关于印发合理用药专项检查活动实施方案的通知.doc

日人医字201127号关于印发2011年合理用药专项检查活动实施方案的通知各科室：现将2011年合理用药专项检查活动实施方案印发给你们，请认真组织学习，抓好贯彻落实，不断规范医疗行为，有力促进临床合理用药，切实建立和完善合理用药管理长效工作机制。二一一年四月二十九日2011年合理用药专项检查活动实施方案根据卫生部2011年“医疗质量万里行”活动方案、2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案、省厅“双降双控双规范”的要求，参照医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，结合我院实际情况，制定本实施方案。一、指导思想 以科学发展观为指导，贯彻落实医药卫生体制改革工作要求，深入开展“医疗质量万里行”活动和“全国抗菌药物临床应用专项整治”活动，以抗菌药物临床应用为重点，就医院在合理用药方面存在的问题与不足，进行集中治理，务求实效。完善合理用药管理长效工作机制，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。二、活动目标通过开展临床用药专项检查活动，进一步规范医疗行为，促进临床合理用药，优化用药结构，强化抗菌药物临床应用管理，有效遏制细菌耐药，达到因病施治、保障用药安全、降低药占比（44%）、严格落实抗菌药物分级管理制度的目的；通过规范用药行为，减少药物不良反应，提高治疗效果，消除患者因不合理用药而产生的经济负担，并进一步完善药物临床应用管理有效措施和长效管理机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进，逐步使我院抗菌药物临床应用达到以下目标：住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。三、评价内容与方法（一）评价内容1.医嘱下达人员的资质是否符合要求，开具抗菌药物、毒麻精药物及其他特殊药品是否符合权限，是否严格落实抗菌药物分级管理制度。2.用药是否与病人病情、诊断相符合，有无过度用药或用药不足或超说明书用药的现象，严格控制贵重药品、中药注射剂的应用。3.应用抗生素是否符合抗菌药物临床应用指导原则以及卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知的要求；严格控制I类切口手术预防用药和围手术期抗菌药物预防性应用的管理。4.加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。5.按照合理用药监测工作方案的要求，认真做好合理用药监测工作，及时、准确做好数据的收集和药品不良反应上报工作。6.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。高危险药物应标识醒目，放置安全；使用高危险药物前应进行充分安全性论证，并做好应用后的不良反应安全监测。现场检查落实情况：诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额，定期核查应有相应规范；存放毒、麻、精药品应符合法规要求，严格管理和登记；注射药、内服药与外用药应严格分开放置。（二）评价方法1.理论考核。占总成绩10%。考核内容为抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管理办法、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫生部38号文件）、日照市人民医院抗菌药物分级管理制度、处方管理办法和药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、麻醉药品临床应用指导原则及精神药品临床应用指导原则等文件，重点内容为前5项。每科室派2名医生，初级与中级各1名（如果低职称医师不足，则按职称由低向高顺推）参加笔试或提问，成绩取其平均分。2.医院督查。占总分90%。抽调临床医师和临床药师组成评价组，随机抽取病历，按照标准评价其用药情况，写出评价结果分析报告。同时督查毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度落实情况和药品不良反应上报工作。（三）评价标准1.符合各疾病的治疗常规、规范、指南的要求；2.符合抗菌药物临床应用指导原则以及卫生部办公厅关于进一步抗菌药物临床应用管理有关问题的通知的要求；3.用药适应症明确，药物选择合理，用量用法准确，选择溶媒正确，更换药品及时合理。四、时间安排自2011年5月15日6月15日进行督导检查，并完成总结分析。五、保障措施（一）提高认识，加强领导。贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，是“医疗质量万里行”活动内容之一，是“双降双控双规范”的重点内容之一，也是我院下半年的工作重点之一。为保证合理用药专项检查活动扎实有效进行，医院成立活动领导小组。组 长：丁伟副组长：郑培坤阎爱国许崇德成员：张红陈慧李宜生时衍同汪秀芹宋彦文刘芬张作峰庄茂友乔秀军潘兆随丁兆军徐丽惠希增王建然徐厚池周宣秀领导小组办公室设在质控科，阎爱国兼任办公室主任、许崇德兼任办公室副主任，具体负责活动的组织协调，相关材料的收集整理，并全程督导、检查、评价及活动总结等工作。（二）以查促建，务求实效。各科室要高度重视，充分认识合理用药的重要性，认真学习相关知识，扎实准备，注重实效。要进一步规范医疗行为，做到因病施治，合理用药；要严格落实抗菌药物分级管理制度；要进一步完善临床用药和药品安全管理的长效机制，保障医疗质量，保证医疗安全。（三）奖优罚差，激励中游。对本次活动的优秀科室予以奖励，对缺陷多或缺陷严重的科室给予通报批评，将检查成绩纳入第二季度医院全面考核中，并加大权分比重。附表：日照市人民医院合理用药专项检查活动评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准无项分值实得分依法执业10分一般患者需主治医出具医嘱，危重难患者需副高以上人员出具医嘱。住院医为一般患者下医嘱 1分住院医为危重难患者下医嘱 2分主治医为危重难患者下医嘱 1分抗菌药物应用严格执行非限制使用、限制使用、特殊使用分级管理制度。应用限制使用抗菌药物未经主治以上医师医嘱或签名 1分应用特殊使用抗菌药物未经高级职称医师嘱或签名 1分紧急情况下越级使用抗菌药超过1天 1分毒、麻、精药品及其他特殊用药应履行告知义务，医师处方权限。处方医师无麻醉、第一类精神药品处方权 2分未使用专用处方 1分抗菌药物合理应用40分手术科室手术病历40分围手术期预防用药：外科手术预防用药目的是预防手术后切口感染，以及类或类切口手术后手术部位感染和术后可能发生的全身性感染。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。应术前0.5-2h，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3h或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24h，个别情况可延长至48h。类切口手术预防用药时间为24h,必要时亦延长至48h。类切口手术可依据患者情况酌量延长。类切口手术无范围大、时间长/未涉及重要脏器/无异物植入/年龄<70岁/无糖尿病病史/无恶性肿瘤/无免疫缺陷/无营养不良/无其它高危因素而应用抗菌药物 5分药物选择起点高或超出文件推荐 4分术前0.5-2h未规范用药（术前未用术后用、术前2h用） 5分手术时间超过3h或失血量大于1500ml，术中未追加给药 5分术后用药时间长于文件规定 4分单次给药剂量不符合药品说明书或文件推荐 4分每日给药次数不符合药动学特点 4分更换药物无临床依据或实验室依据，违背诊疗常规/规范/指南 3分溶媒选择不正确，或溶媒用量不正确 3分用药途径不正确 3分非手术科室非手术病历40分治疗性用药:诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药，要尽早查明感染病原，根据细菌培养和药敏试验结果选用抗菌药物，并依据其药效学和药动学，采用正确的剂量、给药途径、给药次数和疗程。预防性用药：用于预防一种、两种特定菌感染或预防一段时间内发生的感染以及预防可治愈或缓解的原发疾病感染可能有效，而长期预防或预防任何细菌入侵或预防原发病不能治愈的感染，往往无效。无细菌感染病原学诊断/无细菌感染症状与体征/无细菌感染的其他实验室证据/无预防用药指征用药 4分未尽早查明感染病原，明确药敏结果；抗感染治疗超过1周无细菌学检查及药敏试验 3分未综合患者病情、病原菌种类、医院耐药情况及抗菌药物特点选择药物4分喹诺酮类经验性治疗超出肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染的范畴而又无药敏指导 3分联合用药无明确指征/重复用药/未降低各自毒性或毒性增加/品种3种3分特殊病理、生理状况下，未合理选择药物或及时调整用药方案 3分用药疗程不合理 3分单次给药剂量不符合药品说明书或文件推荐 4分每日给药次数不符合药动学特点 4分更换药物无临床依据或实验室依据，违背诊疗常规/规范/指南 3分溶媒选择不正确，或溶媒用量不正确 3分用药途径不正确 3分超说明书用药6分医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等合理用药。超出药品说明书功能主治、适应症用药 3分超出药品说明书用法、用量用药 3分中药注射剂、激素、辅助治疗药等药物15分中药注射剂、激素等药物应用需依据临床应用指导原则，辅助治疗药应用需依据规范/指南等。中药注射剂应用未依据应用指导原则 3分糖皮质激素应用未依据应用指导原则 3分无依据应用质子泵抑制剂、改善脑代谢药及其他辅助治疗药 3分重复用药 3分其他不适宜用药 3分毒麻精药品、危害药品10分麻醉药品、一类精神药品危害药品及其他特殊管理药品按相关法律、法规规范使用、严格管理。麻醉药品、一类精神药品未专柜加锁存放，内部防盗用措施不健全2分麻醉药品、一类精神药品未实行批号管理，交接记录不规范 2分麻醉药品、一类精神药品品种数目与药房基数不相符 2分二类精神药品、危害（高危）药品未单独存放，无警示标示 2分需避光、低温等需特殊条件贮存药品管理不规范 2分药品不良反应9分发现药品不良反应需认真规范填写不良反应报告表，及时报告。病程记录中有药品不良反应描述并医嘱中有处置措施而未报告 3分报告药品不良反应病例虚假 3分药品不良反应报告表所列项目填写不完整、不良反应过程描述具体3分注：标准分实际得分÷有项分值×项目分值