湖北省《流动人口婚育证明》申请表.doc

湖北省流动人口婚育证明申请表婚育证明编号：本人情况申请人姓名性别年龄身份证号婚姻 状况未婚 初婚、再婚 复婚、离异 丧偶结婚时间年 月 日有 效 联 系 电话邮政编码户 籍 所 在 地市县（市区）乡镇（街办） 村（社区）流入 地 详细地址省 市（地区）县 乡镇（街办） 村（社区）办 证 原 因外出务工经商 随同流动 迁移户口 买房其他配偶情况配 偶 姓 名婚姻状况初婚 再婚 复婚身 份 证 号户籍所在地省市县（市、区）乡镇（街办）村（社区）生育状况时 间备注孩 次性 别是否 政 策 内落实节育措施记录征收社会抚养费记录申请人婚育状况承诺：本人提供的婚育信息和资料真实有效，如有不符，愿意承担法律责任。申请人签字年月 日申请人所在村（区）意见负责人签字：（公章）年月日申请人所在乡、镇人民政府街道办事处意见负责人签字（公章）年 月 日填表说明1、婚育证明编号：总数为14位，由湖北省代码（42）+市（州）代码2位+县（市、区）代码 2 位+乡（镇、街道） 代码 2 位+滚动编号 6 位构成。市州代码为： 武汉 01、 黄石02、 十堰 03、宜昌 05、襄阳 06、鄂州 07、荆门 08、孝感 09、 荆州 10、黄冈 11、咸宁 12、随州 13、恩施 28、直辖市 90（仙桃 9004、潜江 9005、天门 9006、林区 9021）。县（市、 区）及乡（镇、街道）的代码由市州确定。本编码规则从 2013年1月 1日起实施。2、本人情况、配偶情况、生育状况、落实节育措施记录、征收社会抚养费记录栏由申请人本人填写，未婚者只填写本人情况栏。3、申请人所在村（社区）或工作单位意见，由村（社区）对申请人所填基本情况进行审查后填写，说明申请人婚育情况、避孕节育措施落实、社会抚养费征收等相关情况是否属实。4、申请人所在乡、镇人民政府街道办事处意见，由发证机关对申请人所填基本情况与全员人口数据库核准后填写，说明是否建立育龄妇女信息采集卡、信息是否相符等情况，签署是否同意发证的意。