《中国2型糖尿病防治指南》修改要点解读.ppt

2010中国2型糖尿病防治指南修改要点解读,为进一步规范糖尿病治疗指南、声明相继亮相，中国新指南呼之即出,2011.1 美国糖尿病学会(ADA)推出新指南国际糖尿病联盟和(IDF)、世界卫生组织(WHO)指南修订正在进行中国2型糖尿病防治指南(2010版)讨论稿2010年CDS年会亮相,目前新指南正式颁布,新版指南修改要点简介,糖尿病的患病率更新糖尿病的诊断标准延用1999年WHO标准糖尿病的控制目标新变化治疗有更新中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始及强化治疗的选择手术治疗糖尿病抗血小板治疗特殊人群的血糖控制,新版指南修改要点简介,糖尿病的患病率更新糖尿病的诊断标准延用1999年WHO标准糖尿病的控制目标新变化治疗有更新中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始及强化治疗的选择手术治疗糖尿病抗血小板治疗特殊人群的血糖控制,30年回首，糖尿病发病率迅速攀升,1980年 30万全人群兰州标准,0.67%,1994年 21万 2564岁WHO1985,2.28%,2002年 10万 18岁WHO1999,城市4.5%农村1.8%,糖尿病患病率,2007中国2型糖尿病防治指南,2007-08年 4.6万18岁WHO1999,接近10%,中国最新流行病学调查显示：中国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家,Yang WY,et al.NEJM 2010;362:1090-101,年龄标化的20岁以上的成年人总糖尿病患病率为9.7%，据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病男性5,020万，女性4,220万。糖尿病前期的患病率15.5%，约1.48亿。,糖尿病患病率,糖尿病前期患病率,新指南总结中国糖尿病流行特点,新版指南修改要点简介,糖尿病的患病率更新糖尿病的诊断标准糖尿病的控制目标新变化治疗有更新中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始及强化治疗的选择手术治疗糖尿病抗血小板治疗特殊人群的血糖控制,中国糖尿病的诊断标准仍采用WHO（1999年）标准，中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准,2010版指南：暂不主张将HbA1c作为糖尿病的首要诊断标准！我国缺乏HbA1c与糖尿病视网膜病变发生切点的研究目前HbA1c测定的标准化程度不够高测定仪器和测定方法的质量控制存在着明显的地区差异 过早地将HbA1c列入糖尿病诊断标准，势必造成很高的误诊率和漏诊率,新版指南修改要点简介,糖尿病的患病率更新糖尿病的诊断标准延用1999年WHO标准糖尿病的控制目标新变化治疗有更新中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始及强化治疗的选择手术治疗糖尿病抗血小板治疗特殊人群的血糖控制,中国2型糖尿病的控制目标,糖尿病并发症是致死致残的主要原因,1 Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102.2Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.3 Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.4Gray RP 26(Suppl.1):S78S79.,糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大,在医院治疗的病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症！有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的2.74倍！有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症的10倍！,陈兴宝等，中国糖尿病杂志2003年第11卷第4期 P238-41,循证医学证据强化治疗降低微血管并发症风险,ADVANCE研究：HbA1c降至6.5%对血管并发症的影响,主要微血管事件：显著降低,主要大血管事件：无显著差异,ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med.2008;358(24):2560-72,ACCORD 和 VADT研究结果,The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.N Engl J Med2008;358:2545-59VADT研究，adapted from ADA 2008,HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症风险的 影响要大于从7%降低到6%,新指南中糖尿病血糖控制标准的变化,HbA1c的控制标准定为7%,其主要理由是：1.与IDF新指南保持一致 2.多个大型循证医学研究（如UKPDS，DCCT，Kumamoto 等）证明 HbA1c降至7%，糖尿病的微血管并发症及神经并发症就明显降低（2011ADA新观点对新诊断患者远期可以减少大血管病变），HbA1c进一步 降低可能对微血管病变有益处，但低血糖甚至死亡的风险增加。3.VADT，ADVANCE，ACCORD在强化血糖控制组死亡的风险上存在着 明显的异质性，从死亡的风险考虑取较安全范围2011ADA新观点对新诊断患者远期可以减少大血管病变，同时考虑到糖尿病治疗需要个体化，指南中特别强调了在糖尿病的早期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，病程短，预期寿命长，没有心血管病变，使用无明显导致低血糖药物，以及血糖容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常，如HbA1c6%。,新版指南修改要点简介,糖尿病的患病率更新糖尿病的诊断标准延用1999年WHO标准糖尿病的控制目标新变化治疗有更新中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始及强化治疗的选择手术治疗糖尿病抗血小板治疗特殊人群的血糖控制,新型降糖药物在中国上市,GLP-1 受体激动剂DPP-VI抑制剂长效胰岛素类似物,降糖药物的选择和治疗流程图,国内已经上市的各类降糖药物都列入指南药物安全性和费用仍然是选择治疗时的关键因素。对上市时间长，经过大型临床试验和循证医学证明有良好安全性，疗效好的药物放在优先的位置上TZDs类药物，近年来观察到了有明确的副作用，如水肿，诱发或加重心力衰竭，骨折等。罗格列酮被严格限制使用对于新上市的药物需要时间进行安全性的观察，以保证糖尿病患者的最大利益,噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂,或,生活方式干预,如血糖控制不达标(HbA1c 7.0%)，则进入下一步治疗,或,2010指南治疗路径：,新版指南修改要点简介,糖尿病的患病率更新糖尿病的诊断标准延用1999年WHO标准糖尿病的控制目标新变化治疗有更新中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始及强化治疗的选择手术治疗糖尿病抗血小板治疗特殊人群的血糖控制,代谢活性,血糖,10,5,0,5,10,15,20,25,30,10,5,0,5,10,15,20,25,30,餐后血糖,空腹血糖,胰岛素抵抗,胰岛素水平,细胞功能,Stolar MW.et al.J Manag Care Pharm.2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19,2型糖尿病是一种进展性疾病外源胰岛素的补充和替代是一个必然的过程,2型糖尿病患者的细胞功能会进行性下降外源胰岛素的补充和替代是疾病的自然需要,0,20,40,60,80,100,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,1,2,3,4,5,6,年,胰岛功能(%),确诊糖尿病,50%,25%,糖尿病确诊之前10-15年,UKPDS研究结果,研究证明，随着糖尿病病程的延长需要使用胰岛素的患者逐渐增加,从 UKPDS开始的年数(接受氯磺丙脲治疗的患者),UKPDS提示：在确诊6年后，大约50以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到6.0 mmol/L,Wright A et al.Diabetes Care 2002;25:330336.Lusignan S et al.BMC Family Practice 2005;6:13.,面对大量的T2DM患者，中国医生需要有针对性的胰岛素治疗方案,针对不同发病机制需采取的策略？如何更有效地改善胰岛素分泌？如何兼顾餐后和空腹血糖？如何快速、持久控制血糖达标？,需要解决,胰岛素起始治疗适应症（1）1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗。2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。,2010版中国2型糖尿病防治指南,胰岛素起始治疗的适应症（2）,对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。,胰岛素的起始治疗,2007中国糖尿病防治指南：基础胰岛素是口服降糖药失效时实施口服药联合胰岛素治疗首选用药 患者血糖较高时可选用预混胰岛素起始治疗,2010中国糖尿病防治指南（讨论稿）：胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素。,从2007到2010，新指南推荐预混胰岛素起始治疗理由,我国多数患者合并餐后高血糖，严格控制HbA1c达标，应同时针对空腹和餐后血糖,Monnier 研究：空腹及餐时血糖共同决定了HbA1c 的水平,Monnier L et al.Diabetes Care 2003;26:881-885.,改善基础高血糖无法降低餐后血糖增幅,adapted from Monnier L et al.Diabetes Care 2003;26:881-885.,100,200,300,正常A1C 5%,血浆葡萄糖(mg/dL),0800,1200,1800,0800,Time of Day,降低基础血糖:A1C 7%,治疗前:A1C 9%,基础+餐时:A1C 6%,Woerle HJ,et al.Diabetes Res Clin Pract 2007.,同时控制空腹与餐后血糖可有更多患者HbA1c 达标,从2007到2010，新指南推荐预混胰岛素起始治疗的理由,预混胰岛素作为起始胰岛素治疗-有据可循,中国糖代谢异常以餐后高血糖为主,单纯空腹高血糖,餐后高血糖合并空腹高血糖,单纯餐后高血糖,J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286.,2002年2004年间随访2666例年龄在2094岁的上海市居民,口服药不达标的患者起始预混胰岛素治疗比继续强化口服药降低HbA1c更显著,Raskin P,et al.Diabetes Obes Metab 2009;11:2732,与基础胰岛素相比，预混胰岛素对HbA1c的改善更显著,P=0.015,Kalra S,et al.Diabetes Res Clin Pract 2010;88(3):282-8,预混胰岛素带来更好血糖控制的同时并未明显增加低血糖发生率,Kalra S,et al.Diabetes Res Clin Pract 2010;88(3):282-8,小结：胰岛素起始治疗,口服药不能有效控制血糖时需要尽早起始胰岛素治疗预混胰岛素与基础胰岛素的重度低血糖发生风险相似，但总体血糖控制更好，且不显著增加患者体重在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面，胰岛素类似物优于人胰岛素,胰岛素的强化治疗多次皮下注射在上述胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可以采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。持续皮下胰岛素输注（CSII）是胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理性胰岛素分泌模式，在控制血糖方面优于多次皮下注射且低血糖发生的风险小。需要胰岛素泵来实施治疗,2010版中国2型糖尿病防治指南,Heise T et al.Diabetes Care.2009;32:1431-33,时间（h）,诺和锐 30 每日三次注射甘精胰岛素QN+谷赖胰岛素 TID,葡萄糖输注率（mg/kg/min）,诺和锐 30每日三次注射与基础-餐时方案有类似药效学作用曲线,李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008;24:620-622,诺和锐 30 每日三次注射与基础-餐时方案的有效性和安全性相似,诺和锐 30每日三次注射更好降低HbA1c水平,HbA1c(%),时间(weeks),基线 Tid:9.6%Bid:9.5%,终点 Bid:7.0%Tid:6.7%,Tid HbA1c改变:2.82%Bid HbA1c改变:2.52%,诺和锐 30 每日二次注射 诺和锐 30 每日三次注射,Yang wenying et al.Diabetes Care 2008;31:852-856,诺和锐 30随注射次数增多，血糖达标率逐渐提高,Garber et al.Diabetes Obes Metab 2006;8:5866Yoshioka N.et al.Diab.Res.Clin.Pract.2009 Epub before printYang wenying,et al.Diabetes Care 2008;31:852-856,HbA1c7%达标率（%）,77.0%,39.4%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,70.0%,48.5%,中国2针3针,41.0%,21.2%,美国1-2-3,日本1-2-3,51.3%,65.8%,每日一次,每日二次,每日三次,预混胰岛素类似物每日三次注射并不增加低血糖发生风险,诺和锐 30每日三次注射并不增加低血糖发生风险,*不同治疗方案低血糖的危险没有显著性差异,Yang wenying et al.Diabetes Care 2008;31:852-856,小结：胰岛素强化治疗,基础-餐时多次注射 及 胰岛素泵是传统有效的胰岛素强化治疗方案循证医学证据显示，预混胰岛素类似物每日三次注射其疗效及安全性与基础-餐时多次注射相似诺和锐 30 每日三次注射可有效降低HbA1c 水平，同时并未增加低血糖风险，是一种简单的胰岛素强化治疗方案,特殊情况下胰岛素的应用,初诊糖尿病患者的高血糖：对于血糖较高（HbA1c 9%）的初发2型糖尿病患者，由于口服药物很难使血糖得到满意的控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转细胞功能，故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。方案可以选择各种胰岛素强化治疗方案，如多次皮下注射、胰岛素泵注射等。应注意加强血糖的监测，及时调整胰岛素剂量，使各点血糖在最短时间接近正常，同时尽量减少低血糖的发生。,新版指南修改要点简介,糖尿病的患病率更新糖尿病的诊断标准延用1999年WHO标准糖尿病的控制目标新变化治疗有更新中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始及强化治疗的选择手术治疗糖尿病抗血小板治疗特殊人群的血糖控制,2型糖尿病的手术治疗,手术治疗,对肥胖2型糖尿病手术治疗具有良好的疗效，甚至超过了各种药物目前我国也已经开展这方面的治疗，增加这一章节的主要目的是在选择手术治疗时要考虑的问题，权衡利弊，掌握好适应症，避免手术扩大化,新版指南修改要点简介,糖尿病的患病率更新糖尿病的诊断标准延用1999年WHO标准糖尿病的控制目标新变化治疗有更新中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始及强化治疗的选择手术治疗糖尿病抗血小板治疗特殊人群的血糖控制,整体心血管评估是选择阿司匹林的基础,新版指南修改要点简介,糖尿病的患病率更新糖尿病的诊断标准延用1999年WHO标准糖尿病的控制目标新变化治疗有更新中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始及强化治疗的选择手术治疗糖尿病抗血小板治疗特殊人群的血糖控制,妊娠糖尿病的血糖控制,儿童及青少年的血糖控制目标,糖尿病围手术期处理,1.术前准备及评估（1）对于择期手术，应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估，包括心血管，自主神经病变及肾病。术前FBG应控制在7.8mmol/L以下，PBG控制在10mmol/L以下。对于口服药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗。接受小手术的口服降糖药控制良好的患者，术前当晚及手术当天停用口服降糖药；接受大中手术应在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗。（2）对于急诊手术，主要评估血糖水平以及有无酸碱、水电解质平衡紊乱，如有，应及时纠正。,糖尿病围手术期处理,2.术中处理（1）对于既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖达标的T2DM患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。（2）在大中型手术中需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测血糖控制的目标为5.0 11mmol/L，术中可输注5%GS 100 125ml/h，以防低血糖。葡萄糖-胰岛素-钾联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法，需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。,糖尿病围手术期处理,3.术后处理（1）在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射（2）对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖（血浆葡萄糖大于10mmol/L)，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.810mmol/L范围是比较安全的。（3）中、小手术后一般的血糖控制目标为空腹7.8mmol/L，随机血糖10mmol/L。在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，同样应注意防止低血糖发生,关于特殊人群的血糖控制,对危重病人的血糖控制，新英格杂志发表的NICE-SUGAR研究是迄今为止最大规模，人群更广泛的前瞻性临床试验证明对危重病人血糖控制过严（血糖控制在4.5 6.0mmol/L）与常规降糖组（血糖控制在10mmol/L）相比，增加了重症患者低血糖和死亡风险 建议危重病人的血糖控制在7.8 10mmol/L。,总结,糖尿病的控制综合性治疗及时合理应用胰岛素更好达标达到个体化的控制目标更多获益,