按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费关键技术指标释义.docx

按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费关键技术指标释义一、按疾病诊断相关分组(DRG),简称病组。DRG(DiagnosisRelatedGroups),疾病诊断相关分组。根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素，把临床过程相似和资源消耗相近的病例分入若干个诊断相关组。DRG的主要目的在于把复杂的病例标准化，便于不同病例和不同医疗机构疾病诊治服务的比较和管理，可应用于医疗服务绩效管理，可以作为一个计价单元应用于医保支付管理。二、按疾病诊断相关分组点数法付费，简称DRG点数付费。将一次住院治疗医疗服务按比价系转换为“点数”，年底根据各医疗机构所提供医疗服务的总点数，以及统筹地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，再按照各医疗机构实际总点数支付医疗机构费用。也可以把按项目、床日、人头等付费单位按比价关系转换成点数实行点数付费。三、基准点数。基准点数是由病组权重(RW,RelativeWeight)而来。病组权重表示病组之间的费用比例关系，反映不同病组间临床诊治过程和消耗资源的差异性。病组权重二本病组次均住院费用÷统筹区所有病例的次均住院费用。基准点数，实质上是病组权重，一个病组一个基准点数。某病组基准点数二该病组次均住院费用÷统筹区所有病例的次均住院费用XIOOo四、调整系数。调整系数反映医疗机构诊治同一病组的成本差异性，针对不同的医疗机构，需要对病组基准点数进行适当调整。调整系数二某（或某级别）医疗机构某DRG病组次均住院费用+全部医疗机构同一DRG病组次均住院费用。五、病例点数。病例点数为住院每一病例可获得的点数。病例点数二基准点数X调整系数。六、特病单议。无法分入已有病组的病例、因病施治但费用异常等特殊的病例，其点数可组织专家评审确定。一般下列情况纳入特病单议：（1）急诊入院的危急症抢救患者；（2）已在医保经办机构备案的新技术项目，在修订该病种分组的点数前；（3）住院天数过长或住院费用过高等特殊情况；（4）经医保经办机构核准可申请按项目付费的其他情况。七、费率和支付费用。月（年）费率二月（年）DRG点数付费的预算总额+月（年）统筹区住院服务总点数月（年）支付某医院费用二月（年）费率X月（年）该院住院服务总点数八、月度预结。医疗机构月度预结费用=（该医疗机构月度总点数X该月费率.该月患者支付总额）x预拨比例.该月审核扣款九、年度清算。年度病例总点数=累计月度病例点数+全年特病单议追加点数全年扣除点数年度费率=年度DRG点数付费的预算总额+年度统筹区住院服务总点数年度应支付医疗机构费用二年度病例总点数X年度费率年终清算拨付医疗机构费用二年度应支付医疗机构费用-年度个人支付费用-年度累计已拨付费用