沈阳市城镇职工基本医疗保险参保就医指南.docx

参保缴费按照中华人民共和国主席令第三十五号中华人民共和国社会保险法以及沈阳市城镇职工基本医疗保险规定（沈阳市人民政府令第7号）等文件要求，做好医疗保险经办业务。参保范围政策依据：沈阳市城镇职工基本医疗保险规定（沈阳市人民政府令第7号）。凡在我市行政区域内的城镇国有、集体、股份制企业、外商投资、私营企业和机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户及其职工、退休人员和在沈阳就业的外籍员工。经办流程经办时间：用人单位医疗保险的参保申报日期为每月1-15日（法定节假日除外），业务期内办理当月人员增减变动等业务。经办流程：1 .参保单位当月无人员变动的医疗及生育保险费核定（1）网上核定：单位登录沈阳市政务服务网，找到“医保网上服务”进入医保网办业务登录界面，登录“国家医疗保障公共服务平台-网上服务大厅”；也可以登录沈阳市医疗保障局网站，在“单位办事大厅”中点击“登录政务服务网进入医保网上服务”跳转到政务网登录。成功登录“国家医疗保障公共服务平台网上服务大厅”的单位，确认当月无人员变动的，于当月15日12时前，提出核定申请，核定成功后，即可在网上打印当月申报核定单。（2）窗口核定：参保单位于每月1-15日（法定节假日除外）至医保中心在业务窗口提出核定申请，由工作人员为其打印当月申报核定单。（3）自助一体机核定：参保单位于每月115日（法定节假日除外）可使用设在医保中心的自助一体机进行核定申请，核定成功后，可在自助一体机上打印当月申报核定单。2 .参保单位当月有人员变动的医疗及生育保险费核定参保单位可选择以下三种方式办理缴费核定：（1）网上核定：参保单位在办结当月人员变动业务后，于当月15S12时前，登录“国家医疗保障公共服务平台-网上服务大厅”，并提出核定申请，核定成功后，即可在网上打印当月申报核定单。（2）窗口核定：参保单位于每月1-15日（法定节假日除外）到医保中心业务窗口办理人员变动，并确认当月再无人员变动后，提出核定申请，由工作人员为其打印当月申报核定单。（3）自助一体机核定：参保单位于每月115日（法定节假日除外）到医保中心业务窗口办理人员变动，并确认当月再无人员变动后，可使用设在医保中心的自助一体机进行核定申请，核定成功后，可在自助一体机上打印当月申报核定单。注意事项用人单位应于每月规定时间内办理申报核定手续，并应至税务机关按月足额缴纳医疗及生育保险费。缴费比例及缴费基数政策依据：沈阳市人力资源和社会保障局等四部门关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点有关问题的通知（沈人社发【2017】63号）。基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。按照用人单位参加职工基本医疗保险和生育保险的缴费比例之和，确定用人单位以在职职工上年工资总额的8.6%比例缴纳；在职职工以本人上年工资收入的2%比例缴纳。用人单位以在职职工上年度工资总额为缴费基数，新设立的用人单位以上月发放的工资总额为缴费基数；用人单位人均缴费工资低于上年全市全口径平均工资或者无法认定工资总额的，以上年全市全口径平均工资为基数缴纳。在职职工以本人上年工资收入为缴费基数。新参加工作的职工以本人上月工资收入为缴费基数。职工本人工资收入高于上年全市全口径平均工资300%的，以上年全市全口径平均工资的300%为缴费基数；职工本人工资收入低于上年全市全口径平均工资60%的，以上年全市全口径平均工资的60%为缴费基数。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位从其工资中代扣代缴。缴费年限政策依据：关于执行省医保待遇清单职工医保缴费年限的通知（沈医保发【2022】1号）、沈阳市人力资源和社会保障局沈阳市财政局关于调整沈阳市城镇职工基本医疗保险最低实际缴费年限的通知（沈人社发【2016】17号）、沈阳市城镇职工基本医疗保险规定（沈阳市人民政府令第7号）、关于执行V中华人民共和国社会保险法有关医疗保险问题的通知（沈人社发201193号）。参保职工缴纳基本医疗保险费的最低年限为满25年，自2016年4月起本市最低实际缴费年限每年递增一年，逐步调整为15年。具体执行办法是：2016年3月31日前办理养老保险退休审批的沈阳市城镇职工基本医疗保险的参保人员，其医疗保险最低实际缴费年限应满5年。2016年4月1日至12月31日期间办理养老保险退休审批的参保人员，医疗保险最低实际缴费年限调整为6年，2017年1月1日至12月31日办理养老保险退休审批的参保人员，医疗保险最低实际缴费年限调整为7年，以此类推，至2021年医疗保险的最低实际缴费年限调整为11年，2022年1月1日（含1月1日）以后达到我市职工医保规定退休年龄的职工参保人员，需要缴纳的最低实际缴费年限调整为10年。2002年12月31日前符合国家规定的连续工龄视同缴费年限。缴足最低年限仍未达到法定退休年龄的职工应当继续缴纳基本医疗保险费。达到法定退休年龄未缴足最低缴费年限的，可选择以上年度全市全口径平均工资为基数，按照8%比例一次性缴足所需保费，其费用全部纳入统筹基金，自次月起享受退休人员医疗保险待遇；也可以继续按月缴费，享受在职人员医疗保险待遇，待缴足基本医疗保险最低缴费年限和实际缴费年限后，自次月起享受退休人员医疗保险待遇。已参保单位破产、关闭或者注销时，其退休人员未达到基本医疗保险最低缴费年限和实际缴费年限的，需要一次性缴足。待遇起始时间政策依据：沈阳市城镇职工基本医疗保险规定（沈阳市人民政府令第7号）、沈阳市人力资源和社会保障局等四部门关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点有关问题的通知（沈人社发【2017】63号）。用人单位及其职工自缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。用人单位未按照规定缴纳基本医疗保险费，医疗保险经办机构从次月起停止该单位参保人员的基本医疗保险待遇。欠费期间发生的医疗费由单位自行解决。用人单位参加生育保险并按时缴费的，参保缴费次月起可享受生育医疗费待遇。用人单位女职工参加生育保险且分娩或实施计划生育手术时连续缴费满10个月（含）以上并继续缴费的，可享受生育津贴待遇。注：参保人员按规定享受门诊规定病种待遇、门诊统筹待遇、住院待遇和家庭医生等待遇，具体待遇可登陆沈阳市医疗保障局网站（）查询或拨打沈阳医保服务电话024-12345-17咨询。个人账户构成及划账比例政策依据：沈阳市城镇职工基本医疗保险规定（沈阳市人民政府令第7号）、关于执行V沈阳市城镇职工基本医疗保险规定有关问题的补充通知（沈劳社发【2009】13号）、沈阳市人力资源和社会保障局沈阳市财政局关于调整城镇职工基本医疗保险退休人员个人账户划账基数等有关问题的通知（沈人社发2013109号）。用人单位及其职工缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金，基本医疗保险基金设立统筹基金和个人账户。个人账户的构成：1 ,在职职工个人缴纳的基本医疗保险费。2 .用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费的划账部分。3 .个人账户中的利息。用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，以在职职工本人上年月平均工资为划账基数，45周岁以下（含45周岁）按0.8%的比例计入，46周岁以上按1.5%的比例计入。退休人员每年6月份当月应发的实际退休费作为当年7月至第二年6月的划账基数，低于社会平均退休费的，按照上年社会平均退休费作为划账基数。6月份退休费为预发养老金的退休人员，养老金确定后，再予以调整补划。退休人员的划账比例按退休人员的实际年龄段划拨。退休人员的定额划账部分是从参保人员自享受退休人员医疗保险待遇次年起，在按比例划账的基础上，每年7月份进行划拨，具体情况如下：退休人员实际年龄划账比例（%）退休费调整部分定额划账（年）50周岁及以下4.630元51周岁-60周岁5.240元61周岁-70周岁5.850元71周岁-75周岁6.460元76周岁-80周岁6.470元81周岁-85周岁6.480元86周岁-90周岁6.490元91周岁及以上6.4IOO元个人账户资金使用政策依据：沈阳市城镇职工基本医疗保险规定（沈阳市人民政府令第7号）°个人账户资金可用于支付参保人员在定点医疗机构门诊的医疗费用、定点药店购药的费用和住院、家庭病床等医疗费用中需个人支付的部分。个人账户资金归个人所有，可以跨年度结转使用和依法继承。大额医疗保险费政策依据：关于印发沈阳市城镇职工大额医疗费用补助保险管理办法的通知（沈医保发【2019】151号）、关于调整沈阳市城镇职工大额医疗费用补助保险费征收方式的通知（沈医保发【2022】10号）。参加城镇职工基本医疗保险的单位及职工，均应同时参加大额补助保险。大额补助保险费按每人每年132元缴纳，其中用人单位缴纳66元，参保人员缴纳66元（已一次性是缴退休参保人员大额补助保险费的除外）。破产、关闭及注销的用人单位退休人员，全部由个人缴纳。在职职工由用人单位代扣代缴，退休人员个人应缴纳的大额补助保险费，从其医疗保险个人账户扣缴。已参保人员大额补助保险费按年征收，即每年1月份一次性缴足一个年度的大额补助保险费，此后新参保或接续参保的在办理医保缴费时一次性缴足一个年度的大额补助保险费。大额补助保险年度最高支付限额为45万元。企事业单位补充医疗保险政策依据：沈阳市城镇职工基本医疗保险规定（沈阳市人民政府令第7号）。用人单位在参加基本医疗保险和大额医疗费用补助保险的同时，可以建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额5%以内的部分，在成本或者费用中列支。关于补缴政策依据：关于参加医疗保险有关问题的通知（沈人社发【2010】127号）、关于执行V中华人民共和国社会保险法有关医疗保险问题的通知（沈人社发【2011】93号）。2009年6月底前未按规定参加职工基本医疗保险的用人单位，从2009年7月起补缴医疗保险费；用人单位新录用人员、2009年7月后新成立的用人单位，未按规定参保的，从应参保之月起补缴医疗保险费；用人单位参保时瞒报或漏报的人员，从本人应参加医疗保险之月起，由单位、个人补缴医疗保险费。用人单位未按规定办理医疗保险登记的，由医疗保险经办机构核定其应当缴纳的医疗保险费。2011年6月30日之前，以2009年度全市社会平均工资为缴费基数进行补缴；2011年7月1日后，补缴最低缴费基数为欠费当期执行全市社会平均工资（2019年7月1日后执行全口径平均工资）。已参保但欠费的用人单位按原核定基数进行补缴。未按时足额缴纳医疗保险费问题政策依据：关于执行V中华人民共和国社会保险法有关医疗保险问题的通知（沈人社发201193号）。用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，由医疗保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金。个体工商户参加医疗保险问题政策依据：关于执行V中华人民共和国社会保险法有关医疗保险问题的通知（沈人社发201193号）。有雇工的个体工商户按照用人单位方式参加职工医疗保险。医疗保险待遇参保人员持本人社会保障卡或医疗保险卡（持医疗保险卡则需同时持有效身份证件），可自主选择到定点医疗机构就医。在办理住院手续时，需将医疗保险卡交定点医疗机构留存（持社会保障卡办理住院手续后，医院应将社会保障卡返还本人），并按规定交纳住院预交金，预交金主要用于支付统筹基金起付标准及个人自付比例部分。出院结算时，应由个人承担部分，由个人账户或现金支付；应由统筹基金支付的部分，由沈阳市医疗保障服务中心与定点医疗机构进行结算。门、急诊待遇急诊：因急危重症在医疗机构门（急）诊抢救或在120急救车上实施紧急救治者，抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费由（须含治疗费收费项目的）统筹基金按70%比例报销。政策依据：沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理暂行办法（沈劳社发【2009】4号）、关于调整城镇职工医保门诊规定病种有关事宜的通知（沈医保发【2019】153号）、关于调整职工门诊规定病种的通知（沈医保发202031号）等。关于沈阳市基本医保参保人员急危重症门（急）诊抢救医疗费用统筹基金支付范围的通知（沈医保发【2021】26号）门诊规定病种：患有门诊规定病种疾病的参保人员可持本人近期确诊的病历资料、近期免冠1寸彩色照片1张、社会保障卡（医疗保险卡）或身份证复印件1张，到指定医院进行申报，经医院认定专家审核合格后，由市医保中心登记备案给予门诊规定病种待遇。门诊透析（含血液透析、腹膜透析）治疗费用统筹基金支付比例为：中国人民解放军北部战区总医院（原沈阳军区总医院）、中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院在职人员85%、退休人员90%；其他定点医疗机构在职人员87%、退休人员92%0利福平耐药结核85%0其他病种门诊规定病种统筹基金支付比例在职职工为75%,退休人员为85%。门诊规定病种范围：糖尿病（具有合并症之一者）、高血压病（3期）、冠心病陈旧性心梗、PCI（PTCA）术后一年内的抗凝治疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤膀胱灌注治疗、重症肌无力、多发性肌炎、皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病）、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝炎及引起的肝硬化（抗病毒及相关保肝药物治疗）、慢性丙型肝炎（抗病毒治疗）、恶性肿瘤抗肿瘤治疗、肺源性心脏病（心功能3级）、风湿性心脏病（心功能3级）、类风湿性关节炎、精神分裂症、其他血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后、慢性肾功能不全（失代偿期）、脑垂体泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退症、进行性核上性麻痹、癫痫、恶性肿瘤（内分泌治疗）、帕金森病、结核病抗结核治疗、强直性脊柱炎、脑胶质瘤化疗（口服药物）、艾滋病抗病毒治疗、慢性心力衰竭治疗、慢性阻塞性肺疾病治疗、利福平耐药结核。门诊统筹：参保人员因慢性病、常见病、多发病及门诊手术治疗病种到我市职工门诊统筹定点医疗机构普通门诊就医，发生的符合城镇职工基本医疗保险支付范围的费用，统筹基金按规定标准给予支付。政策依据：关于沈阳市城镇职工基本医疗保险开展门诊统筹的通知（沈人社发2011179号）。门诊医疗费用的起付标准为20元/月，最高支付限额为150元/月。统筹基金支付比例在职职工为60%,退休人员为65%,其中一般诊察费用每次支付比例为80%。参保人员本着就近原则，可在城镇职工基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构中自愿选择一所社区卫生服务机构作为本人门诊统筹就医的定点医疗机构。门诊统筹就医定点医疗机构一经确认，一个自然年度内不得变更。门诊统筹手术治疗病种按病种实行定额管理，参保人员可自主选择到门诊统筹手术治疗病种定点医疗机构就医。参保人员自付标准如下：手术病种类别自付金额（元/次）脂肪瘤（含皮脂腺囊肿）切除术60（单发）100（多发）乳腺肿物切除术120（单发）200（多发）腱鞘囊肿剥离术120白内障手术治疗白内障手术治疗（人工晶体植入术）翼状酱肉切除术300400+人工晶体自付部分140翼状窗肉切除术（干细胞移植）240宫颈息肉80诊断性刮宫术80住院待遇1 .定点医疗机构住院治疗。2 .因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗。政策依据：沈阳市城镇职工基本医疗保险就医管理暂行办法（沈劳社发【2001】37号）、关于参加基本医保人员调整个人自付比例的通知（沈劳社发【2005】32号）、关于调整基本医疗保险住院统筹基金结算标准及增加单病种有关问题的通知（沈劳社发【2009】10号）沈阳市城镇职工基本医疗保险住院医疗费用报销比例一览表费用发生地定点医疗机构等级或发生状况一级统筹基金起付标准（元/次）200统筹基金报销个人自付比例比例在职退休在职退休94%97%6%3%市级统筹范围内区属二级30093%96%7%4%市属二级30093%96%7%4%三级60088%91%12%9%特大型三级120086%89%14%11%注：1.统筹基金报销比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。2.统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前，必须由个人支付的住院医疗费用金额（不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用）。精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、艾滋病不设立统筹基金起付标准；恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院，每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准。异地医疗待遇政策依据：关于印发V沈阳市参保人员异地就医管理办法的通知（沈医保发（2019）133号）、关于完善沈阳市基本医疗保险异地就医相关工作的通知（沈医保发（2021）22号）、关于沈阳市参保人员异地就医管理若干问题的通知（沈医保发（2020）55号）、关于进一步做好基本医疗保险异地就医结算工作的通知（沈医保联发（2022）8号）。异地长期居住人员：原异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员,以上人员需满足在备案地居住六个月以上，且本人有异地居住要件（异地居住要件是指：户口、房产证、居住证，提供其中任意一种备案材料即可，下同）。临时外出人员：指除上述情况外，各类临时在异地就医的人员（含原异地转诊、探亲人员）。沈阳作为参保地，我市临时外出人员，在异地住院就医时，无需办理备案，免申即享自动开通直接结算服务。如就医地有备案需要，可通过线上或线下渠道办理。异地长期居住人员住院就医待遇：以信用承诺为前提，自助办理备案，即时开通双向住院待遇。在备案地因病住院治疗，按照我市相应参保人员类别、相应医院等级规定执行。（1）异地长期居住人员备案到北京市、上海市时，需提供异地长期居住要件，给予保留我市定点医疗机构住院就医本地医保待遇，否则，将我市定点医疗机构住院就医报销比例（包括基本医疗保险统筹基金、职工大额医疗保险和居民大病医疗保险补偿比例）下调10个百分点；可实行要件容缺管理，事后补齐要件即予以认可，原则上补齐要件5个工作日后，恢复我市定点医疗机构住院就医本地医保待遇。（2）异地长期居住人员（除备案到北京市、上海市外），备案成功后，同时保留我市定点医疗机构住院就医本地医保待遇。（3）异地住院就医，起付标准不享受减免待遇。我市住院就医享受减免起付标准的，累加异地住院就医次数。临时外出人员住院就医待遇：基本医疗保险统筹基金，以我市同级别定点医疗机构待遇标准为基准，起付线上调至2.5倍，报销比例下调10个百分点。职工大额医疗保险按我市基本医疗保险统筹基金待遇标准执行；补充险按原政策不变。居民大病医疗保险补偿比例较本地就医降10个百分点。异地急危重病就医及待遇：我市参保人员在异地发生符合省局19号文附件基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准中所列急危重病且发生治疗费用的，可直接结算相关门（急）诊、住院医疗费用，未能直接结算的可持报销要件回我市经医保经办机构认定后给予手工报销。（1）异地长期居住人员在备案地发生的急危重病门（急）诊抢救医疗费用，按照我市急危重症门（急）诊抢救报销比例执行；在备案地发生的急危重病住院费用，基本医疗保险待遇按照我市相应参保人员类别、相应医院等级规定执行。（2）临时外出人员（含异地长期居住人员在备案地以外）发生的急危重病门（急）诊抢救医疗费用，按照我市急危重症门（急）诊抢救报销比例（包括基本医疗保险统筹基金、职工大额医疗保险和居民大病医疗保险补偿比例）下调10个百分点；上述情况发生的急危重病住院费用，基本医疗保险统筹基金以我市同级别定点医疗机构待遇标准为基准，起付线上调2倍，报销比例不变；职工大额医疗保险、居民大病医疗保险补偿比例，按照我市标准执行；起付标准不享受减免待遇。异地门诊统筹联网直接结算待遇：异地长期居住人员在备案地就医时免申即享门诊统筹联网直接结算服务，可在备案地一级及以上定点医疗机构享受门诊统筹待遇，同时保留我市门诊统筹就医待遇。异地就医门诊统筹待遇，执行我市相关政策。异地门诊慢特病结算待遇：具有糖尿病、高血压、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种门诊慢特病待遇的参保人员，在异地已开通门诊慢特病异地就医直接结算的定点医院，享受门诊慢特病异地就医联网直接结算待遇。其他病种及未联网结算的可持报销要件回我市经医保经办机构认定后给予手工报销。异地就医门诊慢特病待遇，按照我市就医待遇标准执行。其中，尿毒症透析治疗等定额管理病种，以我市人均月结算定额作为支付限额管理。补充医疗保险待遇政策依据：关于建立城镇职工补充医疗保险的通知（沈人社发2011144号）。保障人群：参加我市城镇职工基本医疗保险和城镇职工大额医疗费用补助保险，并足额缴纳城镇职工基本保险和大额医疗费用补助保险费的在职职工、灵活就业人员及退休人员。承办单位：中国人民健康保险股份有限公司沈阳中心支公司具体承办沈阳市城镇职工补充医疗保险。补偿范围：参保人员发生的符合基本医疗保险规定的住院费用、门（急）诊抢救费用，在城镇职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额阶段内，符合基本医疗保险统筹基金支付范围的个人按规定比例自付部分（不含起付标准），超过600元以上（不含600元）的医疗费用。超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额后享受职工大额医疗费用补助保险待遇的个人自付部分，不在补充医疗保险的报销范围内。补偿比例：本市就医人员自付金额（扣除起付标准）补偿比例600元（不含600元）一800元40%800元（不含800元）一IoOO元50%IOOO元（不含IOOo元）一3000元60%3000元以上（不含3000元）70%异地转诊人员自付金额（扣除起付标准）补偿比例600元（不含600元）一800元20%800元（不含800元）一1000元25%1000元（不含1000元）一3000元3000元以上（不含3000元）30%35%临时外出人员自付金额（扣除起付标准）600元（不含600元）一800元补偿比例10%800元（不含800元）一IOoO元15%IoOO元（不含IOoo元）一3000元20%3000元以上（不含3000元）25%结算方式：参保人员在本市定点医疗机构发生的符合补充医疗保险支付的医疗费用，直接在定点医疗机构享受补偿待遇。异地长期居住人员在异地就医时需在我市办理异地备案。异地就医时持本人开通医保功能的社会保障卡、医保电子凭证等办理入院登记和出院结算。异地就医直接结算，执行就医地支付范围（包括基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围）及有关规定；特殊原因不能持卡直接结算的，由市医保中心按照本地目录范围、支付标准受理报销业务。相应补充医疗保险的补偿款由承办商险公司进行支付。异地备案方式：参保人员可以使用国家医保服务平台APP、国家异地就医备案微信小程序办理跨省异地就医备案或使用沈阳智慧医保APP、沈阳政务服务APP、辽事通APP.盛事通APP,线上办理异地备案，也可在沈阳市医保中心各区服务窗口或自助一体机进行办理。长期居外备案满六个月后可办理终止或变更。生育保险待遇政策依据：女职工劳动保护特别规定（中华人民共和国国务院令第619号）、辽宁省人口与计划生育条例（2021年修正版）、关于进一步完善生育保险政策的指导意见（辽人社（2014）310号）、关于进一步完善生育保险有关政策的通知（辽人社（2017）186号）、沈阳市人力资源和社会保障局沈阳市财政局关于调整城镇职工生育保险有关政策的通知（沈人社发（2013）22号）、沈阳市人力资源和社会保障局等四部门关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点有关问题的通知（沈人社发（2017）63号）、关于转发辽宁省医保局财政厅关于做好生育医疗保障有关工作的通知的通知（沈医保发（2022）20号）、关于进一步做好基本医疗保险异地就医结算工作的通知（沈医保联发（2022）8号）。就医流程：参保人员持本人社会保障卡或医疗保险卡（持医疗保险卡则需同时持有效身份证件）及相关资料到我市生育保险定点医疗机构就医。参加生育保险的职工省内异地生育（含计划生育）住院医疗费用可以在省内异地联网的生育保险定点医疗机构直接联网结算，未能联网结算的异地生育（含计划生育）医疗费用由参保人员先行垫付，医疗终结后手工报销。参保人员异地生育（含计划生育）无需办理任何手续，不区分基本医疗保险异地就医备案类别，均按我市生育保险本地就医待遇报销生育（含计划生育）医疗费。生育待遇1 .女职工：（1）缴费到账次月起，分娩的，可享受生育医疗费待遇；（2）符合计划生育政策规定，缴费到账次月起，实施计划生育手术的、妊娠28周及以上引产或死胎的，可享受生育医疗费待遇；（3）符合计划生育政策规定，连续缴费满10个月（含）以上并继续缴费（补缴时间不计算），分娩、妊娠28周及以上引产或死胎、流产、引产的可享受生育津贴待遇。2 .男职工：（1）符合计划生育政策规定，缴费到账次月起，其未就业配偶（指未参加基本医疗保险）分娩、妊娠28周及以上引产或死胎的，可享受男职工未就业配偶生育医疗费待遇；（2）符合计划生育政策规定，连续缴费满10个月（含）以上并继续缴费（补缴时间不计算），配偶分娩的，可享受男职工护理假工资待遇。3 .外国籍职工：女职工分娩、妊娠28周及以上引产或死胎的可享受生育医疗费及生育津贴待遇，男职工可享受男职工护理假工资待遇，最多享受3次。4 .参保人员在我市生育保险定点医疗机构生育或实施计划生育手术住院的，执行基本医疗保险相应等级医疗机构的起付标准和支付比例。5 .参保职工在我市或异地生育保险定点医疗机构门诊实施计划生育手术的，按限额补贴标准享受待遇。6 .参保职工就医发生的门诊和住院医疗费中需个人负担的费用，可使用医疗保险个人账户支付。7 .参保人员在国外、港澳台发生的医疗费，生育保险基金不予支付。8 .生育津贴与工资不兼得，退休人员不计发生育津贴。3申领流程：政策依据：关于印发辽宁省医疗保障经办政务服务事项清单的通知（辽医保（2020）61号）申领生育津贴（包含女职工分娩、女职工流产、引产、男职工护理假工资）、男职工未就业配偶生育医疗费及报销未能联网结算的异地生育（含计划生育）医疗费的，应于医疗终结后，由单位经办员持办理资料至医保中心窗口办理（单位经办员需出示身份证核验身份），单位经办员也可以通过沈阳市医保局网站单位网厅、沈阳政务服务网医保网上服务线上申领生育津贴（本次就医已经在沈阳市定点医院享受生育医疗费报销待遇）。参保人员本人也可以通过沈阳市医保局网站个人网厅、沈阳政务服务网医保网上服务、国家医保服务平台APP、沈阳智慧医保APP线上申请异地生育（含计划生育）医疗费报销及申领生育津贴。津贴拨付到参保单位，再由单位发放给参保职工。（一）女职工妊娠分娩生育津贴所需资料1 .出院小结、手术记录单或分娩记录单复印件（加盖病历复印专用章）；2 .出生医学证明；3 .生育登记单。（二）女职工流产、引产生育津贴所需资料1 .门诊就医患者提供手术记录单或药流记录单，自然流产门诊就医患者提供完整门诊病历及相关辅助检查报告单，住院患者提供出院小结、手术记录单或分娩记录单复印件（加盖病历复印专用章）；2 .结婚证。（三）申领男职工护理假工资所需资料1 .出生医学证明；2 .生育登记单。（四）申领男职工未就业配偶生育医疗费补贴所需资料1 .承诺书（单位经办员办理业务时现场书写，签字并按手印）；2 .医疗费收据原件；3 .病历首页、手术记录单或分娩记录单、出院小结复印件（加盖病历复印专用章）；4 .出生医学证明；5 .生育登记单。（五）报销妊娠分娩医疗费所需资料1 .医疗费收据原件；2 .费用清单；3 .病历首页、入院记录、医嘱单、手术记录单或分娩记录单、出院小结复印件（加盖病历复印专用章）；4 .出生医学证明。（六）报销实施计划生育手术医疗费所需资料1 .医疗费收据原件；2 .费用清单；3 .门诊就医患者提供手术记录单或药流记录单（自然流产门诊就医患者提供完整门诊病历及相关辅助检查报告单），住院患者提供病历首页、入院记录、医嘱单、手术记录单或分娩记录单、出院小结复印件（加盖病历复印专用章）；4.结婚证o注：单位经办员办理生育保险业务需提供身份证，核实是否为单位经办员。沈阳市城镇职工计划生育门诊医疗费补贴标准一览表（单位：元）人员类别计划生育门诊限额补贴标准4个月以下流产4个月及以上（含4个月）流、引产放置（取出）宫内节育器皮下埋植（取出）避孕剂双侧输卵管节育（复通）术输精管绝育（复通）术城镇职工300600120120400630市男职工未就业配偶生育医疗费补贴标准一览表人员类别分娩方式生育住院医疗费补贴标准（含28周及以上引产或死胎）产检补贴单胎1500正常产多胎1800男职工未就业配偶剖宫产、难产单胎2000300多胎2300剖宫产（含多胎）合并手术2600生育津贴计发标准一览表参保职工医疗类别生育津贴标准女职工4个月以下流产15天4个月及以上（含4个月）流、引产42天28周及以上（含28周）引产或死胎42天正常产单胎158天（不符合计划生育政策的按照98天计发）多胎每多生育一个婴儿增加15天剖宫产、难产单胎173天（不符合计划生育政策的按照113天计发）多胎每多生育一个婴儿增加15天男职工2021年1月26日（含）后符合皿生育政策规定生育20天业务经办区域划分沈阳市医疗保障事务服务中心皇姑区经办窗口:皇姑区金山北路21-8号城建地产大厦，即皇姑区政务服务中心沈阳市医疗保障事务服务中心和平分中心:和平区长白西路51号沈阳市医疗保障事务服务中心沈河分中心:沈阳市沈河区团结路88号三楼沈阳市医疗保障事务服务中心大东分中心:大东区观泉路102-6号沈阳市医疗保障事务服务中心铁西分中心:沈阳市铁西区北一西路50号，中国沈阳人力资源服务产业园沈阳市医疗保障事务服务中心铁西分中心张土办理部:经济技术开发区流花湖街1号沈阳市医疗保障事务服务中心苏家屯分中:沈阳市苏家屯区南京南街1088-3号二楼沈阳市医疗保障事务服务中心浑南分中心:浑南区全运路109号（浑南区智慧二街与全运路交叉处东南角），沈阳创新天地H座7楼沈阳市医疗保障事务服务中心沈北分中心:沈北新区天乾湖街16号，位于沈北路与天乾湖街交叉点处，沈北新区政务服务中心二楼B区沈阳市医疗保障事务服务中心于洪分中心:沈阳市于洪区沈新路10号网点6门沈阳市医疗保障事务服务中心辽中分中心:辽中区滨水新区蒲水路28号沈阳市医疗保障事务服务中心康平分中心:康平县滨湖东四街东，顺山一路南沈阳市医疗保障事务服务中心法库分中心:吉祥街道兴法东路22-2号，即法库县政务服务中心二楼沈阳市医疗保障事务服务中心新民分中心:新民市南环东路21号注：上述内容如遇政策调整和地址变更，以新政策和新地址为准。温馨提示：如果您想进一步了解我市基本医疗保险的政策规定及经办流程，可登陆沈阳市医疗保障局网站()沈阳医保服务电话：024-12345-1-7o沈阳市医疗保障事务服务中心二O二三年一月