3 粒；心血瘀阻者可服本院制剂 XXXX 每日三次，每次 3 粒。 （四）难点分析 （1） 急性心肌梗死：临床上如果出现心痛持续不止，达数十分钟或数小时，含苏合香丸或麝香保心丸或西药后疼痛依然，宜反复检查心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白，以明确诊断，若诊断为急性心肌梗死，应及时采用中西医结合抢救治疗。 （2） 厥证：如果胸痛较剧，伴冷汗或大汗淋漓，手足逆冷，溲少面苍，血压低于 90/60mmHg；或胸痛伴心悸喘促，动则尤甚，倚息不得平卧；或胸痛频作，心悸不宁，脉疾数或迟而不至，心电图或心电监护见有多源室性早搏、室性心动过速，度、度房室传导阻滞等严重心律失常，均属凶险危重之象，应及时采用中西医抢救治疗。 三、疗效评定 （一）评价标准 胸痹症状疗效标准（参照 1979 年中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准 轻度 显效：症状消失或基本消失。 有效：疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻。 无效：症状基本与治疗前相同。 、 加重：疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重（或达到“中度”“较重度”的标准）。 中度 显效：症状消失或基本消失。 有效：症状减轻到“轻度”的标准。 无效：症状基本与治疗前相同。 加重：疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重（或达到“较重度”的标准）。 较重度 显效：症状基本消失或减轻到“轻度”的标准。 有效：症状减轻到“中度”的标准。 无效：症状与治疗前相同。 加重：疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重（或达到“重度”的标准）。 重度 显效：症状基本消失或减轻到“中度”的标准。 有效：症状减轻到“较重度”的标准以下。 无效：症状与治疗前相同。 心电图疗效评定标准（参照 1979 年中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准 显效：心电图恢复至“大致正常”（即“正常范围”）或达到“正常心电图”。 有效：S-T 段的降低，以治疗后回升 0.05mV 以上，但未达正常水平，在主要导联倒置 T 波变浅 ； （达 25以上者） 或 T 波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善者。 无效：心电图基本与治疗前相同。 加重：S-T 段较治疗前降低 0.05mV 以上，在主要导联倒置 T 波加深（达 25以上者）；或直立 T 波变平坦，平坦 T 波变倒置，以及出现异位心律、房室传导阻滞或室内传导阻滞。 治疗胸痹速效药物评定标准 显效：用药后 3 分钟以内（含 3 分钟）疼痛消失。 有效：用药后 3-5 分钟以上疼痛消失。 无效：用药后 5 分钟以上疼痛才消失。 加重：用药后疼痛加重。 （二）评价方法 在患者入院和出院当天分别按照胸痹症状疗效标准、心电图疗效评定标准及治疗胸痹速效药物评定标准进行评价。 主持人：XXXX 出席对象：XXXXX 会议时间：2011-12-21 会议地点:XXX 医生办公室 会议内容： XXXX 心悸室性早搏、心律失常诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1. 中 医 诊 断 标 准 ： 参 照 中 华 医 药 学 会 发 布 中 医 内 科 常 见 诊 疗 指 南 （ZYYXH/T19-2008）与中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社，2002年）。 （1）自觉心中跳动，惊慌不安，不能自主 （2）可见结脉、代脉、促脉等脉象。 （3）常有情志刺激、惊恐、紧张、劳倦、烟酒等诱发因素。 2. 西医诊断标准：参照室性心律失常的治疗指南（ACC/AHA/ESC 制定，2006年）。 （1）临床表现 症状：常见的症状室心悸不适，部分病人还可以出现心前区重击感、头晕、乏力、胸闷，甚至晕厥：较轻的室性期前收缩常无临床症状。 体征：心脏听诊有提前出现的心搏，其后有较长的间隙，提前出现的室性期前搏动的第一心音增强，第二心音减弱或消失，有时仅能听到第一心音。桡动脉搏动有漏搏现象。 （2）心电图特征 提前出现的宽大畸形 QRS 波群，时限0.12s，期前无 P 波，其后常有完全性代偿间期，T 波方向与 QRS 波群主波方向相反。 室性早搏的类型：室性早搏、室性早搏二联律、室性早搏三联律、短阵室性心动过速。 （3）病情分类 1、按发作频率分类 偶发室性期前收缩：ECG5 次/min，DCG30 次/h； 频发室性期前收缩：ECG5 次/min，DCG30 次/h； 2、按形态分类 单源（单灶）：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均相同 多源（多灶）：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均不相同 多形（联律间期相同，形态迥异）：同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期相等。 （二）证候诊断 （1）气阴两虚证：心悸，气短，体倦乏力，少寐多梦，心烦，自汗盗汗，口干，舌质红少苔，脉细数无力。 （2）心脾两虚证：心悸气短，头晕乏力，面色不华，腹胀纳呆，舌淡苔薄白，脉细弱结代。 （3）气滞血瘀证：心悸、胸闷、胸痛阵发、痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻脉细弦。 （4）痰火扰心证：心悸，呕恶，口苦尿赤，痰多气短，舌暗红苔黄腻，脉滑数。 二、治疗方案及难点分析 （一）辩证选择口服中药汤剂 1、气阴两虚证 治法：益气养阴，安神定悸。 方药：生脉散加味。生晒参 10 克、麦门冬 10 克、五味子 10 克、黄精 10 克、百合 10 克、天门冬 10 克、生地 15 克、茯神 15 克、石菖蒲 10 克、龙齿 20 克（先煎）、炙甘草 6 克。 2、心脾两虚证 治法：健脾益气，养心安神。 方药：归脾汤加减。党参 10 克、黄芪 20 克、当归 10 克、龙眼肉 20 克、白术 10克、茯神 15 克、远志 10 克、木香 10 克、炒枣仁 30 克、石菖蒲 10 克、浮小麦 20 克、炙甘草 6 克。 3 气滞血瘀证 治法：活血化瘀，理气通脉。 方药：血府逐瘀汤加减。方药：柴胡 10 克、当归 10 克、生地 10 克、牛膝 10 克、桔梗 10 克、赤芍 10 克、桃仁 10 克、红花 8 克、川芎 10 克、枳壳 10 克、酸枣仁 30克、鸡血藤 30 克、丹参 10 克。 4 痰火扰心证 治法：清热化痰，宁心定悸。 方药：黄连温胆汤加味。方药：黄连 6 克、法半夏 10 克、陈皮 10 克、茯苓 10克、枳实 10 克、竹茹 10 克、丹皮 10 克、郁金 10 克、远志 10 克、石菖蒲 10 克、焦山楂 15 克、全瓜蒌 10 克、胆南星 10 克。 （二）针灸疗法 （1）体针： 主穴：取内关、神门、心俞、膻中、厥阴俞，每次选 2-3 个穴位。 配穴：气虚加脾俞、足三里、气海；阴虚加三阴交、肾俞；心脉痹阻加膈俞、列缺；阳虚加关元、大椎；痰湿内盛加丰隆、脾俞；阴虚火旺加厥阴俞、太冲、太溪。 患者取卧位，用平补平泄，得气为度，留针 20-30 分钟。 （2）耳针： 主穴：心、交感、神门、皮质下、肝、内分泌、三焦、肾。 方法：每次选 3-4 穴。中度刺激，留针 30-40 分钟。留针期间捻针 3-4 次，每日一次。 （三）中成药 心脾两虚证可选用归脾丸等养血安神类中成药；阴虚火旺证可选用天王补心丹等滋阴清心类中成药；水饮凌心证及心阳亏虚证可选用右归丸、金匮肾气丸等温补肾阳类中成药；心胆气虚者可服本院制剂宁心胶囊每日三次，每次 3 粒；气滞血瘀者可服本院制剂心康胶囊每日三次，每次 3 粒。 （四）难点分析 1、心力衰竭：临床上若出现心悸不宁，持续不解，喘促倚息不得平卧，动则尤甚，尿少肢肿，脉微数疾，宜用强心、利尿、扩血管药物纠正心力衰竭。参照“喘证”、“水肿”诊疗常规处理。 2、心律失常：如心悸、眩晕且心电图提示具有高度或者完全性房室传导阻滞或窦缓或窦房阻滞者，应及时安置起搏器。若突发昏厥，发作持久伴有全身抽搐，心电图有室性心动过速或室颤，则有致命危险，须立即抢救。 三、疗效评定 （一）评价标准 中医证候疗效评价标准：参照 2002中药新药临床研究指导原则 显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少70 有效：临床症状、体征均好转，证候积分减少30 无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少 西医诊疗判断标准：参照 1979 年全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订的常见心律失常病因、严重程度和疗效判断标准制定。 显效：室早完全不发作或偶有发作（ECG 示lt5 次/分，DCGlt30 次/小时）。 有效：室早发作减少 60以上（时间和次数）。 无效：达不到显效或有效标准者。 （二）评价方法 1.中医症候评价：按照中医症候积分量表进行积分评分 2.西医疗效评价：按照西医疗效评价标准以自身症状积分及 DCG 的结果评价 3.生活质量评价：基于病人结局报告的 PRO 量表及生活质量量表（SF-36 健康简表）评分进行评价。 主持人：XXXX 出席对象：XXX 会议时间：2011-12-20 会议地点:医生办公室 会议内容： XXXX 病毒性心肌炎诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1、中医诊断标准：参照中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T66-2008）。 （1）主要症状：心悸、胸闷或痛 （2）次要症状：气短、乏力、心烦、头晕、纳差、口干等。 （3）发病前多有病毒性感染 （4）发病年龄多在 40 岁以下 具备 2 个主症，或 1 个主症 2 个次症，结合诱因、年龄即可确诊 2、西医诊断标准：参照中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组关于成人急性病毒性心肌炎诊断标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见（中国循环杂志-2001 年 4 月）。 症状与体征：在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后 3 周内出现心脏表现，如出现能用一般原因解释的感染后严重乏力，胸闷头晕、心尖第一心音明显减弱，舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿-斯综合征等。 （二）证候诊断 （1）邪毒犯心证：心悸气短，发热咽痛，胸闷不舒，纳差乏力，舌红苔白，脉浮数或促。 （2）湿热侵心证：心悸胸闷，寒热起伏，全身肌肉酸痛，肢体乏力，恶心呕吐，腹痛泄泻，舌质红，苔黄腻，脉濡数或结代。 （3）气阴两虚证：心悸不安，胸闷或痛，或咽红，自汗倦怠，疲乏无力，口干少津，五心烦热，舌红少苔，脉弦细弱。 （4）心阳不足证：心悸怔忡，神疲乏力，畏寒肢冷，面色仓白，头晕多汗，甚则肢体浮肿，呼吸急促，舌质淡胖或淡紫，脉缓无力或结代。 （5）气虚血瘀证：心悸不安，胸闷或心痛，气短，神疲乏力，舌质淡或青紫，舍苔薄白，脉沉缓、沉涩、缓滑或结代。 二、治疗方案及难点分析 （一）辩证选择口服中药 （1）邪毒犯心证 治法：清热解毒，佐以活血。 方药：银翘散加减。金银花 10 克、连翘 10 克、薄荷 8 克、板蓝根 10 克、山栀子 10 克、牛蒡子 10 克、丹皮 10 克、竹叶 10 克、桔梗 8 克、赤芍 10 .