超越降压_保护肾脏—ARB的应用.ppt

科素亚(氯沙坦）超越降压 保护肾脏ARB对2型糖尿病的肾保护作用,目 录,RAS阻断与糖尿病肾保护作用 ARB在糖尿病治疗中的地位 氯沙坦全程护肾，优势彰显,糖尿病肾病：ESRD的主要原因,在欧美国家，糖尿病肾病(DN)已是终末期肾脏疾病（ESRD）的主要原因西班牙Canarian岛每年每100万人中诊断为ESRD者为78.2人，其中DN所致ESRD者高达54,UKPDS 38.BMJ,Sep 1998;317:703-713.UKPDS 33.Lancet,Sep 1998;352(9131):837-53.,糖尿病有关终点,糖尿病有关死亡,心血管终点,卒 中,心血管终点,糖尿病有关终点,糖尿病有关死亡,0,-10,-20,-30,-40,-50,-12%(p=0.0001),-10%(p=0.34),-25%(p=0.01),-25%(p=0.005),-32%(p=0.019),-44%(p=0.013),-37%(p=0.009),血糖控制,血压控制,严格血压控制 降低糖尿病死亡率和心脑血管事件发生率,RAS系统阻断-肾保护作用的关键,对RAS系统阻断的差异：ACEI vs ARB,长期使用出现AngII”逃逸”,完全彻底阻断RAS系统,ARB：阻断AT1受体的不利作用 更好发挥AT2受体的有益作用,目 录,RAS阻断与糖尿病肾保护作用 ARB在糖尿病治疗中的地位 氯沙坦全程护肾，优势彰显,ADA(2002)对糖尿病患者的治疗建议,严格控制血压（目标值：130/80mmHg）严格控制血糖阻断RAS系统：ARB或者ACEI1型（高血压和非高血压）首选ACEI2型（高血压和非高血压）首选ARBs,Diabetes Care 2002;25:33-49,美国高血压治疗指南JNC-7的治疗建议,对糖尿病高血压患者，ARBs应当作为起始用药。,ESC对糖尿病高血压患者的治疗建议,2型糖尿病患者合并有高血压时，如果仅靠单药可以控制血压时，首选ARBs,Journal of Hypertension，2003,ARB：多环节阻断肾脏疾病事件链,多项研究证实了ARB对糖尿病的肾保护作用(ASH 2001),发生ESRD的危险降低！与ACEI不同！,ACEI在2型糖尿病的 样本 蛋白尿GFR下降 ESRD危险性 研究(随访期1 Yr)总量 减少 减少下降*Ravid et al Ann Int Med 199394有 有 没有Lebovitz et al Kid Int 1994121有 有 没有 Bakris et al Kid Int 199652有 有 没有Ahmad et al Diab Care 1996103有 有 没有Nielsen et al Diabetes 199743有 有 没有UKPDS et al Br Med J 1998758有 有 没有Fogari et al J Hum Hypertens 1999107有 有 没有 ABCD Diab Care 2000470有 有 没有Ruggenenti et al(REIN)352(27)*没有 有有*Am J Kid Dis 2000 MICRO-HOPE*Lancet 20003577有 没有 有*sAIPRI Maschio et al N Engl J Med 1996504有 有 有,*终末期肾病的危险性下降(肾移植或透析)*352名患者中只有27位(8%)是 2型糖尿病患者*研究中雷米普利与安慰剂相比肾透析的危险性没有减少(p=0.70),ACEI:对2型糖尿病患者的ESRD临床终点数据缺乏,目 录,RAS阻断与糖尿病肾保护作用 ARB在糖尿病治疗中的地位 氯沙坦全程护肾，优势彰显,Schiller et al,1999dePablos Velasco et al,1998Buter et al,2000Esmatjes et al,2001Lozano et al,2001Ersoy et al,1999Kosicka et al,1999LaCouciere et al,2000Grinstein et al,1999Hortal et al,1998Fauvel et al,1996Erley et al,1995Bauer et al,1995Chan et al,1995,尿蛋白(mg/24 hrs),2型糖尿病1型糖尿病肾移植高血压,N=29,N=12,N=9,N=10,N=40,N=194,N=103,N=15,N=18,N=422,N=14,N=8,N=40,N=14,21,30,37,57,83,89,92,100,101,115,153,188,212,15,40,39,45,60,50,69,66,55,94,174,101,348,22,15,0,50,100,150,200,250,300,氯沙坦对微量白蛋白的作用,氯沙坦:持续显著降低蛋白尿,以晨尿的尿白蛋白:肌酐比率计算,0,12,24,36,48,月,中位数变化%,-60,-40,-20,0,20,40,751,661,558,438,167,167,167,167,167,167,p=0.0001,762,632,529,390,130,130,130,130,130,130,P,L,总体下降35%,P(+常规治疗),L(+常规治疗),P=安慰剂 L=氯沙坦,Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869.,氯沙坦使血清肌酐加倍危险性下降25%,P=安慰剂 L=氯沙坦,Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869.,250 个 中心、29 个国家1513 名2型糖尿病肾病患者,RENAAL,氯沙坦：降低DN进展至ESRD危险,P=安慰剂 L=氯沙坦,Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869.,RENAAL,氯沙坦：使ESRD或死亡的危险性下降20%,P=安慰剂 L=氯沙坦,Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869.,RENAAL,血清肌酐加倍/终末期肾病/死亡危险性下降,月,事件%,p=0.024,危险性下降:16%,P,L,月,0,12,24,36,48,0,10,20,30,40,50,0,12,24,36,48,0,10,20,30,40,50,p=0.008,危险性下降:22%,P,L,意向性分析,符合方案分析,P=安慰剂 L=氯沙坦,Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869.Presented by Brenner B.Reduction of endpoints in non-insulin-dependent diabetes mellitus with angiotensin II antagonist losartan.Program and abstracts of the 16th Annual Meeting of the American Society of Hypertension;May 16-19,2001;San Francisco,California.,RENAAL,降低肾脏疾病进展速率(1/血清肌酐的斜率的中位数),氯沙坦,安慰剂,0,-.02,-.04,-.06,-.08,dL/mg/yr,-0.056,-0.069,p=0.01下降18%,(+常规治疗),(+常规治疗),Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869.,RENAAL,RENAAL试验证实，亚洲人群应用氯沙坦效果更佳,亚洲患者应用氯沙坦-发展为主要综合终点的危险性下降35（P0.02）-肾脏终点如ESRD或血清肌酐加倍危险降低36（P 0.034）-蛋白尿显著降低47（P0.01）-肾功能减退减少30.7（P0.074）,亚洲患者对氯沙坦耐受性更佳，治疗中断率最低,氯沙坦：剂量倍增肾保护作用更强,氯沙坦减少蛋白尿有明显的剂量依赖关系,100mg氯沙坦肾保护作用增强。RENAAL研究中有71%的患者接受氯沙坦100mg治疗，显示了更好的肾保护作用,常规剂量效果不理想时，即应考虑采用大剂量进行治疗,氯沙坦100mg:更多安全，更多保护,氯沙坦100mg与50mg降压作用差别不大氯沙坦100mg全程护肾同时，无需担心低血压,全程护肾同时，更有优于其他ARB的安全性，是2型糖尿病患者肾保护的理想选择,氯沙坦：全程护肾 优势彰显,机理优势；完全彻底阻断RAS系统全程保护：减少从 微量蛋白尿 大量蛋白尿 ESRD 死亡 的危险性，延缓肾病进展人种优势：亚洲人群应用全程肾保护效果更佳,ARB应作为治疗糖尿病高血压的起始用药 JNC-VII 对于2型糖尿病患者，无论是否有明显的高血压表现，ARB均为首选 2002年美国糖尿病协会（ADA)）,权威建议,