广州市为老服务专项公益创投项目申报书.doc附件1.doc

附件1广州市为老服务专项公益创投项目申报书项目编号： 项目名称： 申报单位： 填表日期： 广州市民政局填 表 说 明 一、本申报书为项目实施的格式合同，申报单位必须保证其真实性和严肃性。项目一经立项，合同即告成立，本申报书（合同）一式三份，主办单位、承办单位、创投主体各1份。二、项目编号由市民政局委托的承办单位负责填写。三、申报书各项内容按照说明填写，为保证统一规范，请勿对格式进行修改，用仿宋GB2312小四字体，行间距为20磅。四、项目申报书的电子版和纸质版均需报送。纸质材料一式三份报送至承办单位，如需邮递，须用中国邮政EMS特快专递（其他快递方式无法确保及时签收）。五、填报过程中如有疑问，致电广州市民政局进行询问咨询，咨询电话：83178729。六、本申报书由广州市民政局负责解释。广州市为老服务专项公益创投项目申请表项目名称 项目类别申报单位登记证号成立时间通讯地址邮政编码评估等级开户行开户账号户名申请金额（万元）项目时间201 年 月201 年 月 姓名办公电话手机电子邮箱项目负责人    项目联系人    项目性质服务需求分析受益人群分析实施团队组成服务效果预测项目实施方案（可另附页）项目预算资金来源资金种类金额（万元）申报公益创投资金自筹配套资金合计资金预算支出明细支出项目明细金额（万元）申报公益创投资金自筹配套资金1、社会服务支出（直接用于受益对象和社会服务活动的预算） （1） （2） （3） （4）（5） 2、 3、4、5、 6、 7、8、合 计 申报单位承诺 我单位保证项目申报材料真实、合法、有效，已制定项目实施计划、方案，确保 项目如期完成。保证各项收入不以任何形式向举办者（出资人）和会员分配，按规定使用资金将自觉接受项目监管、审计和评估，并承担相应法律责任。法定代表人签字： （单位盖章)年 月 日服务地区民政局/街道(镇)/机构意见同意 在本区/街道（镇）/机构提供养老服务（推荐单位盖章）年 月 日初审意见 经审核，符合公益创投申请资质、条件。  （承办单位盖章)年 月 日备注：服务对象所在街道民政、卫生、人社等部门均可推荐，承接街道服务的家庭综合服务中心、社区卫生服务中心也可推荐。如服务对象为养老机构，也可由该机构推荐。