三明市城乡居民重大疾病医疗保障病种、定点救治机构.doc

2014年三明市城乡居民重大疾病医疗保障病种、定点救治机构、定额（补偿）标准序号重大疾病名称病种范围定点救治医疗机构定额（补偿）标准备注1儿童白血病急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病福建省立医院、福建医科大学附属协和医院、福建医科大学附属第一医院、厦门市第一医院、漳州市医院、泉州市第一医院。1.儿童急性淋巴细胞白血病标危组：8万元/例；中危组：10万元/例；2.儿童急性早幼粒细胞白血病：8万元/例。2儿童先天性心脏病先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄福建省立医院、福建医科大学附属协和医院、福建医科大学附属第一医院、厦门大学附属中山医院、泉州市第一医院。1.儿童先天性房间隔缺损：2.7万元/例；2.儿童先天性室间隔缺损：小于1岁（含1周岁）3万元/例；1-3岁（含3岁）2.8万元/例；3-14岁（含14岁）2.5万元/例；3.儿童先天性动脉导管未闭：2万元/例；儿童先天性肺动脉导管狭窄：新生儿、小婴儿（含6足月）3万元/例；大于6个月（不含6足月）2.6万元/例。3乳腺癌凡第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌改良根治术、乳腺癌保乳术、乳腺癌根治术的参合患者原则上每个统筹县确定一所有救治能力的二级医院，二级医院没有救治能力的，在上一级医院中确定一所定点救治医院。全市定点医院：市第一、第二医院，中西结合医院，各县(市、区)二级医院。全市统一确定本辖区的定点救治医疗机构的乳腺癌定额标准为：市级医院1.90万元，县级医院1.60万元。4宫颈癌宫颈癌（ICD10：C53）a2期-a期行广泛性全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术的参合患者原则上每个统筹县确定一所有救治能力的二级医院，二级医院没有救治能力的，在上一级医院中确定一所定点救治医院。全市定点医院：市第一、第二医院，中西结合医院，各县(市、区)二级医院。全市统一确定本辖区的定点救治医疗机构的宫颈癌定额标准为：市级医院1.70万元，县级医院1.40万元。腹腔镜手术的新农合报销标准参照常规手术，超出部分由患者自付。5终末期肾病凡第一诊断为慢性肾脏病（CKD)5期（ICD-10:N18.0),行常规血液透析治疗或行持续非卧床腹膜透析治疗的参合患者全市定点医院：市第一、第二医院，中西结合医院，各县(市、区)二级医院。新开展腹膜透析的医院，需经卫生部指定培训机构培训合格后方可进行。腹膜透析患者可在当地医疗机构购药。血液透析治疗：使用复用型血液透析器的患者每次血液透析治疗费用（含血液透析费、血透监测费、一次性血管路以及复用型透析器、注射器、肝素等费用，不含口服药品、输血等费用）控制在350元以内。因病情需要并经患者同意使用一次性透析器进行血液透析的患者每次血液透析治疗费用（含血液透析费、血透监测费、一次性血管路以及一次性透析器等费用，不包含口服药品、输血等费用）控制在420元以内。持续非卧床腹膜透析治疗：腹膜透析液每天160元。3.补偿标准：单次在定点医疗机构发生的血液透析治疗费用由新农合基金按照全额给予补偿。4.补偿总额：终末期肾病患者血液透析定额补偿费用从新农合住院统筹基金列支，年度补偿总费用计入当地个人年度住院费用补偿,不设封顶线。6重性精神病凡第一诊断为精神分裂症、分裂情感障碍、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍的参合患者。定点医院暂定市第四医院、尤溪中医院、永安第六医院泰宁疗养院、永安同济医院。住院费用：按床日付费控制标准：按月结账，70元/日。重性精神病患者因非精神疾病在门诊或住院治疗的，仍按照原新农合政策进行补偿。门诊费用：门诊口服治疗精神疾病药品费用纳入当地门诊特殊病种补偿范围。7耐多药肺结核凡第一诊断为耐多药肺结核（ICD-10: A15.0、A15.1）参合患者在定点医疗机构进行规范化（疗程24个月）治疗。定点医院：市第一医院。 住院费用： 全程规范化住院治疗费定额：1.8万元/例，包含床位费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、药费（含抗结核药）、材料费等，并考虑了一般并发症和不良反应处理的费用等。不含免费肺结核药品。 门诊费用：患者出院后继续在门诊进行注射或口服药物治疗的费用、定期检查费用、并发症和不良反应处理的费用等由各统筹地区纳入当地门诊特殊病种定额补偿管理，定额标准为每月1000元左右，总疗程不超过24个月（住院与门诊）。病情严重或存在严重合并症患者可适当延长疗程。8艾滋病机会感染细菌性感染：结核性肺炎、细菌性肺炎、细菌性肠炎、败血症、细菌性脑膜炎。定点医院：市第一医院。在扣除各种项目补助、减免及免费使用药品等费用后，政策范围内医药费用新农合按照二级医院85%、三级医院80%的比例报销，剩余的政策范围内医药费用民政部门按照当地医疗救助政策给予救助。病毒性感染：CMV视网膜炎、单纯疱疹病毒感染、带状疱疹病毒感染。寄生虫感染：弓形体脑炎、隐孢子虫病。真菌感染：卡氏肺囊虫肺炎（PCP）、口腔和食道念珠菌感染、隐球菌脑膜炎。9急性心肌梗塞凡第一诊断为急性心梗： 急性心急梗塞定点救治医院以市级以上医院为主，开展介入治疗的定点医院必须取得心血管疾病介入诊疗资质。省级定点医院定额标准：药物+介入治疗定额标准包含血栓抽脂术、IABP、CABG、穿孔封堵或修补术、临时起搏器费用，不包含安装永久起搏器相关费用。1.急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3），行一般治疗和再灌注治疗； 省级定点医院：福建省立医院、福建医科大学附属协和医院、福建医科大学附属第一医院、福建医科大学附属第二医院、解放军南京军区福州总院。 1.药物治疗（含溶栓治疗）:2.5万元/人次;2.急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）, 行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07） 三明区域的医院另行确定。2.药物+介入治疗：7万元/例; 其他定点医疗机构费用标准由各地测算后确定。10脑梗死凡第一诊断为脑梗死（ICD10:I63），采用药物治疗和介入治疗 省级定点医院：福建省立医院、福建医科大学附属协和医院、福建医大附属第一医院、福建医大附属第二医院、解放军南京军区福州总院。省级定点医院定额标准：超出单病种定额标准的部分，由各定点医院承担。 三明区域的医院另行确定。 1.药物治疗（含溶栓治疗）:2.5万元/人次;2.药物+介入治疗：5万元/例; 其他定点医疗机构费用标准由各地测算后确定。11型糖尿病凡第一诊断为1型糖尿病(ICD10:E10.2-10.9)(不含并发症)的采用药物规范化治疗。三明市第一医院、三明市第二医院、三明市中西结合医院、三明市第五医院、大田县医院、大田中医院、建宁县医院、明溪县医院、明溪中医院、清流县医院、清流中医院、宁化县医院、宁化中医院、永安市立医院、沙县县医院、沙县中医院、将乐县医院、将乐中医院、泰宁县医院、泰宁中医院、尤溪县医院、尤溪中医院。最高限额标准4500元/年1. 最高限额标准不包含并发症的药品费用和检查费用。2.1型糖尿病实行门诊治疗，费用仅限于治疗所需的混合胰岛素和定期门诊检查费用，结算时按实际发生的费用进行结算,超出限额标准部分由定点医院承担。12甲亢凡第一诊断为甲亢（ICD10:E05），1、手术治疗ICD-9-CM-3:06.3902)：行双侧甲状腺部分切除术、次全切除术、全切除术。2、常规药物治疗；3、同位素131I治疗。开展甲亢救治的定点医院必须具备肺功能、甲状腺摄131I功能测定、甲状腺同位素扫描、甲状腺B超、电子喉镜等检查设备；开展放射性同位素131I治疗的定点医院必须具有经核准登记的131I诊疗科目。省级医院定额标准:1.甲亢治疗限额标准是指以门诊治疗为主的，口服药物费用和定期门诊检查费用，结算时按实际发生的费用进行结算。超出限额标准部分由定点医院承担。省级定点医院：福建省立医院、福建医科大学附属协和医院、福建医科大学附属第一医院、福建医科大学附属第二医院、福建中医药大学附属省人民医院、福建中医药大学附属第二人民医院、解放军南京军区福州总医院。1.开放手术:1.7万元/人次2.定额标准不包含严重并发症的抢救费用。三明市第一医院、三明市第二医院、三明市中西结合医院、三明市第五医院、大田县医院、大田中医院、建宁县医院、明溪县医院、明溪中医院、清流县医院、清流中医院、宁化县医院、宁化中医院、永安市立医院、沙县县医院、沙县中医院、将乐县医院、将乐中医院、泰宁县医院、泰宁中医院、尤溪县医院、尤溪中医院。腔镜手术:1.8万元/人次2、同位素131I治疗定额标准3000元/人（包含药物费用和同位素131I治疗费用）;省级医院限额标准:药物治疗（门诊费用）：最高限额3000元/年，包括口服药物治疗的费用、定期检查费用。其他定点医院定额标准由各地测算后确定。13肺癌凡第一诊断为肺癌(ICD10:C34/D02.2),行肺叶切除术、全肺切除术、肺癌根治术、或经胸腔镜行肺叶切除术的。省级定点医院：福建省肿瘤医院、福建省立医院、福建医科大学附属协和医院、福建医科大学附属第一医院、福建医科大学附属第二医院、福建中医药大学附属省人民医院、福建中医药大学附属第二人民医院、解放军南京军区福州总医院省级定点医院定额标准：1.定额标准不包含严重并发症的救治费用。2.超出单病种定额标准的部分，由定点医院承担三明区域的医院另行确定。1.腔镜手术：6.5万元/例;2.开放手术：5.5万元/例;其他定点医院定额标准由各地测算后确定。14食道癌凡第一诊断为食道癌（ICD10:C15/D00.1）,行食道癌切除术（食管切除+颈胸腹三野淋巴结清扫+消化道重建术）、胸腔内食管-胃吻合术等。省级定点医院：同上省级定点医院定额标准:开展食道癌救治的定点医院必须具备CT、食管镜、肺功能及病理等相关检查手段。1.开放手术:7万元/例三明区域的医院另行确定。2.腔镜手术：8万元/例其他定点医院由各地测算后确定。15胃癌凡第一诊断为胃癌（ICD-10：C16/ D00.2）行胃局部切除术或胃癌根治术或扩大胃癌根治术，姑息切除术，短路或造口术（ICD-9-CM-3：43.4-43.9）。 省级定点医院：同上省级定点医院定额标准:行开胸手术的定点医院可选择具备条件的三级医院为救治定点医院。 1.开放手术:三明区域的医院另行确定。 全 胃:6.5万元/例 次全胃:5.5万元/例 2.腔镜手术在开放手术费用基础上每例增加1万元/例; 其他定点医院由各地测算后确定。16结肠癌凡第一诊断为结肠癌（ICD10:C18）行结肠病损坏切除术、回肠结肠切除术、结肠-直肠吻合术或造口术。 省级定点医院：同上省级定点医院定额标准:开展直肠癌、结肠癌救治的定点医院须具备纤维结肠镜或电子结肠镜、影像、病理组织学等相关检查手段，并配备至少1名副高以上职称的医师。1.开放手术:5万元/例2.腔镜手术：5.5万元/例;其他定点医院由各地测算后确定。三明区域的医院另行确定。17直肠癌凡第一诊断为直肠癌（ICD10:C20）行前切除术（低位或超低位）；腹会阴联合直肠癌切除术（miles术）；hartmman术；造瘘术。省级定点医院：同上；开展直肠癌、结肠癌救治的定点医院须具备纤维结肠镜或电子结肠镜、影像、病理组织学等相关检查手段，并配备至少1名副高以上职称的医师。三明区域的医院另行确定。省级定点医院定额标准:1.高位直肠癌：开放手术:5万元/例腔镜手术：7万元/例2.低位或超低位直肠癌：开放手术:7万元/例腔镜手术：9万元/例其他定点医院由各地测算后确定。18唇腭裂凡第一诊断为唇腭裂（唇裂ICD-10：Q36，腭裂 ICD-10：Q35），行唇、腭、唇腭裂修复术，以及再次修复术的新农合患者，纳入重大疾病保障范围。省级定点医院：福建省立医院、*福建医科大学附属协和医院、福建医科大学附属第一医院、福建医科大学附属第二医院、解放军南京军区福州总医院。定点医院定额标准：1. 在中华慈善总会“微笑列车”项目指定的定点救治医院进行矫治手术，并符合免费矫治条件的，先由“微笑列车”项目援助基金支付，定额标准的剩余部分由新农合基金支付；三明区域的医院另行确定。1.三甲医院：5500元/例2. 在非“微笑列车”项目指定的定点救治医院的患者，或在“微笑列车”项目指定的定点救治医院但不符合“微笑列车”项目免费矫治条件的患者，定额标准的80%由新农合基金支付，个人支付20%，属于民政救助对象的患者，由民政医疗救助基金支付20%，个人不负担。2.三乙医院：5000元/例19尿道下裂第一诊断为尿道下裂（ICD-10：Q54）,行阴茎伸直术和尿道形成术（ICD-9-CM-3：58.4501）,术后尿道瘘再次手术。省级定点医院：福建省立医院、福建医科大学附属协和医院、福建医科大学附属第一医院、福建医科大学附属第二医院、解放军南京军区福州总医院。省级定点医院定额标准：不包含术后尿道狭窄、尿道憩室等并发症再次手术。三明区域的医院另行确定。1.规范手术：1.4万元/次2.合并斜疝手术：1.5万元/例20苯丙酮尿症凡第一诊断为四氢生物喋呤（BH4）缺乏或苯丙氨酸羟化酶缺乏引起的苯丙酮尿症（ICD10: E70.0、E70.1），并在定点医疗机构进行规范化治疗的参合患者，纳入重大疾病保障范围。1.定额标准：2000元/例福建省妇幼保健院、福州市妇幼保健院、漳州市妇幼保健院、泉州市妇幼保健院、三明市妇幼保健院、宁德市妇幼保健院2.限额标准：在限额范围内，新农合基金按次支付处方药品实际费用的70%，个人支付30%；符合民政救助条件的患者在新农合基金支付的基础上，医疗救助基金支付20%，个人支付10%。专用食品限额标准： 3.2万/年；药物治疗限额标准：11万/年21慢性髓细胞性白血病凡第一诊断为慢性髓细胞白血病（ICD10:C92.101）的参合患者纳入重大疾病保障范围。福建医科大学附属协和医院、福建省立医院、福建医科大学附属第一医院、福建医科大学附属第二医院、福建省人民医院、解放军南京军区福州福州总医院、漳州市医院、莆田市第一医院、莆田医学院附属医院、三明市第一医院、宁德市医院、南平市第一医院、龙岩第一医院最高限额11万/年治疗需要选择酪氨酸激酶抑制剂治疗方案的，可向中华慈善总会或中国癌症基金会申请援助项目,确诊前持有“低保证”“特困证”一年以上的低收入患者，申请成功后，享受药品全部免费。22血友病凡第一诊断为血友病A（ICD10: D66），遗传性因子缺乏的参合患者纳入重大疾病保障范围。不包括遗传性因子抑制物、感染，需要手术干预的血友病患者。福建医科大学附属协和医院、泉州市儿童医院、漳州市医院、三明市第二医院、三明市第五医院、宁德市第一医院、龙岩市第一医院、南平市人民医院最高限额5.4万/年18周岁（含18周岁）以下患者可向中华慈善总会申请援助项目。确诊前持有“低保证”“特困证”一年以上的低收入血友病患者（12周岁以下），申请成功后，免费享受药品最多24支药品。