成分输血指南..ppt

地址:武汉市硚口区宝丰一路8号网址：http:/电话：027-83645209捐血热线：027-83637079,成分输血临床应用指南,武汉血液中心 陈 涵 薇,成分输血及临床输血新进展,输血：A B O血型的发现及血液抗凝剂的应用 输血作为有效的急救手段、替代疗法 临床应用有一百多年历史 上世纪七十年代中期：输血医学新时代-成分输血.经过多年的临床输血医疗实践，国外医学专家们对成分输血评价：先进、科学、合理。全血：制备各种血液成分制备的原料 输全血：宝贵血液资源的极大浪费，输血疗效差，输血不良反应发生率高。,第一部分临 床 输 血 进 展,一、血液成分产品临床应用情况不断变化二、血液成分产品制备方法不断改进三、安全有效的新血液成分产品不断涌现四、参与临床诊断和治疗,一、血液成分产品的临床应用情况不断变化,1、全血输血大幅减少，各类红细胞制剂用量逐年快速上升，尤其是少白细胞红细胞、去白细胞红细胞制剂,输注安全、有效，逐步取代悬浮红细胞用于各类贫血及手术患者。2、浓缩血小板制剂的临床输注剂量不断上升，机器单采血小板制剂血小板浓度、纯度高，质量稳定止血疗效显著而广泛应用。3、多种血液成分制剂联合输注，应用于急性大失血、产后大出血凝血、止血功能紊乱病人的抢救，成功率高。4、浓缩白细胞的临床用量急剧减少。5、新鲜冰冻血浆用量减少，血浆冷沉淀的临床用量增加。,二、血液成分产品的制备方法不断改进,随着科学技术的快速发展 基础血液制备技术的研究及临床输血技术研究的日益深入 各种高新技术向输血医学领域的渗透 推动着血液成分制备技术、临床输血技术的不断更新、发展。,二、血液成分产品的制备方法不断改进,1.大容量低温离心机全血在低温状态进行血液成分分离过程，有效血液成分功能得以保护。2、全封闭采血多联袋全血采集及血液成分分离、提纯和浓缩的全过程在全封闭状态中进行，无开放和污染过程，可以较长时间保存。3、白细胞过滤器能过滤清除掉全血中99.9%以上白细胞 4、红细胞专用的保存液红细胞制剂保存时间延长为35天5、血小板专用保存箱22-24，不间断震荡保存，7天6、多功能血细胞单采机高浓度、高纯度单采血小板、单采粒细胞7、风冷式速冻冰箱快速冰冻血浆，保存不稳定凝血因子活性8、血液成分制剂病毒灭活技术应用杜绝输血传染病传播9、血液辐照仪杀灭T淋巴细胞活性，预防输血相关的移植物抗宿主病.,二、血液成分产品的制备方法不断改进,悬浮红细胞、少白细胞红细胞、去白细胞红细胞、新鲜冰冻血浆、血浆冷沉淀、病毒灭活血浆制剂、手工血小板、机采血小板等血液成分制剂的制备，不仅从确保产品质量上有了保障，同时大量库存以上产品、随时提供给临床输用成为了可能。,二、血液成分产品的制备方法不断改进,多功能血细胞单采机采集制备的机采血液成分产品，可为临床病人提供单一献血者捐献的足够剂量的血小板、粒细胞、外周血干细胞等血液成分。单采血液成分产品有着纯度高、浓度高、质量稳定、输血传播疾病和免疫性输血反应的发生几率低等诸多优点。,二、血液成分产品的制备方法不断改进,血液成分产品制备方法的不断改进，临床开展成分输血越来越安全、有效、方便、迅捷；为临床医生抢救和治疗病人提供了可靠的产品、赢得了宝贵的时间。,三、安全、有效血液成分产品不断涌现,机器单采血液成分制剂少白或去白细胞红细胞辐照血灭活病毒的新鲜冰冻血浆、冷沉淀等血液成分：,三、安全、有效血液成分产品不断涌现,少白细胞红细胞临床意义:避免以下输血不良反应发生 同种异体免疫引起的输血不良反应90%以上是由血液中白细胞成分引起：非溶血性输血发热反应 输血介导的免疫功能抑制 急性肺损伤 血小板输注无效:80%免疫性血小板输注无效 输血相关的移植物抗宿主病,三、安全、有效血液成分产品不断涌现,去白细胞红细胞的临床应用范围非常广：血液疾病的患者 肿瘤患者的输血 小儿科的贫血患者 老年贫血患者 外科手术前后输血 有输血反应的内科贫血病人 妇产科输血 血液透析的贫血病人 代替悬浮红细胞用于所有贫血、手术病人(有条件),三、安全、有效血液成分产品不断涌现,灭活病毒的新鲜冰冻血浆冷沉淀等血浆成分：由于病毒标志性检测在方法学上的局限性，输血传播性疾病丙肝、艾滋病都存在着检测窗口期的问题：丙型肝炎的检测窗口期平均为80天 艾滋病的检测窗口期平均为22天通过输血前常规血液的检测还不能彻底杜绝输血后丙型肝炎、输血后艾滋病的发生。,三、安全、有效血液成分产品不断涌现,灭活病毒的新鲜冰冻血浆冷沉淀等血液成分 目前能根本控制直至杜绝血源性病毒传播疾病的措施，对临床使用的各种血液成分制剂和血液制品进行病毒灭活处理。,三、安全、有效血液成分产品不断涌现,亚甲蓝光化学病毒灭活法用于新鲜冰冻血浆、血浆冷沉淀等血浆制剂的病毒灭活，在上海已广泛用于临床，其病毒的灭活效果已经达到了国际公认的血浆病毒灭活的有效性指标。各种血细胞成分的病毒灭活技术也在研究中，不久即可在临床使用。,1、什么叫冷沉淀？冷沉淀凝血因子（简称冷沉淀）是由新鲜冰冻血浆在2-6水浴中解冻，收集到的不溶冷沉淀物。冷沉淀中含有因子及纤维蛋白原，可治疗缺乏因子及纤维蛋白原而出血不止的患者或血友病患者。2、如何而来，基本成分是什么？每袋冷沉淀是由400ml全血制成，体积为25ml5ml/袋，其中主要含有80IU的因子、纤维蛋白原150mg以及血管性血友病因子，纤维粘连蛋白、凝血因子等。,3、适用于什么样的病人？a、先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症：对严重创伤、烧伤、白血病和肝功能衰竭等所致的纤维蛋白缺乏，输注冷沉淀可明显改善预后。b、先天性或获得性凝血因子缺乏症：由于冷沉淀中含有较丰富的F，故常用作F浓缩剂的替代物。c、血管性血友病（vWD）：血管性血友病表现为血浆中vWF缺乏或缺陷。因冷沉淀中含有较高的F和vWF，所以vWD替代治疗最理想的制剂是冷沉淀。d、儿童及轻型成年人甲型血友病：甲型血友病的治疗主要是补充F，冷沉淀是除F浓缩剂外最有效制剂之一。e、冷沉淀中含有纤维粘连蛋白（Fn），术后输注可使伤口愈合快且很平整。f、低血容量性休克并发DIC。使用剂量：常用剂量为：每10kg体重输注11.5单位。,4、注意事项a、在20以下冻存，冷冻状态一直持续到使用之前，有效期从采血之日起为一年。b、应按ABO血型相容原则输注，不需做交叉配血。c、输注前应在37水浴中10分钟内融化，融化过程中必须不断轻轻摇动，避免局部温度过高。d、融化后的冷沉淀应在6小时内尽快输用，输速不低于200ml/h，不可再重新冻存。,三、安全、有效血液成分产品不断涌现,辐照血：用适当剂量的射线，灭活具有细胞免疫活性的T淋巴细胞，但不损伤红细胞、血小板的功能，预防输血相关的移植物抗宿主病的发生。输血相关的移植物抗宿主病，是免疫功能低下等病人输入了含有免疫活性淋巴细胞的血液或血液成分后，所发生的一种严重输血并发症，主要受损器官是皮肤、骨髓造血细胞、肠道和肝脏、肾脏，发生率约0.01%-0.1%，但死亡率高达84%以上。,三、安全、有效血液成分产品不断涌现,辐照血用于：免疫功能严重受损的受血者：如造血干细胞移植、化疗放疗的肿瘤患者、使用免疫抑制剂及其他病因引起的免疫功能低下的患者。有血缘关系的一、二级亲属间输血。,四、参入临床诊断和治疗,新生儿溶血病实验室诊断 疑难血型鉴定 疑难交叉配血 免疫性血小板输注无效实验室诊断 血小板配型实验 HLA基因分型 亲子鉴定,四、参入临床诊断和治疗,多功能血细胞单采机不仅能采集各种单采血液成分制剂，还可以配合临床开展各项治疗性血液成分清除术和置换术。治疗性血液成分清除术和置换术快速清除患者血液中的一些异常增多的病理性血液成分，必要时补充一定量的正常血液成分和/或晶体液、胶体液，以达到缓解病情的作用。,四、参入临床诊断和治疗,外周血干细胞采集术：血站配合医院开展的自体、异体外周血干细胞采集、检测、冻存、扩增技术，可为临床医生治疗恶性血液病和恶性实体瘤提供崭新的、有效的治疗手段。,四、参入临床诊断和治疗,单采病人淋巴细胞结合多种白细胞因子诱导生成 淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）多细胞因子诱导的杀伤细胞 应用于晚期淋巴瘤、多发性骨髓瘤、急性白血病及多种恶性实体瘤的抗肿瘤治疗，有一定的疗效。,四、参入临床诊断和治疗,治疗性血液成分清除术和置换术治疗的疾病：一、血浆置换术多种免疫性疾病（重症肌无力、系统性红斑狼疮、格林-巴利综合症等）、血栓性血小板减少性紫癜、各类中毒性疾病及急性肝功衰等。二、白血病细胞清除术各种高白细胞白血病：白血病伴脑膜浸润、肺部浸润，化疗前白细胞计数10010 9/L。三、红细胞清除术真性红细胞增多症、镰状细胞性贫血 红细胞增多症伴高粘滞血症、血红蛋白浓度180g/L。四、血小板清除术治疗原发性血小板增多症：血小板增多症伴血栓或/和出血，血小板计数100010 9/L五、干细胞采集恶性血液病、恶性实体瘤等干细胞移植 各种治疗性单采均有着治疗过程安全、治疗效果明显的优点。,第二部分 成分输血技术及其临床应用,成分输血的概念 成分输血的优点 现代的输血原则 各类血液制剂及其临床应用,一、成分输血的概念,将人血中各种有效的血液成分进行分离、提纯、浓缩，分别制备成各种高浓度与高纯度的各种血液成分产品。-血液中心 根据受血者病情的需要，有针对性地输注某一种或几种血液成分产品，达到最佳输血治疗疗效的一种输血措施。-临床医生 成分输血是输血领域的第三次革命（血型的发现，抗凝剂的发明和应用）,一、成分输血的概念,成分输血原则：病人缺什么输什么 根据病人的实际需要补充相应的血液成分 避免输入不需要的血液成分：避免导致循环量过剩、同种异体免疫、血浆蛋白过敏等不良输血反应。成分输血目的：提高输血疗效,降低输血不良反应。临床统计资料：需要输血的病人90%以上为一种或几种血液成分缺乏，70%左右仅仅需要红细胞成分。,一、成分输血的概念,三少病人：血红蛋白 6gL、白细胞计数1.0109 L 血小板计数40109 L 没有出血和感染症状 该病人目前需要输注的仅为红细胞成分，改善贫血症状。临床输血技术规范:制定了明确的各类血液成分输注指针及适应症。,二、成分输血的优点,一、每种血液成分制剂有效血液成分的浓度、纯度高，活性好，治疗疗效显著。二、输用安全，输血副反应少。三、综合利用血液资源，一血多用。四、价格便宜，减轻病人的经济负担。,二、成分输血的优点,一、有效血液成分的浓度、纯度好，活性好，治疗疗效显著：血液有形成分：红细胞 血小板 白细胞 外周血干细胞 无形成分：血浆蛋白 凝血因子 纤维蛋白原 纤维结合蛋白 活性蛋白（酶）等 目前采用物理离心方法分离、浓缩、提纯的血液成分有：悬浮红细胞、浓缩血小板、浓缩粒细胞、新鲜冰冻血浆、血浆冷沉淀、外周血干细胞等。经过了浓缩和提纯：小容量的血液成分制剂有针对性强、疗效显著的特点。,二、成分输血的优点,有效成分浓度高、纯度高，治疗疗效好一、浓缩红细胞（悬浮红细胞、少白细胞红细胞、去白细胞红细胞、洗涤红细胞）:红细胞浓度为全血的二倍。保存液红细胞保存效果好，携氧能力强，输注容量小。血容量正常慢性贫血病人能有效地纠正贫血、改善组织缺氧症状，并且减轻病人的循环负荷心脏负担，疗效优于全血。二、浓缩血小板制剂（单采血小板、手工浓缩血小板）：血小板的浓度为全血的810倍，血小板保存箱防止血小板不可逆聚集，血小板的止血功能、止血效果好。用于血小板减少及血小板功能异常的病人有良好的预防出血和快速止血功效。三、浓缩粒细胞制剂（单采白细胞、手工浓缩白细胞）：粒细胞浓度为全血的810倍，有抗感染功效。,二、成分输血的优点,二、输注安全，输血不良反应少 输血不良反应在临床上非常常见：统计大约5-10%。反复输血病人输血不良反应的发生率高达63%平均4-5次输血后，有80%左右的病人都会发生程度不同的输血不良反应：寒颤、发热、皮肤瘙痒、皮疹、呼吸困难等,二、成分输血的优点,输血不良反应发生的原因：用ACD或CPD血液保养液采集的血液，血液在4温度中保存，如此保存条件只是为保存血液中的主要成分红细胞而设计的。血液离体后会发生保存损害：(全血功能不全的原因)粒细胞8小时后即丧失吞噬功能；血小板24小时既明显破坏,止血活性丧失50%72小时后止血功能全部丧失；不稳定凝血因子每24小时失活50%，三天后几乎全部失活。凝血因子因子3-5天失活50%,各种血液成分 最适保存温度 保存时间,二、成分输血的优点,储存三天以后的“全血”仍具功能的成分：红细胞、血浆白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原、部分凝血因子。库存全血其成分及功能并不全，全血中的有形成分除红细胞外，其它（白细胞、血小板）只能视为杂质。,二、成分输血的优点,库存全血血浆中细胞代谢产物乳酸、血氨、尿素氮、肌肝、血钾浓度均增加；血浆pH值下降。全血中存在有死亡白细胞、失活血小板及细胞碎片。1、加重病人的代谢负担：肾功能不全 高钾 肝功能不全高血氨2、产生同种免疫反应：非溶血性输血反应症状，血小板输血无效、粒细胞输血无效。3、血容量正常的贫血病人可因输注容量过大、循环负担过重，诱发或加重心功能不全。4、免疫性溶血性贫血：因同种异体免疫反应以及库存全血血浆中大量补体成分的输入，而导致溶血加速、病情加重。,二、成分输血的优点,新鲜血：视输血目的不同而定 贫血：保存（CPDA方红细胞保存液）12-14天以内红细胞的2,3-DPG浓度维持接近正常水平，向组织释放氧功能不变。血小板减少出血：保存5天以内单采血小板，止血功能80%以上。白细胞减少合并感染：8小时以内单采白细胞 补充凝血因子：保存一年以内新鲜冰冻血浆 新鲜全血中除红细胞成分外，其余的血液成分浓度低、数量少，不够成人的一次性治疗剂量。企图用新鲜全血来抗感染、止血、凝血的功效几乎没有。新鲜全血输注：易发生输血相关的移植物抗宿主病,二、成分输血的优点,输血相关的移植物抗宿主病 TRGVHD一、发病率 0.1-1%（地区差异明显）二、死亡率 90%-100%三、临床表现复杂：潜伏期230天，多数在输血后714天出现临床症状 发热：多为高热 皮肤损害：最早出现，皮肤红肿、紫癍、疱症、皮肤剥落 肝脏损害：肝细胞内酶释放、肝功能障碍、急性肝坏死，肝、肾功能进行性损害。胃肠道损害：肠道内皮脱落产生恶心、呕吐、腹痛、腹 泻、便血 骨髓抑制：三系均受到抑制、粒细胞降低尤为显著 发病急、进展快、与原发病加重或药物过敏反应、药物副反应相似。,二、成分输血的优点,输 血 相 关急性 肺 损 伤（TR-ALI）一、症状及体征 输血后14小时内出现急进性呼吸困难、呼吸衰竭伴发热 胸片显示肺部弥散性阴影，心脏不扩大（无左心房压升高）二、发病机理 1、输入血浆中含有抗白细胞抗体（白细胞凝集素或HLA抗体）2、受血者体内抗异体白细胞抗体 肺血管缺血后再灌注 激活的自身或异体的白细胞黏附于肺毛细血管内皮、并释放炎性介质，进一步 吸引自身粒细胞 黏附。肺循环粒细胞不断聚集 激活补体、释放蛋白水解酶和血管活性物质等，导致肺小血管血管收缩、血管壁通透性增加、末梢血管堵塞、肺缺血、肺水肿、肺组织损伤 三、发生率 0.001%0.34%四、预防 输注不含抗白细胞抗体的血液（输异体血或怀孕生产后五年后才能献血）输注滤除白细胞的血液 体外循环中加设白细胞过滤,二、成分输血的优点,二、输用安全，输血不良反应少 制备成各种血液成分制剂后，血液有效成分的浓度、纯度较高，如少白细胞红细胞去除了绝大部分的血浆、白细胞等引起非溶血性输血不良反应的成分，因此能大大减少输血不良反应的发生。所以输用血液成分制剂较输用全血更为安全和有效。,二、成分输血的优点,三、综合利用血液资源，一血多用人血是最宝贵的资源：输血的某些独特的治疗疗效是其他治疗所不能够替代的，特别是在某些紧急的情况下。医疗技术水平不断发展-器官移植术、外周血干细胞移植、心肺手术、各种血液病的治疗、恶性肿瘤大剂量化疗放疗等都需要大量血液。我国目前人均临床用血量仅为美国的1/5，随着我国临床医疗技术水平的不断发展，临床用血量还将继续大幅度上升（近几年我国大医院的临床用血量以每年10-20%的速度增长，机采血小板临床用量增长幅度在40%左右），由此必将进一步加剧血液供需之间矛盾。缓解这一矛盾的重要途径之一是成分输血，一血多用，科学合理用血，提高输血疗效，使有限数量的血液资源用于更多病人的治疗。成分输血比例70%，可节约血液资源25%。,二、成分输血的优点,四、疗效显著，价格便宜，减轻病人的经济负担。,输 血 原 则,一、避免一切不必要的和可有可无的输血 二、大力推行有针对性的、有明确输血指针的成分输血 根据患者的实际病情需要，合理选择和输用各种血液成分产品，是提高输血疗效、降低输血不良反应的关键所在。三、自身输血可以避免血源传播性疾病、输异体血所引起的同种异体免疫反应及免疫功能抑制、输血相关的移植物抗宿主病等，对一时无法获得同型血的患者也是很好的血源途径。对符合自身输血条件的患者开展自身输血值得提倡和推广的。,三、自 身 输 血,自身输血的优点：1、可避免感染经血液传播的疾病，如各型肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾等；2、可避免同种异体输血产生的同种免疫反应：非溶血性发热反应、寻麻疹、过敏反应、溶血、免疫功能抑制等；3、手术患者术前反复放血可刺激病人红细胞再生，使患者术后造血速度比术前加快；4、自身输血可缓解血源紧张的矛盾，尤其是稀有血型的患者，患者不必因血源紧张而延迟手术。5、杜绝同种异体输血引起的系列差错事故。,三、自 身 输 血,国外自身输血 澳大利亚择期手术的病人约60%输的自身血；日本择期手术病人术前备自己的血23个单位的病例已达80%90%；美国拟定的自身输血计划表明，择期手术病人进行自身输血的比例要占输血量的80%90%.现在美国有的医院自身输血量已占总用血量的60%左右。我国医院自身输血的广泛开展，对于缓解血液紧张的发生有着巨大的潜力。,三、自 身 输 血,自身输血方式及操作：1、贮存式自身输血：把自己的血液采出贮存，以备自己需要时输用。是手术前预存自己的血液，在择期手术时使用。这种输血方法在国外发展很快，应用最为广泛。2、稀释式自身输血：术前采出病人一定量的血液，同时补充晶体液和胶体液，以达到正常血容量，血液进行适当的稀释。血液处于稀释状态，减少了术中红细胞的丢失，采出的血液于手术后或手术中再回输给病人自身。3、回收式自身输血：分为外伤时回收式自身输血、术中回收式自身输血和术后回收式自身输血。目前自身血回收装置（血液回收机）已在临床上广泛使用。必要时一位患者三种自身输血方式可以联合开展应用。,三、自 身 输 血,一、贮存式自身输血及操作：1.患者身体一般情况好 血红蛋110g/L或红细胞压积0.33，行择期手术，患者签字同意，都适合贮存式自身输血。2.在相应的血液储存条件下保存自身血液，手术前3天完成自身血液的采集。3.每次采血不超过500ml（或控制在自身血溶量的10%以下），两次采血间隔不少于3天。4.采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等。,三、自 身 输 血,一、贮存式自身输血及操作：不宜进行存式自身输血：1、可能患有菌血症或正在使用抗生素的病人；2、肝肾功能不良者；3、严重心脏疾患患者：冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者；4、贫血、出血及血压偏低者；5、有献血时并发生迟发性昏厥者（献血后12小时发生虚脱或意识丧失）；6、献血可能诱发疾病发作或加重的病人。,四、临 床 输 血 现 状,深圳市血液中心2006年对两家三级甲等医院、一家二级甲等医院的2597份临床输血病例进行了用血合理性的调查分析（依据为2000年卫生部颁布的临床输血技术规范，结果为：血液成分 输注例数 输注剂量（单位）合理性输注比例 红细胞 2196 12689.7 66.44%血 浆 1132 10655.2 24.65%血小板 542 23678 97.978%冷沉淀 62 1230 61.29%全 血 5 7 60%3937 成分输血比例达：99.999%，合理输血的比例不高。临床成分输血比例高并不代表真正做到了科学、合理用血。,五、血液成分制剂及其临床应用,一、保存全血 手术或外伤等急性失血时，人体对各种血液成分的耐受情况：血 容 量：10%（20-25%会出现低血容量休克）红 细 胞：20%血浆蛋白：50%凝血因子：65%血 小 板：75%小于自身血容量50%的失血，均可用晶体液和人工胶体液补充血容量，用浓缩红细胞纠正贫血。失血量超过50%时，在先晶体、后胶体的基础上，可考虑适量输注全血或白蛋白以补充血浆蛋白。,五、血液成分制剂及其临床应用,全血输注的缺点：一、循环负担过重:所增加的血容量要24小时后才能恢复。二、加重病人的代谢负担。死亡白细胞、失活血小板、细胞碎片、血钾、乳酸、抗凝剂枸椽酸 三、全血除红细胞外，其他成分保存效果差，均不够一个治疗剂量。四、产生同种异体免疫反应。红细胞的寿命缩短、血小板输注无效、粒细胞输注无效等，导致输血疗效差、不良反应多。五、输血介导的免疫功能抑制作用。全血中的失活的白细胞成分及血浆成分均能抑制病人的特异性和非特异性免疫功能，使围手术期中输全血的病人术后感染率增加、恶性肿瘤输全血病人肿瘤的复发和转移加快等。,输血介导的免疫功能抑制作用,异体输血可能加快肿瘤转移和复发的推测：源于肾移植病人输异体血能明显延长移植肾脏存活时间的启发。随后大量研究证实，输异体血对受血者特异性及非特异性免疫功能均有明显抑制作用。NK 细胞被证实在防止肿瘤细胞扩散、抗感染及移 植物排斥反应中均发挥重要的作用。临床研究表明，结肠癌、直肠癌等患者异体输血后可导致受血者 NK细胞活性明显降低，作用可持续30天。分别观察全血、白细胞、新鲜血浆及去白细胞红细胞制剂，结果输前3种血液成分的 肿瘤生长速度均较输去白细胞红细胞强，且有显著性差异，其中全血和白细胞的作用最强，与 血浆相比也有显著性差异，观察提示异体白细胞可能是促使肿瘤生长、转移的主要因素。,五、血液成分制剂及其临床应用,全 血 输 注 的 禁 忌 症 一、血容量正常的贫血病人 二、贫血合并心功能不全 三、年老体弱者、儿童的慢性贫血 四、输全血有非溶血性输血反应的病人 五、可能实施骨髓移植及其它器官移植 病人 六、恶性肿瘤（术前、术后）病人的输血。七、肝、肾功能不全的病人。,临床输血技术规范（附件）,全血：外科：用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。注：晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血。内科：用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白70g/L或红细胞压积0.22，或出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。,五、血液成分制剂及其临床应用,二、悬浮红细胞:通常输2单位的悬浮红细胞可提高病人红细胞比积约3%、血红蛋白浓度约1g/dl。小儿每公斤体重输悬浮红细胞10ml能提高红细胞比积约3%、血红蛋白浓度1g/dl。临床输血技术规范 注:无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，红细胞压积达0.20（血红蛋白60g/L）的贫血不影响组织氧合。心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度100g/L以保证足够的氧输送。,五、血液成分制剂及其临床应用,少 白 细 胞 红 细 胞（白细胞数量5106/单位）1、减少95%以上的非溶血性输血反应的发生。2、减少巨细胞病毒的传播。3、白血病、再生障碍性贫血患者首选少白细胞红细胞使其以后的血小板输血、粒细胞输血更为有效。4、器官移植术前 可有效地减轻或避免排斥反应，特别是骨髓移植。5、减少恶性肿瘤的转移和复发，减少手术后的感染。,五、血液成分制剂及其临床应用,去除白细胞血液制剂（白细胞数量1106/单位）输注的临床意义：1、降低各类输血不良反应的发生。2、预防HLA同种免疫反应。3、预防血小板输注无效。4、避免输血相关的免疫抑制。5、预防输血相关的移植物抗宿主病。6、避免亲白细胞病毒的传播。,五、血液成分制剂及其临床应用,洗涤红细胞 去除几乎所有血浆成分和部分非红细胞成分 适用：对血浆蛋白有过敏反应的贫血患者；自身免疫性溶血性贫血患者；阵发性睡眠性血红蛋白尿症；高钾血症及肝肾功能障碍。阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。,五、血液成分制剂及其临床应用,洗涤红细胞 免疫性溶血性贫血患者应尽量避免输血，但用皮质激素治疗仍Hb4g但发病急、进展快，伴严重缺氧、心绞痛、心功能不全症状者出现中枢神经症状（脑缺氧）等需要输血，一定要输用洗涤红细胞，输血前用皮质激素。肝功衰贫血病人有出血时，应选用洗涤红细胞+新鲜冰冻血浆输注。肾功衰贫血有出血症状时，可选用洗涤红细胞+血浆冷沉淀，血浆冷沉淀中的VW因子可改善肾功衰病人的血小板止血功能。,临床输血技术规范（附件）,悬浮红细胞临床输注指针：外科及手术：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。1 血红蛋白100g/L,可以不输。2 血红蛋白70g/L,应考虑输。3 血红蛋白在70100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。内科：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白60g/或红细胞压积0.2时可考虑输注。,五、血液成分制剂及其临床应用,三、单采粒细胞 浓缩粒细胞 浓缩白细胞输注输血不良反应多，异体粒细胞输注没有预防感染功效，一般不主张输用。粒细胞减少而没有感染症状的病人，应进行隔离防护；注意个人卫生；口腔卫生；环境卫生；口复不易吸收的抗菌素等尽可能的避免感染，而不主张预防性输注粒细胞。,五、血液成分制剂及其临床应用,单采粒细胞 浓缩粒细胞1 严格掌握适应症：粒细胞数低于500个/mm 3,有明显的感染症状,有效抗菌素治疗48小时无效者.2 足量足疗程输用：成人:16-20单位或单采粒细胞1人份/次 每日.连续4-6天输注或直至感染症状控制。3 疗效观察：观察体温是否下降、感染是否控制,而不是观察输注后周围血中白细胞计数是否上升.,五、血液成分制剂及其临床应用,单采粒细胞 浓缩粒细胞中性粒细胞减少、可能存在感染的患者，处理程序：一、寻找感染的部位和证据：拍胸片；尿液培养；二次以上血培养；导管顶端细菌培养；鼻、牙龈、直肠细菌培养；二、按经验选用足量和敏感的广谱抗菌素；抗菌素的应用至少10-14天或更长；三、中性粒细胞减少时间延长可考虑开始应用G-CSF或粒巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）；四、在联合应用广谱抗菌素至少72-96小时后，如患者感染严重，发热高于38.5，粒细胞显著减少0.5109/L，则可以开始输注粒细胞，连续4次以上，最好7次。,临床输血技术规范（附件）,机器单采浓缩白细胞悬液：主要用于中性粒细胞缺乏（中性粒细胞0.5109/L、并发细菌感染且抗菌素治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注。,五、血液成分制剂及其临床应用,四、单采血小板 浓缩血小板 用于各种原因引起的血小板减少、血小板功能异常有出血发生的可能或已经出血的患者。具有明显的提升血小板计数、预防严重出血的发生和快速止血的功效。单采浓缩血小板一人份（10单位）来自单个献血者捐献，血小板纯度高、浓度高、质量稳定，同手工浓缩血小板相比有病毒感染的风险低，异体抗原接触位点少，不易发生血小板输注无效等优点。,五、血液成分制剂及其临床应用,四、单采血小板 浓缩血小板 血小板制剂的临床输注已经成为临床输血的重要内容：提高输血的安全性和有效性 节约宝贵的血液资源 在一定程度上提高临床医疗技术水平 都有着非常重要的意义。,五、血液成分制剂及其临床应用,四、单采血小板 浓缩血小板 医疗技术水平的不断发展：骨髓移植、外周血干细胞移植、恶性肿瘤病人的大剂量化疗放疗、心肺手术、器官移植、各种高难度手术、大量出血大量输血等各种原因所导致血小板减少的病人增多。,五、血液成分制剂及其临床应用,四、单采血小板 浓缩血小板血小板生存减少：白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤晚期或化疗放疗病人、造血干细胞移植无髓期、放射病等。血小板破坏增加：DIC、心肺手术体外循环、急性大出血、脾功能亢进、免疫性血小板减少性紫癜。血小板功能异常：血小板无力症、过量服用阿斯匹林、心肺手术体外循环等。,五、血液成分制剂及其临床应用,四、单采血小板 浓缩血小板 单采血小板、浓缩血小板制剂的输注不仅保证了临床上一些有效的治疗手段（高难度手术、器官移植、造血干细胞移植、大剂量化疗放疗等）得以顺利进行，而且也使很多凶险的、危重的出血病人起死回生。,五、血液成分制剂及其临床应用,四、单采血小板 浓缩血小板 一、预防性血小板输注：各种原因导致的血小板生成减少、破坏增加及功能异常，致使病人有潜在出血的危险，通过输注浓缩血小板使病人的血小板计数提高到某一水平以防止出血的发生。血小板计数越低，出血的危险性越大，在血小板低于20109L时，出血的危险性显著增加 预防性血小板输注可显著降低血小板低下病人出血发生几率和出血的严重程度。,五、血液成分制剂及其临床应用,五、血液成分制剂及其临床应用,五、血液成分制剂及其临床应用,预 防 性 血 小 板 输 注意义：一般出血的发生率下降，更重要的是严重出血的发生率明显下降。美国：70%血小板输注是预防性血小板输注。60%的医疗机构以血小板计数20109L作为血小板输注的临界值。20%的医疗机构血小板计数20109L作为血小板输注的临界值。20%的医疗机构血小板计数20109L作为血小板输注的临界值。,五、血液成分制剂及其临床应用,预防性血小板输注应综合病人的血小板计数、个体差异及临床表现来定：1、标准适当放宽：血小板计数20109L 感染、发热、脾肿大、DIC、进行化疗放疗、血小板迅速降低。2、标准严格：血小板计数10109L 病情较为稳定、血小板降低发生缓慢。3、如血小板计数低于5109L 紧急预防性血小板输注。,五、血液成分制剂及其临床应用,预防性血小板输注：除血小板计数外 还应综合病人的血小板计数、个体差异及临床表现来定：1、标准适当放宽：血小板计数20109L 感染、发热、脾肿大、DIC、进行化疗放疗、血小板迅速降低。2、标准严格：血小板计数10109L 病情较为稳定、血小板降低发生缓慢。3、如血小板计数低于5109L 紧急预防性血小板输注。,五、血液成分制剂及其临床应用,预防性血小板输注：血小板减少病人需作外科手术或创伤性检查：1、血小板计数提升至50109L：腰穿、硬膜外穿刺、导管植入、支气管活检、腹部及类似手术。2、血小板计数提升至100109L：脑部手术、内眼手术、泌尿道手术等不能进行压迫止血的手术。3、血小板计数在较高水平100109L进行任何手术时：手术出血明显减少，病人术后恢复快，住院时间缩短。,五、血液成分制剂及其临床应用,四、单采血小板 浓缩血小板二、治疗性血小板输注：因血小板数量减少或功能异常而导致的出血，及时输注浓缩血小板制剂以达到迅速止血的目的。,五、血液成分制剂及其临床应用,单采血小板 浓缩血小板二、治疗性血小板输注：1、血小板严重减少有出血倾向。2、血小板明显减少、患者伴有明显活动性出血：术后渗血、鼻腔出血、咯血、呕血、大量阴道出血、DIC等用一般止血措施无效时。3、血小板减少伴有颅内出血、内脏出血时应紧急输注血小板制剂。,五、血液成分制剂及其临床应用,血小板的输注剂量与方法：单采浓缩血小板每人份血小板数2.51011,可提高成人患者外周血血小板计数20-30109L。手工浓缩血小板每单位血小板数2.41010,用量为2单位/10公斤体重.患者有发热、感染、脾亢、DIC、出血时要加大输注的剂量。输注前轻轻摇动血袋，用输血器以病人可耐受的速度尽快输入。,五、血液成分制剂及其临床应用,单采血小板 同 手工浓缩血小板相比有：浓度高、纯度高、质量稳定、疗效好的特点。严重出血、手术病人和危重病人、有条件时最好选用机采血小板输注。,五、血液成分制剂及其临床应用,血小板输注的疗效观察：1、临床出血症状的改善情况。2、血小板增高指数：CCI10有效 CCI=输注后1小时血小板计数（109）输注前 血小板计数（109）体表面积/输入的血小板总（1011）体表面积0.0061身高（cm）+0.0128体重（Kg）0.015293、血小板回收率：1小时30%有效 24小时20%有效 血小板回收率=（输后血小板计数-输前血小板计数）血容量（L）/（输入血小板总数2/3）,五、血液成分制剂及其临床应用,影响血小板输注效果的因素：一、输血小板后的峰值决定其输注效果，缓慢输入的效果较差，输血小板时应快速输注，一次性足量使用。二、同种免疫：患者体内的白细胞抗体、血小板抗体使输入的血小板破坏。三、脾大伴功能亢进：正常脾脏滞留和破坏约30%的输入血小板，肿大、功能亢进的脾脏会破坏更多的输入血小板。四、发热、感染、DIC、出血时消耗和破坏大量血小板，血小板的输注剂量要加大。,五、血液成分制剂及其临床应用,四、单采血小板 浓缩血小板 DIC病人：在抗凝治疗后仍有持续性出血的，凝血止血成分的缺乏可能是导致出血的主要原因。在治疗病因的同时，血小板和凝血因子（新鲜冰冻血浆、血浆冷沉淀）可作为补充凝血止血成分输入，输注剂量应加倍，同时少量应用肝素可防止凝血反跳。自身血小板抗体引起的特发性血小板减少性紫癜有严重出血时，先静脉丙种球蛋白1g/10kg体重，然后再输入1-2人份单采浓缩血小板，可迅速止血并升高病人的血小板计数。,五、血液成分制剂及其临床应用,四、单采血小板 浓缩血小板血小板输注的禁忌症:血栓性血小板减少性紫癜，特点除血小板明显减少外还有精神症状、无尿：输注浓缩的血小板制剂会加重病情。输血后紫癜：输注血小板制剂无效。,五、血液成分制剂及其临床应用,血小板制剂输注不良反应、诊断及处理：一、发热反应：与血浆蛋白、制剂中白细胞混入有关。二、血小板输注无效：同种免疫、非免疫性血小板消耗：与制剂中混入白细胞、脾脏肿大有关。三、输血后紫癜：与血小板特异性抗体有关。四、过敏反应：与血浆蛋白有关。五、细菌污染：与保存温度有关。血小板保存温度为22-24，适合细菌的生长繁殖。六、输血相关的移植物抗宿主病：与制剂中白细胞混入有关。七、其他反应：,临床输血技术规范（附件）,外科（外伤及手术）：用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。1 血小板计数100109/L，可以不输。2 血小板计数50109/L，应考虑输。3 血小板计数在50100109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。4 如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。内科：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征：血小板计数50109/L 一般不需输注 血小板10-50109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注 血小板计数5109/L 应立即输血小板防止出血,五、血液成分制剂及其临床应用,五、新鲜冰冻血浆：1、补充重症肝炎病人的血浆凝血因的缺乏。2、大量失血、大量输用库存血而导致的凝血功能障碍。3、大面积烧伤而引起的血液浓缩症。,临床输血技术规范（附件）,新鲜冰冻血浆输注指针：外科：新鲜冰冻血浆（FFP）：用于凝血因子缺乏的患者。1 PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。2 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。3 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障4 紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：58ml/kg）。注：.只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能维持正常。休克没得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍。FFP的使用，必须达到1015ml/kg，才能有效。禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合。,临床输血技术规范（附件）,新鲜冰冻血浆输注指针：内科：新鲜冰冻血浆输注指针：用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子、或抗凝血酶缺乏,并伴有出血表现时输注。一般需输入1015ml/kg体重新鲜冰冻血浆。新鲜液体血浆：主要用于补充多种