意大利签证申请表(90天以内)(Word格式).doc

FOTOGRAFIAPHOTO照片Ambasciata dItalia Embassy of Italy 意大利大使馆 Domanda di visto per gli Stai SchengenSchengen Visa Application form 申根签证申请表Modulo gratuito This application form is free 此表格免费提供1.Cognome / Surname (Family name) x / 姓.Spazio riservatoall'amministrazioneFor official use only签证机关专用Data della domanda: Numero della domanda di visto: Domanda presentata presso: Ambasciata/Consolato Centro comune Fornitore di servizi Intermediario commerciale FrontieraNome:AltroResponsabile della pratica: Documenti giustificativi:Documento di viaggioMezzi di sussistenzaInvitoMezzi di trasporto Assicurazione sanitaria di viaggio Altro Decisione relativa al visto:Rifiutato Rilasciato A C VTLValido: dal .alNumero di ingressi:12 Multipli Numero di giorni:2.Cognome alla nascita (cognome/i precedente/i) / Surname at birth (Former family name (s) (x) / 出生时姓氏 3. Nome/i / First name (s) (Given name (s) (x) / 名 4. Data di nascita (giorno-mese-anno)Date of birth (day-month-year)出生日期 (日-月-年)5. Luogo di nascita / Place of birth出生地6. Stato di nascita / Coun try of birth出生国7. Cittadinanza attualeCurrent nationality / 现国籍Cittadinanza alla nascita, se diversaNationality at birth, if different出生时国籍，如与现国籍不同8. Sesso / Sex / 性别Maschile/ Male / 男Femminile/ Female / 女9. Stato civile/ Marital status / 婚姻状况Non coniugato/a/ Single / 未婚 Coniugato/a/ Married / 已婚 Separato/a / Separated / 分居 Divorziato/a / Divorced / 离异Vedovo/a /Widow (er) / 丧偶Altro (precisare) / Other / 其它.10. Per i minori: cognome, nome, indirizzo (se diverso da quello del richiedente) e cittadinanza del titolare della potestà genitoriale/tutore legale/ In the case of minors: Surname, first name, address (if different from applicants) and nationality of parental authority / legal guardian / 未成年申请人 须填上合法监护人的姓名、住址(如与申请人不同) 、及国籍:11. Numero d'identità nazionale, ove applicabile /National identity number, where applicable /身份证号码如适用 身份证号码，如适用 12. Tipo di documento/ Type of travel document / 护照种类 : Passaporto ordinario / Ordinary passport / 普通 Pass aporto diplomatico / Diplomatic passport / 外交护照Passaporto di servizio / Service passport / 公务护照 Passaporto ufficiale / Official passport / 因公护照Passaporto speciale / Special passport / 特殊护照 Documento di viaggio di altro tipo (precisare) / Other (please specify)其它旅行证件（请注明 ）. 13. Numero del documento di viaggio / Number of traveldocument / 旅行证件编号14. Data di rilascio / Date of issue / 签发日期15. Valido fino al / Valid until/有效期至16. Rilasciato da/ Issued by签发机关17. Indirizzo del domicilio e indirizzo di posta elettronica del richiedenteApplicants home address and e-mail address / 申请人住址及电子邮件Numero/i di telefono / Telephonenumber(s) / 电话号码18. Residenza in un paese diverso dal paese di cittadinanza attuale / Residence in a country other than the country of current nationality / 是否居住在现时国籍以外的国家 N o/否Sì. T itolo di s oggiorno o equivalente/ / Yes. Residence permit or equivalent./ 是. 居留证N./ No/ 编号.Valido fino/Valid until/有效期至.19. Occupazione attuale / / Current occupation / 现职业20. Datore di lavoro, indirizzo e numero di telefono. Per gli studenti nome e indirizzo dell'is tituto di insegnamento Employer and employers ad dress and telephone number. For students, name and address of educational establishment. 工作单位名称，地址和电话，学生填写学校名称及地址 21. Scopo del viaggio / Main purpose(s) of the journey: 旅程主要目的Turismo / Tourism /旅游 Affari / Business /商务 Visita a familliari o amici / Visiting family or Friends /探亲访友Cultura / Cultural / 文化 Sport / Sports / 体育 Visita ufficiale / Official visit / 官方访问 Cure Mediche Medical Treatment /医疗 Studio/ Study /学 习 Transito / Transit / 过境Transito aeroportuale/Airport transit / 机场过境 Altro(precisare) /Other (please specify) 其它 (请注明） (x) Alle caselle da 1 a 3 le informazioni vanno inserite come indicate nel documento di viaggioFields 1-3 shall be filled in accordance with the data in the travel document / 字段1-3 须依据旅行证件填上相关资料122. Stato/i membro/i di destinazioneMember State (s) of destination / 申根目的地 23. Stato membro di primo ingressoMember State of first entry / 首入申根国24. Numero di ingressi richiesti/ Number of entries requested 申请入境次数U no /Single entry / 一次 D ue /Two entries/ 两次Multipli /Multiple entries / 多次 25.Durata del soggiorno o del transito previsto. Indicare ilnumero dei giorni / Duration of the intended stay or transitIndicate number of days / 预计逗留或过境日数:26. Visti Schengen rilasciati negli ultimi tre anni / Schengen visas issued during the past three years /过去三年获批的申根签证 N o / N o/ 没有 Sì. Data/e di validità /dal/ al /. Yes. Date (s) of validity fro m / 有效期由.al /to / 至27. Impronte digitali rilevate in precedenza ai fini della presentazione di una domanda di visto Schengen Fingerprints collected previously for the purpose of applying for a Schengen visa / 以往申请申根签证是否有指纹纪录 No / N o /没有 Sì/ Yes / 有 Data, se no ta / Date, if known / 如有，请写明日期: 28. Autorizzazione di ingresso nel paese di destinazione finale / Entry permit for the final country of destinationwhere applicable /最后目的地之入境许可Rilasciata da / Issued by / 签发机关. .Valida dal/ Valid from / 有效期由. al / until / 至 .29. Data di arrivo prevista nell'area SchengenIntended date of arrival in the Schengen area预定入境申根国日期30. Data di partenza prevista dall'area SchengenIntended date of departure from the Schengen area预定离开申根国日期(*)31. Cognome e nome della o delle persone che invitano nello o negli Stati membri. Altrimenti，nome dell'albergo o alloggio provvisorio nello o negli Stati membri/ Surname and first name of the inviting person (s) in the Member State (s). If not applicable，name of hotel (s) or temporaryaccommodation (s) in the Member States (s)申根国的邀请人姓名。如无邀请人，请填写申根国的酒店或暂住居所名称Indirizzo e indirizzo di posta elettronica della o delle persone cheinvitano/albergo/alloggio provvisorioAddress and e-mail address of inviting person (s)/ hotel (s) / temporaryaccommodation (s) 邀请人/酒店/暂住居所的地址及电字邮件TTelefono e fax / Telephone and telefax / 电话 及 传真号码32. No me e indirizzo dell'impresa/organizzazione che invita/ Name and address of inviting company / organization 邀请公司或机构名称及地址Telefono e fax dell'impresa/organizzazioneTelephone and telefax of company / organisation 邀请方电话及传真号码Cognome, nome, indirizzo, telefono, fax e indirizzo di posta elettronica della persona di contatto presso limpresa/organizzazione / Surname, first name, address, telephone, telefax, and e-mail address of contact person in company / organisation / 邀请公司/机构的联系人姓名、地址、电话、传真及电子邮件(*)33. Le spese di viaggio e di sog giorno del richiedente sono a carico / Cost of traveling and living during the applicants stay is covered / 旅费以及在国外停留期间的生活费用:del richiedente/ by the applicant himself/herself /由申请人支付 Mezzi di sussistenza/ Means of support / 支付方式: .Contanti/ Cash / 现金Traveller's cheque/ Travellers cheques / 旅行支票Carte di credito / Credit card / 信用卡Alloggio prepagato/ Prepaid accommodation / 预缴住宿Tra sporto prepagato/ Prepaid transport / 预缴交通Altro (precisare)/ Other (please specify) / 其它(请注明) del promotore (ospite, impresa, orga nizzazione),precisare/ / by a sponsor (host, company, organisation), please specify / 由赞助人（邀请人、公司或机构）支付，请注明:di cui alle caselle 3 1 o 32 / referred to in field 31or 32 / 参照字段31及32a ltro(precisare)/ )/ other (please specify) / 其它(请注明).Mezzi di sussistenza/ Means of support / 支付方式:Contanti/ Means of support / 支付方式: Alloggio fornito /Accommodation p rovided / 提供住宿Tutte le spese coperte durante il soggiorno/ All expenses covered during the stay / 支付旅程期间所有开支Trasporto prepagato/ Prepaid transport / 预缴交通Altro (precisare)/ Other (please specify) / 其它(请注明) .(*) I familiari dei cittadini UESEE o CH (coniugifigli o ascendenti a carico) non devono compilare le caselle indicate con l'asterisco (*)nell' esercizio del loro diritto di libera circolazione. Essi presentano la documentazione comprovante il vincolo familiare e compilano le2caselle n. 34 e 35.The fields marked with * shall not be filled by family members of EUEEA or CH citizens (spousechild or dependent ascendant) while exercising their right to free movement. Family members of EUEEA or CH citizens shall present documents to prove this relationship and fill in fields No 34and 35.欧盟、欧洲经济区或瑞士公民的家庭成员(配偶、子女或赡养的老人)行使其自由往来的权利，不必回答带（*）号的问题。欧盟、欧洲经济区或瑞士公民的家庭成员必须填写第34条及35条的问题并提交证明其亲属关系的文件。34Dati anagrafici del familiare che è cittadino UE, SEE o CH / Personal data of the family member who is an EU, EEA or CH citizen / 家庭成员 为欧盟、欧洲经济区或瑞士公民，请填写其个人信息 Cognome / Surname / 姓Nome/i / First name(s) / 名 Data di nascita / Date of birth / 出生日期Cittadinanza / Nationality / 国籍Numero del documento di viaggio o della carta d'identità Number of travel document or ID card 旅行证件或身分证编号35. Vincolo familiare con un cittadino UE, SEE o CH / Family relationship with an EU, EEA or CH citizen 申请人与欧盟、欧洲经济区或瑞士公民 的关系:coniuge/ spouse / 配偶 figlio/a / child / 子女 nipote/ grandchild / 孙儿女 ascendente a carico/ dependent ascendant / 受养人36 . Luogo e data / Place and date / 地区 及 日期37. Firma (per i minori, firma del titolare della po testà genitoriale/tutore legale)/ Signature (for minors, signature of parental authority/legal guardian) 签字（未成年人由其监护人代签）Sono a conoscenza del fatto che il rifiuto del visto non dà luogo al rimborso della tassa corrisposta. I am aware that the visa fee is not refunded if the visa is refused. / 本人知道即使签证被拒也不能退还签证费.Applicabile in caso di domanda di visto per ingressi multipli (casella n. 24) Applicable in case a multiple-entry visa is applied for (cf. field No24) / 适用于申请多次入境签证 (参 照字 段24) Sono a conoscenza della necessità di possedere un'adeguata assicurazione sanitaria di viaggio per il primo soggio rno e per i viaggi successivi sul territorio degli Stati membri. I am aware of the need to have an adequate travel medical insurance for my first stay and any subsequent visits to the territory of Member Status.本人知道须预备有足够保额的旅游医疗保险作为首次及其后各次出发到申根国家领域之用 Sono informato/a del fatto e accetto che: la raccolta dei dati richiesti in questo modulola mia fotografia e，se del caso，la rilevazione delle mie impronte digitali sono obbligatorie per l'esame della domanda di visto e i miei dati anagrafici che figurano nel presente modulo di domanda di visto，così come le mie impronte digitali e la mia fotografia，saranno comunicati alle autorità competenti degli Stati membri e trattati dalle stesse， ai fini dell'adozione di una decisione in merito alla mia domanda.Tali daticosì come i dati riguardanti la decisione relativa alla mia domanda o un'eventuale decisione di annullamento，revoca o proroga di un visto rilasciato，saranno inseriti e conservati nel sistema d'informazione visti (VIS) per un periodo massimo di cinque anni，durante il quale essi saranno accessibili alle autorità competenti per i visti，quelle competenti ai fini dei controlli sui visti alle frontiere esterne e negli Stati membri， alle autorità competenti in materia di immigrazione e di asilo negli Stati membri ai fini della verifica dell'adempimento delle condizioni di ingresso，soggiorno e residenza regolari sul territorio degli Stati membri，dell'identificazione delle persone che non soddisfano，o non soddisfano più，queste condizioni e dell'esame di una domanda di asilo e della designazione dell'autorità responsabile per tale esame. A determinate condizionii dati saranno anche accessibili alle autorità designate degli Stati membri e a Europol ai fini della prevenzionedell'individuazione e dell'investigazione di reati di terrorismo e altri reati gravi. L'autorità dello Stato membro è responsabile del trattamento dei dati.Sono informato/a del mio diritto di ottenere，in qualsiasi Stato membro，la notifica dei dati relativi alla mia persona registrati nel VIS e la comunicazione dello Stato membro che li ha trasmessi e del diritto di chiedere che dati inesatti relativi alla mia persona vengano rettificati e che quelli relativi alla mia persona trattati illecitamente vengano cancellati. Su mia richiesta espressal'autorità che esamina la mia domanda mi informerà su come esercitare il mio diritto a verificare i miei dati anagrafici e a rettificarli o sopprimerli，così come delle vie di ricorso previste a tale riguardo dalla legislazione nazionale dello Stato interessato. Le autorità di controllo nazionali di tale Stato membro saranno adite in materia di tutela dei dati personali.Dichiaro che a quanto mi consta tutti i dati da me forniti sono completi ed esatti. Sono consapevole che dichiarazioni false comporteranno il respingimento della mia domanda o l'annullamento del visto già concesso，e che possono comportare azioni giudiziarie ai sensi della legislazione dello Stato membro che tratta la domanda.Mi impegno a lasciare il territorio degli Stati membri prima dello scadere del visto，se concesso. Sono informato/a che il possesso di un visto è soltanto una delle condizioni necessarie per entrare nel territorio europeo degli Stati membri. La mera concessione del visto non mi dà diritto ad indennizzo qualora io non soddisfi le condizioni previste dall'articolo 5，paragrafo 1 del regolamento (CE) n. 562/2006 (codice frontier Schengen) e mi venga pertanto rifiutato l'ingresso. Il rispetto delle condizioni d'ingresso sarà verificato ancora una volta all'atto dell'ingresso nel territorio europeo degli Stati membri. I am aware of and consent to the following: the collection of the data required by this application form and the taking of my photograph and，if applicable，the taking of fingerprints，are mandatory for the examination of the visa application; and any personal data concerning me which appear on the visa application form，as well as my fingerprints and my photograph will be supplied to the relevant authorities of the Member States and processed by those authorities，for t