安全与我同行综合实践活动安全表格设计.doc

综合实践活动安全与我同行调查问卷统计表小组名称：上下楼梯调查组 姓名：调查主题上下楼梯安全吗？调查内容统计：1、 学校的楼梯有不安全的地方吗？ A、有（ ） B、没有（ ） C、没有发现（ ）2、上下楼梯时发生过不安全的事吗？A、有（ ） B、没有（ ） C、不知道（ ）3、在楼梯上发生事故的主要原因什么是：A、打闹、推挤（ ） B、疯跑（ ） C、不小心（ ） D、不知道（ ）调查报告：综合实践活动安全与我同行调查问卷统计表小组名称：体育活动调查组 姓名：调查主题调查体育活动安全吗？调查内容：1、你在体育活动中发生过不安全的事故吗？A、经常有（ ） B、曾经有（ ） C、没有（ ） 2、活动中不安全的原因是什么？A、没有在运动场（ ）B、带有危险物（ ）C、体育器材不安全（ ） D、不按要求做（ ）3、要让我们体育活动时安全，最重要是做好：A、做好准备活动（ ） B、穿运动服装（ ）C、遵守运动纪律（ ） D、不带危险品（ ） 调查报告：综合实践活动安全与我同行调查问卷统计表小组名称：课间活动调查组 姓名：调查主题调查课间活动安全吗？调查内容：1、你在课间活动中发生过不安全的事故吗？A、经常有（ ） B、曾经有（ ） C、没有（ ） 2、活动中不安全的原因是什么？A、没有在规定的地方玩（ ） B、带有危险物（ ） C、器材和场地不安全（ ）3、发生事故如何处理：A、当没事一样（ ） B、告诉老师（ ） C、找同学报复（ ） 调查报告：综合实践活动安全与我同行调查问卷统计表小组名称：综合调查组1 姓名：调查主题调查教室内的设施及我们使用的文具安全吗？调查内容(1)：1、你们教室内的设施设备都安全吗？A、安全（ ） B、不安全（ ） C、不知道（ ）2、教室里的哪些设施设备曾经让你受到过伤害？A、课桌椅（ ） B、电器（ ）C、门窗（ ） D、地面（ ）3、现在这些不安全的设施设备还存在吗？A、存在（ ） B、修理好了（ ） C、不知道（ ）调查内容(2)：1、 你使用的小刀、笔等文具伤到过自己或同学吗？A、有（ ） B、没有 （ ）2、如果有伤到过，是什么原因呢？A、没有正确地使用（ ） B、不小心（ ） C、不知道（ ）3、伤到自己或同学后，你怎么办呢？A、告诉老师（ ） B、逃跑（ ） C、包扎或看医生（ ）调查报告：综合实践活动安全与我同行调查问卷统计表小组名称：综合调查组2 姓名：调查主题校园劳动及我们的财物的安全调查内容(1)：1、 你的财物在学校内丢失过吗？A、有（ ） B、没有 （ ） 2、是什么原因丢失的？A、放在衣袋中跑丢的（ ） B、放在教室里丢的（ ） C、不知道（ ）3、你知道怎样才能让自己的财物不会丢失呢？A、知道（ ） B、不知道 （ ） 调查内容（2）：1、你们教室内的设施设备都安全吗？A、安全（ ） B、不安全（ ） C、不知道（ ）2、教室里的哪些设施设备曾经让你受到过伤害？A、课桌椅（ ） B、电器（ ）C、门窗（ ） D、地面（ ）3、现在这些不安全的设施设备还存在吗？A、存在（ ） B、修理好了（ ） C、不知道（ ） 调查报告：