医院进药申请情况一览表.doc

2012-04-17修订医院进药申请情况一览表资料提供人签字： 递交时间： 药品名称剂 型规格、包装（通用名）中标价格 元零售价 元北京市医保 报销条件原料药生产企业主要辅料成分质量标准药典部颁企业内控标准是否中标是否被疾病诊疗指南收录及收录的疾病名称生产厂家批准的适应症主要不良反应用法用量疗程每日治疗费用 说明书中要求药品贮存条件产品特点注射剂：溶解度、PH值、复配后稳定性、不溶性微粒等药剂学特点药代动力学特点批准文号国药准字注射用溶媒选择：市场同类产品比较以下资料请您准备齐后，放入硬皮文件夹，交医务部接待室（每周二8:30-16:30）1、联系人名片 有 无2、药品生产许可证、GMP证书、药品注册证复印件 有 无3、如为进口药品，还需“进口药许可证、口岸检验报告单”复印件 有 无4、同一批次的厂检验报告和所在省、市药检所“药品检验报告”复印件 有 无5、药品的详细资料 有 无6、原版说明书 有 无7、与该药优势相关的详细试验资料 有 无8、注射剂附带3个最小零售包装的药品，其它剂型提供一个最小包装 有 无9、原版说明书及所有复印件均需盖公司红章 有 无注：医务部收取资料时间为自临床科主任递交新药申请单后一周内，超过一周 医务部不再收取该药资料，请各药企务必关注临床科主任递单时间