新生儿黄疸的护理.ppt
新生儿黄疸的护理,定义,新生儿黄疸(neanotal jaundice)是新生儿期常见的症状，它既可以是生理现象，又可以是多种疾病的重要表现。新生儿期引 起黄疸的原因较其他年龄组复杂，其中，未结合胆红素过高时可 以引起胆红素脑病，多导致新生儿死亡，即使幸存者，也常留有严重后遗症。因此，临床医、护工作者应对新生儿黄疸引起高度重视，应尽快找出原因，及时处理。,一、新生儿胆红素的代谢特点,新生儿胆红素代谢与成人不同，它有以下特点：（一）胆红素生成较多 新生儿每日生成胆红素为每公斤144.5+39mol/L(8.52.3mg/dl)，而成人仅为每公斤64.6lmol/L(3.80.6mg/dl)。原因如下：1红细胞数相对较多且破坏也多。胎儿在宫内处于缺氧环境，刺激红细胞生成素的产生，造成了较多的红细胞，出生后，新生儿建立了呼吸，血氧浓度提高，过多的红细胞就被破坏。2红细胞寿命比成人短20-40天。胆红素形成的周期缩短。3旁路胆红素生成较多（占总胆红素的25%。30%）。,（二）由于新生儿出生时常有不同程度的酸中毒，影响血中胆红素与白蛋白的结合，导致机体转运胆红素的能力不足。（三）肝功能不成熟 1新生儿刚出生时，Y、Z蛋白含量低，摄取胆红素的能力低。2新生儿出生后肝细胞形成结合胆红素的酶系统不成熟，微粒体内葡萄糖醛酸转移酶的含量极低，活力不足，形成结合胆红素的功能差。3肝细胞排泄结合胆红素的功能差。,（四）肠肝循环特殊新生儿肠道正常菌群尚未建立，不能将进入肠道的胆红素还原成粪胆原、尿胆原，而且新生儿肠道内口一葡萄糖醛酸苷酶活性较高，能将结合胆红素水解成葡萄糖醛酸和未结合胆红素。未结合胆红素被肠壁吸收经门静脉而达肝脏，加重了肝脏的负担。由1于述特点，新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能力仅为成人的1%2%，因此极易出现黄疸。还有一些因素可以使新生儿黄疸加重，如：饥饿、缺氧、便秘、失水等。,二、新生儿黄疸的分类,新生儿黄疸可以分为生理性和病理性黄疸两种。(一)生理性黄疸生理性黄疸是单纯由于新生儿胆红素代谢的特点所造成的。新生儿出现生理性黄疸时，一般情况良好，肝功能正常，血清未结合胆红素增加。50%-60%的足月儿、80%的早产儿于生后2-3天出现黄疸，4-5天达高峰；足月儿2周内消退，早产儿可延到3-4周；足月儿血清胆红素小于205 2mol/L，早产儿小于257mol/L但极低体重儿胆红素小于17lmol/LL时，也可能发生胆红素脑病。,（二）病理性黄疸病理性黄疸有以下特点：黄疸在生后24小时内出现；黄疸程度重，血清胆红素足月儿大于205.20mol/L，早产儿大于257mol/L，或每日上升超过85 mol/L；黄疸持续时间长，足月儿超过2周，早产儿超过4周；黄疸消退后又出现；血清结合胆红素增高，超过26mol/L。按实验室测定总胆红素和结合胆红素增高程度可分为高未结合胆红素血症、高结合胆红素血症和混合性高胆红素血症,1高未结合胆红素血症,(1)新生儿溶血病 新生儿溶血病是指母、婴血型不合引起的同族免疫性溶血病，主要包括Rh血型不合溶血症和ABO血型不合溶血症。该病仅发生在胎儿及新生儿早期，其中AB0血型不合溶血病最常见，约占85%，而Rh血型不合溶血病约占15%(2)遗传性球形红细胞增多症 是高未结合胆红素血症病因之一，也是常染色体显性遗传性疾病，其中约50%的患儿在新生儿期出现黄疸、贫血和脾大，可出现溶血危象。实验室检查见球形红细胞增多、网织红细胞增加和红细胞脆性增高，常有阳性家族史。,(3)红细胞酶缺陷 由于红细胞内在缺陷发生严重溶血和高胆红素血症。红细胞葡萄糖一6一磷酸脱氢酶（G一6一PD）缺陷病是最常见的一种。大多数患儿出生时无特殊，34天后出现黄疸，黄疸进展快，47天达高峰，严重者病情迅速恶化，如抢救不及时可出现高胆红素脑病。有可疑或阳性G一6一PD缺陷家族史者，可通过测定G一6一PD活性确诊。(4)红细胞增多症 母一胎、胎一胎间输血、脐带延迟结扎、胎儿宫内发育迟缓、先天性青紫型心脏病及糖尿病母亲的婴儿等患儿红细胞多，破坏也多，未结合胆红素水平高，活动后皮肤发红呈多65L/L，可有气急、青紫、呼吸暂停等。静脉血细胞比容大于0.65L/L。,(5)血管外出血 如头颅血肿、皮下血肿、颅内出血或其他部位出血，引起血管外溶血，可导致患儿黄疸加重。(6)母乳性黄疸 大约1%母乳喂养的婴儿可发生母乳性黄疸，其特点是非溶血性未结合胆红素增高，常与生理性黄疸重叠出现，且持续不退，血清胆红素可达每升342mol/L，婴儿般状态良好，黄疸于412周后消退。如停止母乳喂养35天，胆红素下降50%以上，排除其他病因后，可确定诊断。(7)周产因素与高胆红素血症 许多围产因素可导致高胆红素血症，如病理分娩、围产期缺氧、高危妊娠、高危儿及药物影 响（如母亲使用催产素、安定、氯丙嗪；新生儿使用水合氯醛、消炎痛等）。临床上，有高危因素分娩的高危儿出现黄疸时，在排除新生儿溶血病及感染因素后应考虑有围产因素可能,2高结合胆红素血症,(1)新生儿肝炎多为围产期病毒感染所致，常在生后13周或更晚出现黄疸，病重时粪便色浅或灰白，尿色深黄，患儿可有厌食、呕吐，肝脏轻至中度增大。(2)先天性胆道闭锁婴儿出生时多无异常，常在生后34周皮肤仍黄染，并日见加深，极期呈黄绿色，同时巩膜黄染，大便变淡渐趋白色，如油灰样。患儿腹部膨隆，肝脏肿大、变硬，脾肿大，腹壁静脉显露。肝功能测定，先为正常，逐渐转氨酶增高。影像学检查有助于进一步确诊。(3)1抗胰蛋白酶缺乏症其是一种常染色体隐性遗传性疾病，多在生后出现肝病式肺气肿，肝脏肿大，胆汁潴留可达数月，可出现进行性肝硬化。该病主要依靠生化检测诊断。,3混合性高胆红素血症,感染是引起新生儿混合性高胆红素血症的重要原因，细菌和病毒感染都可引起黄疸。黄疸可以是新生儿感染的惟一表现，如果同时有不吃、不哭、不动、体重不增、体温不升时，应注意寻找感染病灶。,三、新生儿黄疸的处理,1先应判断是生理性黄疸还是病理性黄疸。由于生理性黄疸无需特殊治疗，如果把病理性黄疸当成生理性黄疸，不仅会贻误诊疗时间，而且常可导致严重的后遗症，因此临床上应依据生理性黄疽与病理性黄疸的特点进行准确判断黄疸的性质。2对于病理性黄疸，应分析判断其发生原因。一方面应认真询问病史，包括黄疸发生时间、进展情况、腹部情况、大小便性状、家族史等，另一方面应行必要的检查，如血液检查、B超、CT、MRI、核素扫描、肝活检，甚至剖腹探查等。3任何病因所致非结合胆红素过高，尤其是l周内的早产儿和有严重缺氧、酸中毒、颅内病变或严重感染患儿，必须尽早治疗，以免发生胆红素脑病。治疗原则应是针对病因治疗，注意保暖和营养供给，积极纠正缺氧、脱水、酸中毒，同时根据病情选择光照治疗、换血治疗和药物治疗。,四、光照疗法,光照疗法（简称光疗）是一种降低血清未结合胆红素的简单易行的方法由Cremer等于1958年首次报道应用日光或人工光线能使血液中的未结合胆红素降低。由于胆红素能吸收光线，以波长450-460nm的光线作用最强，而蓝光的波长主峰在425475nm之间，故临床治疗新生儿黄疸一般应用蓝光治疗。（一）光照疗法的使用适应证 1凡患儿总胆红素在204-255舯10l/L(12-15mg/dl)者，且以未结合胆红素升高为主者。2早期出现黄疸且黄疸进展较快者，或低体重儿有黄疸者指征可放宽。3辅助换血前后治疗、辅助Rh溶血病出现黄疸者的治疗。蓝光床的治疗分单面光治疗和双面光治疗，一般应视疾病病情轻重而采用不同的光疗照射时间和剂量。由于光疗效果常受很多因素影响，并且常可出现发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏与溶血、青铜症、低血钙、贫血等副作用，因此光疗的护理非常重要。,(二）光疗的护理,1照光前的护理(l)检查灯管是否全亮，不亮应及时调换，有灰尘时应先擦去。(2)室温低时应先预热，天热时应降室内温度，待灯下温度在30左右时再将患儿放人蓝光床内。(3)照光前应洗澡，洗澡后不应扑粉，以减少皮肤感染和避免阻碍光线照射皮肤。(4)剪短指甲，防止因哭吵而两手舞动，抓伤皮肤。(5)蓝光箱时需要用白色或黑色、稍硬、不透光纸片或布遮盖双眼（图8-3）。,2照射时的护理(1)患儿应裸体放置于光疗装置中央，以获得最佳照射光位置。若患儿烦躁，移动体位，巡回时应予纠正。(2)保持玻璃床板透明度，如患儿呕吐物、泪水、汗液、大小便等污染应及时清除，以免影响疗效。(3)光疗下之室温应保持在300C左右，巡回时应注意纠正。(4)每4小时测体温一次，一般超过38应做降温处理。(5)光疗时由于哭闹、出汗、稀便及不显性失水等原因导致 光疗时水的需要量显著增加，因此光疗时注意多喂糖水，脱水者则要补液治疗。,(6)对于特别好动者和剧烈哭闹者可肌注苯巴比妥，这样既可减轻黄疸，又可减少体力消耗及防止两足磨擦破皮。(7)对于特别瘦小之患儿，骶尾部可因长时间压迫或磨擦而引起皮损，可改用单光或俯卧位。(8)加强巡回，注意患儿全身情况，有抽搐、呼吸暂停及皮肤青紫者应及时采取措施，并作好记录。3照光后的护理(1)光疗结束后应再次进行全身沐浴或揩身，并检查全身有无破皮及炎症。(2)继续观察皮肤黄疸反跳现象。,五、新生儿黄疸的护理,（一）护理诊断 1皮肤黄染 与血清胆红素浓度升高有关。2潜在并发症 胆红素脑病与中枢神经系统受损有 3知识缺乏与家长缺乏新生儿黄疸的知识有关。（二）护理目标 1患儿黄疸消退。2不发生胆红素脑病。3患儿家长掌握新生儿黄疸的观察及护理方法,。,（三）护理措施 1密切观察患儿神志、肌张力及进奶量的动态变化，发现异常及时通知医师。2注意患儿皮肤、巩膜、大小便的色泽变化，观察黄疸的进展及消退。3遵医嘱给予肝酶诱导剂和白蛋白。4近年有护理学者研究后认为，抚触有明显降低黄疸指数及新生儿高胆红素血症的作用，其方法为：每天2次，每次15分钟，均在婴儿进食1小时后进行，连续5天。5.做好光疗和换血疗法的准备及护理工作。6加强喂养。指导家长正确喂养，以利肠道正常菌群的建立。7健康教育(l)向家长提供黄疸的相关知识。(2)确认家长学会黄疸的观察。(3)确认家长了解正确喂养对于减少肠肝循环的重要性。,（四）护理评价 1患儿皮肤的黄染是否消退。2患儿是否出现神经系统后遗症。3 家长是否能正确护理患儿。,六、新生儿换血疗法,换血是治疗新生儿高胆红素血症最快捷的方法，主要用于重症母婴血型不合溶血病。换血可以及时换出抗体和致敏红细胞，减轻溶血、降低血清未结合胆红素浓度，从而防止胆红素脑病的发：生，同时还能纠正贫血、防止心力衰竭。但换血时人力、物力花费较大，并有血栓、空气栓塞、心脏停搏等危险及继发感染的可能，故应严格掌握指征。,一、换血指征（一）新生儿出生时脐血血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾肿大、充血性心力衰竭者。（二）血清胆红素达342pmol/L(20mg/dl)者；若情况良好、无嗜睡拒食症状的较大体重儿，血清胆红素可达427.5tnnol/L(25mg/dl)再换血。（三）凡有胆红素脑病早期症状者，不论胆红素浓度离低都要考虑换血。（四）早产及前一胎病情严重者适当放宽指征。,二、血液选择 Rh血型不合溶血病时用ABO血型与新生儿同型（或0型）的Rh阴性的肝素化血，不得巳时也可用无抗D抗体的Rh阳性血（最好是未接受过输血的男性献血员和未妊娠过的女性献血员）；ABO血型不合溶血病时用AB型血浆加0型红细胞混合后的血。血液应选用新鲜血，现配、现采、现用最好，库血贮存时间要超过3天，以免引起高钾血症。,三、新生儿换血疗法的护理 1换血主要步骤的护理(l)新生儿换血应在手术室进行，室温应维持在2426ctC。换血前应准备所需的药物和器械，检查各种导管和器械完好，并熟悉其连接和换血活塞（一般为大字形五通活塞）的进出方向。(2)换血时患儿应放置在远红外保暖床上，取仰卧位，暴露手术部位，手脚分别用约束带固定，安置心电监护仪器。(3)尽管换血途径有中心静脉、大隐静脉和脐静脉，但新生儿换血多采用脐静脉途径。如脐带老化或干燥，可用盐水浸泡30-60分钟待其软化后再插入导管。(4)插管成功后连接各种器械，并输入所要换的血，输血量通常为新生儿全部血容量的2倍(新生儿血容量一般为80ml/kg)。换血过程中每次交换血量不能超过总换血量的10%(一般为10 20ml)，换血时间一般为1-2小时。,2换血的主要并发症(l)心血管功能障碍主要与输入的库血未经复温和库血中钾含量过高有关，可发生心室纤维性颤动，甚至心脏停搏。(2)脐静脉穿孔出血由于脐静脉插管操作不当所致。严重者可引起患儿死亡。(3)空气栓塞或血栓形成主要由于换血过程中有空气和凝血块进入静脉导管所致。(4)败血症未按要求严格无菌操作，常会导致新生儿换血后败血症的发生。(5)坏死性小肠结肠炎及肠穿孔是由于换血过程中注射血液时门静脉系统产生反压，阻止血液流到肠道引起肠道缺血和坏死，甚至肠壁穿孔。,3换血后护理(l)脐带应包以无菌纱布，并以1：5000呋喃西林液保持湿润，以备再用。如为脐上切口则应保持干燥，避免感染。(2)密切观察患儿黄疸变化情况及有无嗜睡、拒食、烦躁、抽搐，同时应注意患儿拥抱反射、心跳、呼吸等的变化。(3)术后情况良好者，可试喂糖水，如无呕吐等异常情况可进行正常喂养，黄疸减轻后可继续母乳喂养。(4)术后定期检查血常规、血糖和胆红素变化情况，并及时采取措施。(5)为预防感染，术后可预防性应用抗生素三天。,
