acs的抗血小板.ppt

急性冠状动脉综合征的 抗血小板和抗凝治疗,广州医学院第二附属医院心内科陆东风,急性冠状动脉综合征（ACS）,不稳定性心绞痛无Q波性心肌梗死急性Q波心肌梗死心源性猝死,动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS,*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作,急性冠脉综合征的病理生理学,Fuster V et al NEJM 1992;326:310318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38,II46,脂质池巨噬细胞内部 张力外部切变力,裂隙,大裂隙,小裂隙,Mural 血栓(不稳定性心绞痛/非Q波性心肌梗死),阻塞性血栓(Q波性心肌梗死),动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,动脉粥样硬化血栓形成的样例,美国因急性冠脉综合征住院例数,急性冠脉综合征,每年住院人次达150 万,不稳定性心绞痛,心肌梗死(Q波性和无Q波性),Cairns J et al Can J Cardiol 1996;12:12791292,750,000住院人次,750,000住院人次,欧洲急性冠脉综合征调查The ENACT study,1999年17个欧洲国家3092例急性冠脉综合征(ACS)患者的记录显示:46%的住院原因为不稳定性心绞痛/无ST段抬高的心肌梗死39%的住院原因为肯定的心肌梗死14%的住院原因为疑有ACS总体上，不稳定性心绞痛与心肌梗死的比率为 1.2/1，所有欧洲国家均相似尽管进行了治疗，然而入院时诊断为不稳定性心绞痛的患者中，9%进展至肯定的心肌梗死,Fox KA et al Eur Heart J 2000;21:14401449,不稳定性心绞痛和无ST段抬高心肌梗死患者的临床转归The PRAIS-UK study,全英56个中心共 1046 例患者随访6月(19981999)入院临床诊断:95%为不稳定性心绞痛 5%为无ST段抬高的心肌梗死,住院期间 6 月死亡(%)1.5 7.4新发的心肌梗死(%)3.97.3 中风(%)0.51.5心力衰竭(%)8.012.6不稳定性心绞痛再入院(%)3.2 17.0,Collinson J et al Eur Heart J 2000;21:14501457,转归,不稳定性心绞痛和无Q波性心肌梗死目前内科处理,急性期治疗吸氧，卧床休息，心电图监测抗血小板治疗(波立维，阿司匹林)肝素/低分子肝素/水蛭素硝酸甘油-受体阻滞剂 维持治疗抗血小板治疗(波立维，阿司匹林)-受体阻滞剂,Task Force Eur Heart J 2000;21:14061432,不稳定性心绞痛的治疗降低死亡或心肌梗死的总体作用,Granger CB.In:Califf RM(Ed)Acute Coronary Care.Mosby,Philadelphia,PA,1995;Chap 42,根据随机临床试验数据库,阿司匹林43114肝素41547 受体阻滞剂54700溶栓治疗122376钙拮抗剂5956早期PTCA11473,病例数,试验数,治疗,死亡或心肌梗死的危险度变化(95%CI),-100,-50,0,50,升高,降低,Throux P et al Circulation 1998;97:11951206,抗血小板治疗在不稳定性心绞痛和无Q波性心肌梗死中的作用,动脉粥样硬化血栓形成是可累及冠状动脉、脑动脉和周围动脉循环的共同病变 不稳定性心绞痛/无Q波心肌梗死（MI）是动脉粥样硬化血栓形成病变进展的典型例证之一在与不稳定性粥样硬化斑块破裂相关的血栓形成中,血小板起着关键的作用血管镜检查结果表明，富含血小板的血栓形成导致不稳定性心绞痛的发作因此，抗血小板治疗是公认的长期治疗的基础,抗血小板治疗的有效性抗血小板研究者协作组,Antiplatelet Trialists Collaboration BMJ 1994;308:81106,MI史111331/96771693/991425%(4)急性MI9992/93881348/938529%(4)中风/TIA史181076/58371301/587022%(4)不稳定性心绞痛 7182/1991285/2027,试验种类,有数据的试验数,抗血小板,经校正的对照组,优势比和可信区间(抗血小板:对照组),危险降低%(SD),MI,中风,或血管性死亡,0,0.5,1.0,1.5,2.0,抗血小板治疗优越,抗血小板治疗差劣,TIA,短暂脑缺血发作,血小板激活通道,血小板激活,纤维蛋白原,纤维蛋白结合位点,ADP,凝血酶,血小板,ASA对不稳定型心绞痛的作用,Lewis et al,N Engl J Med 1983;309:396-403,Theroux et al,N Engl J Med 1988;319:1105-11,Cairns et al,N Engl J Med 1985;313:1369-75,RISC Group,Lancet 1990;336:827-30,死亡或 MI,安慰剂,ASA,不用ASA,ASA,安慰剂,ASA,安慰剂,ASA,N=641625279276118121397399,*P=0.0005,*P=0.008,*P=0.012,*P0.0001,10.1,5.0*,12.9,6.2*,11.9,3.3*,6.5*,17.1,不稳定心绞痛患者长期服用阿司匹林减少死亡和MI的疗效,Wallentin LC et al JACC 1991;18:15871593,0.00,0.05,0.10,0.15,0.20,0.25,0,3,6,9,12,月,死亡或MI的可能,安慰剂,ASA 75 mg,1年后的危险比 0.5295%Cl 0.370.72(p=0.0001),ADP受体拮抗剂的作用,波立维是一种先进的ADP受体拮抗剂，通过拮抗ADP的作用从而抑制血小板积聚波立维的适应证：用于具有中风史、MI或周围动脉疾病的患者，以降低动脉粥样硬化血栓形成事件。是目前唯一被证明能够防止动脉粥样硬化血栓形成临床表现的药物(CAPRIE)波立维比阿司匹林多预防26的临床事件波立维至少与阿司匹林一样安全,Jarvis B et al Drugs 2000;60:347377Antiplatelet Trialists Collaboration BMJ 1999;308:81106CAPRIE Steering Committee Lancet 1996:348:13291339,氯吡格雷的药效学(75mg),参 数起效时间2小时ADP诱导的血小板聚集的 4060最大抑制率 出血时间 基线的12倍恢复正常时间（作用结束）7天,氯吡格雷的药物动力学,参 数吸收 快速，不受食物和制酸剂影响代谢 在肝脏中快速代谢 循环中的代谢产物包括碳酸衍生物(SR26334无活性)和活性代谢产物(无法在循环中测及)达到血浆峰浓度时间 1小时(SR26334),与阿司匹林相比，波立维在预防致死性和非致死性MI的益处,随访月数,累积事件率(%),波立维,ASA,相对危险降低,19.2%*,*ITT analysisGent M Circulation 1997;96(8 Suppl):I-467 Abstract,0,1,2,3,5,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,ASA3.6%,波立维 2.9%,p=0.008;n=19,185,4,波立维和阿司匹林之间的作用互补,COX,环氧化酶;ADP,二磷酸腺苷;TxA2,血栓烷A2,Schafer AI Am J Med 1996;101:199209,波立维,GP IIb/IIIa纤维蛋白原受体,胶原凝血酶血栓素A2,激活,波立维的负荷剂量在3小时达到快速而完全的作用(健康志愿者),Drouet et al,on file,internal report PDY 3494,(n=20/组),*p0.002 vs 波立维 75 mg,波立维 75 mg,波立维 300 mg,1.5 小时,3 小时,6 小时,24 小时,27 小时,48 小时,-20,0,20,40,60,80,100,平均抑制率(%)2-Methylthio-ADP(100 nmol/l),*,*,*,*,*,*,波立维应用于不稳定性心绞痛患者中以预防缺血性事件再发的临床研究,CURE研究设计,安慰剂1 片每日一次(6250例患者),9月随访,12 月或最后随访,3月随访,出院随访,1 月随访,无ST段抬高的急性冠脉综合征,R,N 12,50028 个国家,双盲治疗312个月,阿司匹林 75325 mg,波立维75 mg每日一次(6250例患者),阿司匹林 75325 mg,第一天,6月随访,波立维 300 mg 负荷剂量,(不稳定性心绞痛或无Q波性心肌梗死),R,安慰剂负荷剂量,R=随机分组,CURE Study Investigators Eur Heart J 2000;21:20332041,入选条件,必须符合下列所有条件:1.疑有急性冠脉综合征（ACS）而ST段抬高2 倍正常值上限*最初，即使没有新的心电图改变，只要年龄60岁且具有缺血的客观证据的患者均为合格的入选研究对象。但是，在最初3000例患者入选后，所有患者均需同时具备心电图变化或心肌标志物的升高。,CURE Study Investigators Eur Heart J 2000;21:20332041,CURE主要疗效结果主要终点(1),The CURE Investigators.N Eng J Med August 2001Data on file,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,随访月数,20%RRRp=0.00009n=12,562,标准治疗波立维+标准治疗,复发缺血事件的病例%*,0,10,14,12,4,8,6,2,包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中风,CURE主要疗效结果主要终点(2),20%RRRp=0.00009n=12,562,获益在用药数小时内即可出现，并在12月内持续增加,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,随访月数,复发缺血事件的病例%*,0,10,14,12,4,8,6,2,标准治疗波立维+标准治疗,The CURE Investigators.N Eng J Med August 2001Data on file,包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中风,总体 12 56211.49.3 ST 段变化+627514.311.5 ST 段变化-62878.67.0 入选时心肌酶升高+317613.010.9 入选时心肌酶升高-938610.98.8 糖尿病+284016.714.2 糖尿病-97229.97.9 危险性 低41876.75.1 中41859.46.5 高418418.016.3 随机化后血运重建+457713.911.5 随机化后血运重建-798510.08.1 血运重建的病史+224614.48.4 血运重建的病史-1031610.79.5,患者特征 2N%事件单纯 波立维+标准治疗 标准治疗,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,RR(95%CI),+存在的状况-不存在状况,The CURE Investigators.N Eng J Med August 2001,主要亚组的初始结果,包括阿司匹林,CURE安全性 CABG术后,总体上，波立维治疗组的患者在CABG术后重要的出血并无显著的增加手术前5天停用研究药物(n=910)，重要出血的发生率在波立维标准治疗组与单纯标准治疗组之间无差别 波立维+标准治疗组为4.4%，而单纯标准治疗组为 5.3%,p=NS手术前5天不停用研究药物(n=912)，重要出血有增加的趋势(NS)，但仍在CURE研究总体的范围内波立维+标准治疗组为9.6%，而单纯标准治疗组为 6.3%,p=0.06,The CURE Investigators.N Eng J Med August 2001,CABG,冠状动脉旁路移植术包括阿司匹林,CURE结论,在超过12,500例不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死患者的 CURE 研究中:证实波立维长期应用能使缺血性事件相对危险降低达20(p=0.00009)Kaplan-Meier曲线在用药后数小时即开始分离，并在12个月的研究过程中继续维持在标准治疗的基础上（包括阿司匹林）加用波立维,确实存在早期作用（数小时内），并且，在12个月的整个研究期间保持长期获益,长达 12 个月*心血管死亡，心肌梗死和中风,The CURE Investigators.N Eng J Med August 2001Data on file,PCI-CURE,PCICURE试验是一个前瞻性、随机双盲的研究。在CURE试验中接受PCI治疗的患者，随机分入标准治疗（包括阿司匹林）加用氯吡格雷组，或单纯标准治疗（包括阿司匹林）组 目的验证以下假说：对预防PCI后第一个月内的重要缺血性事件,标准治疗（包括阿司匹林）+氯吡格雷组优于单纯标准治疗（包括阿司匹林）组确定PCI后接受氯吡格雷长期治疗（长达1年）将获得额外的临床益处,The CURE Investigators.Lancet August 2001,PCI-CURE 研究设计(2),*Open-label therapy could include ADP-receptor antagonist in combination with ASAStandard therapy always included ASA,and could also include heparin,LMWH,GP IIb/IIIa inhibitors post-randomization,beta-blockers,ACE inhibitors,lipid-lowering agents,and/or other therapies or interventions(e.g.PTCA,CABG)at physicians discretion,LMWH,low-molecular-weight heparin;GP,glycoprotein;PTCA,percutaneous transluminal coronary angioplasty;CABG,coronary artery bypass graft,The CURE Investigators.N Eng J Med August 2001,PCI,12 月,12 月,氯吡格雷 75 mg od+标准治疗(n=1313),安慰剂 1 片 od+标准治疗(n=1345),PCI=经皮冠状动脉介入术,30天,30天,开放治疗*24 weeks,PCI-CURE 30 天结果心血管死亡、心肌梗死、或紧急血运重建的联合终点,The CURE Investigators.Lancet August 2001,0,5,10,15,20,25,30,随访天数,0.0,0.02,0.04,0.06,0.08,累积事件率,30%RRRp=0.03n=2658,标准治疗 氯吡格雷+标准治疗,包括阿司匹林,6.4%,4.5%,PCI-CURE 总体长期结果从随机分组至随访结束时，心血管死亡或心肌梗死的联合终点,0.15,0.10,0.05,0.0,10,0,40,100,200,300,400,累积事件率,31%RRRp=0.002n=2658,随访天数,a,b,a=从随机分组至PCI的时间中位数(10 天)b=PCI时间中位数后 30 天,标准治疗 氯吡格雷+标准治疗,The CURE Investigators.Lancet August 2001,至 12 个月 包括阿司匹林,12.6%,8.8%,氯吡格雷+单纯p 值 标准治疗 标准治疗%PCI 至 30 天重要1.61.4NS危及生命的0.70.7其它重要的0.90.7轻微1.00.7NSPCI 至随访结束时重要2.72.5NS危及生命的1.21.3其它重要的1.51.1轻微3.52.10.03,PCI-CURE 安全性出血并发症,包括阿司匹林,The CURE Investigators.Lancet August 2001,PCI-CURE 结论,在CURE研究中接受PCI治疗的2658例患者中，对心血管死亡或心肌梗死的联合终点而言:从随机分组至随访结束，氯吡格雷治疗能使心血管死亡和心肌梗死联合终点相对危险降低 31(p=0.002)从PCI至随访结束，长期使用 氯吡格雷能使心血管死亡和心肌梗死联合终点相对危险降低 25(p=0.047)对需要行PCI的急性冠脉综合征患者，在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上应用氯吡格雷，能够获得早期的有益作用以及持续的长期益处,至12 个月,The CURE Investigators.Lancet August 2001,GPIIb/IIIa拮抗剂在治疗ACS中的应用,血小板激活通道,血小板激活,纤维蛋白原,纤维蛋白结合位点,ADP,凝血酶,血小板,Thrombogenesis,Platelet Aggreation,GPIIb/IIIa,Fibrinogen,Molecular Pharmacology,GPIIb/IIIa Inhibitors,Pharmacokinetics,GPIIb/IIIa Inhibitors,GPIIb/IIIa Inhibitors,Clinical Considerations:Reversibility,Adapted from Mousa,1996.,Normal return of platelet function,PlateletAggregation,TirofibanEptifibatideAbciximab,Hours,100806040200,0,6,12,18,24,30,36,Death/MI at 30 Days,All RCTs 1000 Patients,Adapted from Topol.Circulation.1998;97:213.,*Low-dose lamifiban with heparin.*Includes discontinued eptifibatide arm.,未冠脉血运重建的患者应用 IIb/IIIa 抑制剂治疗后的临床转归,30 年内死亡/心梗,IIb/IIIa抑制剂,住院期间抗栓治疗,减少SD,比数比 和 95%Cl,N,PARAGON-A*1513 10.6%11.7%1115 PARAGON-A 1526 12.0%11.7%-216PRISM 3232 5.8%7.1%1913PRISM-PLUS 1570 8.7%11.9%3014PRISM-PLUS 695 13.6%11.7%-1925PURSUIT 9461 14.2%15.7%115PARAGON-B 5169 10.5%11.5%98GUSTO-IV 7800 8.7%8.0%-89合计30 966 10.6%11.8%84,异质性检验 heterogeneity:2=9.07治疗效应:2p=0.027,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,IIb/IIIa 较好,对照 较好,Wong CK et al Curr Opin Cardiol 2000;15:441482,*低剂量 lamifiban,高剂量lamifiban,tirofiban 肝素 vs 单用肝素,单用tirofiban vs 单用肝素,GPIIb/IIIa Inhibitors,Clinical Considerations:Major Bleeding,1:NEJM.1994;330:956.2:Lancet.1997;349:1422.3:Circulation.1997;96:1445.4:NEJM.1997;336:1689.5:Source:COR Therapeutics.,Bleeding Events in Trials Using Heparin,7.0,14.0,B,A,%Major Bleeding Events,4.8,5.1,5.2,3.7,5.3,3.1,3.5,2.0,9.1,10.6,C,D,E,EPIC 1Abciximab,EPILOG 4Abciximab,PURSUIT 5Eptifibatide,RESTORE 3Tirofiban,IMPACT II 2Eptifibatide,0,2,4,6,8,10,12,14,16,A:20,000 u heparin;B:Low-dose infusion;C:High-dose infusion;D:Standard-dose heparinE:Low-dose heparin,GPIIb/IIIa Inhibitors,Clinical Considerations:Stroke,1:NEJM.1994;330:956.2:Lancet.1994;349:1422.,A:Weight-adjusted heparin,low doseB:Low-dose infusion,GPIIb/IIIa Inhibitors,Clinical Considerations:Thrombocytopenia,1:NEJM.1994;330:956.2:NEJM.1997;336:1689.3:Lancet.1997;349:1422.4:Circulation.1997;96:1445.5:Tcheng J.Unpublished data.,A:Standard-dose heparin;B:Low-dose heparine;C:Low-dose infusion;D:High-dose infusion,Severe Thrombocytopenia(50,000),2.01.81.61.41.21.00.80.60.40.20.0,EPIC 1,0.4,C,D,0.2,0.6,0.2,0.1,0.0,1.8,B,A,0.4,0.4,0.9,0.7,1.6,EPILOG 2,CAPTURE 3,RESTORE 4,IMPACT II 5,Tirofiban,Eptifibatide,Abciximab,PlaceboTrial Drug,ESC2002指南（ACS）,对所有行PCI的急性冠脉综合征患者均应给予GPIIb/IIIa受体拮抗剂,口服GPIIb/IIIa拮抗剂？,口服的合成糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的长期使用这五项大型临床试验中进行了广泛验证研究结果阴性：这些药物与死亡率的增加有关。进一步的研究已经停止。,肝素和低分子肝素在ACS治疗中的价值,Theroux et al,1988RISC Group,1990Cohen et al,1990Cohen et al,1994Holdright et al,1994Gurfinkel et al,1995Summary Relative Risk,相对危险性,文献,住院病人死亡或心梗的相对危险性,(JAMA 1996;276:811-815),肝素+阿司匹林占优,阿司匹林占优,普通肝素的局限性,由于与血浆蛋白的结合和通过网状内皮系统来清除，生物利用度差(除大剂量)不能抑制结合于血栓的凝血酶抗凝效果不确定，剂量响应差有天然抑制剂(PF4)需 aPTT 监测疗效反跳，停药后缺血事件增加血小板减少症,Braunwald Atlas.Vol VIII Figure 10-18,低分子肝素,分子量 4000-6000具有与肝素相同的被ATIII识别的五聚糖片断故抑制Xa因子抑制IIa因子所需的长分子较肝素少 故抑制IIa作用相对弱抗Xa/IIa活性比率高于普通肝素 普通肝素为1:1，低分子肝素2:1-4:1血浆半衰期（2.8-4.1h)较普通肝素(1h)长,低分子肝素的优势,低分子肝素1长固定高无需低小,抗 Xa:IIa 活性比值血浆半衰期清除速率生物利用度aPTT 监测对 PF4 的敏感性对血小板抑制作用,普通肝素=1短不固定低需要高大,Antman 1998,设计:随机，双盲，安慰剂对照，平行组，多中心规模:179 中心17 国家3,468 病人主要临床终点:14天时的心因死亡，心梗和再梗/再发心绞痛,FRAXIS,设计,速避凝0.1 ml/10 kg q 12 H,皮下,1-6天,速避凝0.1 ml/10 kg q 12H,皮下,速避凝0.1 ml/10 kg q 12 H,皮下,7-14天,不稳定性心绞痛和非Q波心梗,发病48h内,低分子肝素安慰剂,静脉普通肝素,FRAXIS,低分子肝素安慰剂,FRAXIS,有效性：死亡，心梗或再发心绞痛,FRAXIS,安全性：大的出血,FRAXIS,主要临床终点(心因死亡，心梗，再发心绞痛)在6天和14天时，三个治疗组之间没有显著差异；延长至14天的速避凝治疗，非但没有取得附加的临床收益，而且增加病人出血的危险。,结论：,FRIC 研究设计：1482名病人,法安明120 IU/Kg/12HSC+ASA,肝素，静脉48小时，而后 12500 IU/12HSC+ASA,不稳定性心绞痛和非Q波心梗，72h,急性期治疗5-8天,慢性期治疗40-50天,随访期,开放,R1,R2,法安明7500 IU/24HSC+ASA,法安明7500 IU/24HSC+ASA,安慰剂24HSC+ASA,安慰剂24HSC+ASA,6个月随访,6个月随访,6个月随访,6个月随访,双盲,FRIC,死亡，心梗或再发心绞痛(1-6天),普通肝素法安明相对危险性 p(n=731)(n=751)复合结果*(%)7.6 9.3 1.180.33死亡或心梗(%)3.6 3.9 1.070.80死亡(%)3.2 2.6 0.810.50硝酸盐输注(%)5.4 6.0 1.090.70死亡(%)0.4 1.5 3.370.05血运重建(%)5.3 4.8 0.880.55大的出血(%)1.0 0.9,*复合结果：死亡，心梗或再发心绞痛Source:Klein W,et al.Circulation,1997;96:61,FRIC,死亡，心梗或再发心绞痛(6-45天),普通肝素法安明相对危险性 p(n=561)(n=562)复合结果*(%)12.3 12.3 1.010.96死亡或心梗(%)4.7 4.3 0.920.75心梗(%)3.6 3.1 0.920.80硝酸盐输注(%)10.3 10.8 1.090.84死亡(%)2.0 2.0 0.690.79血运重建(%)14.2 14.3 1.010.97,*复合结果：死亡，心梗或再发心绞痛Source:Klein W,et al.Circulation,1997;96:61,试验设计,克赛1mg/kg q 12 H皮下+阿司匹林,普通肝素静脉，调整剂量+阿司匹林,14天随访,14天随访,30天随访,30天随访,不稳定性心绞痛和非Q波心梗，24h,治疗期至少48小时,最长8天,随访期,ESSENCE,N=3,171,25,20,15,10,5,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,28,30,30,普 通 肝 素,克 赛,入 组 后 天 数,发 生 心 脏 事 件 的 病 人%,ESSENCE14天,30天的事件累计：死亡，心梗或复发心绞痛,p=0.019,p=0.016,安全性,第30天 出血大出血 107(7.0%)102(6.5%).566全部出血 216(14.1%)290(18.4%).001治疗时出血大出血18(1.2%)17(1.1%)全部出血 80(5.2%)148(9.4%),p 值,普通肝素 克赛(n=1529)(n=1578),所有经治疗的人群,ESSENCE,ESSENCE结 论,克赛显著降低不稳定性心绞痛和非Q波心梗病人14天时的三重临床终点事件（死亡，心梗或再发心绞痛）的发生；而且这一显著优势在第30天时依然存在。,ESSENCE结 论,克赛在具有这样的临床优势的同时，其安全性与普通肝素相当，即不增加大的出血。,E.Braunwald,MDHarvard Med.School,Boston,MA,ESSENCE研究-是1997年美国心脏年会中最重要的事件是不稳定性心绞痛治疗上的重大突破,Expert says,0,2,4,6,8,10,12,14,月,死亡，心梗和再发心绞痛,ESSENCE-1年随访,结论(1),1年时，克赛组病人发生死亡，心梗或再发心绞痛的危险性显著低于普通肝素组(p=0.022)；克赛在ESSENCE研究中所显示(14和30天)的早期临床收益，一直维持到1年后。,ESSENCE-1年随访,设计,克赛30 mg IV bolus+1.0 mg/kg q 12 h皮下,普通肝素70 U/kg IV bolus+15U/Kg/h 普通肝素，静脉,不稳定性心绞痛非Q波心梗,急性期最短 72h,最长 8 天,慢性期,固定剂量 65 kg 40 mg60 mgq 12 h,固定剂量 安慰剂 q 12 h,43 天,TIMI-11B,N=3,910,死亡，心梗或急诊血运重建,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,0,2,4,6,8,10,12,14,P=0.029RRR 15%,普通肝素,克赛,16.7%,14.2%,%,天,14.5%,12.4%,P=0.048RRR 15%,TIMI-11B,主要终点:43天死亡，心梗或急诊血运重建,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,40,44,P=0.048RRR 12%,普通肝素,克赛,19.7%,17.3%,%,天,TIMI-11B,结论急性期,已经显示，克赛在急性期治疗不稳定性心绞痛和非Q波心梗，减少死亡和严重心脏缺血事件方面，明显优于普通肝素 具有这样的优越性的同时，克赛并不增加严重出血,TIMI-11B,TIMI-11B/ESSENCE 荟萃分析TESSMA,TIMI=Thrombosis In Myocardial Infarction(Antman et al;Circulation 1999;100:1602-1608),死亡，心梗或再发心绞痛,B,B,B,B,B,B,肝素(%),13.4,15.6,18.7,天,TIMI 11BESSENCE合计,TIMI 11BESSENCE合计,TIMI 11BESSENCE合计,391031717081,391031717081,391031717081,8,14,43,克赛(%),10.6,12.7,15.6,OR,0.79(0.69-0.91),0.79(0.69-0.90),0.80(0.71-0.91),克赛 占优,Odds Ratio,普通肝素占优,病人数,%,21,0.001,p,21,20,0.0005,0.0005,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1,2,TESSMA,B,B,B,B,B,B,B,B,5.3,6.5,8.6,TIMI 11BESSENCE合计,TIMI 11BESSENCE合计,TIMI 11BESSENCE合计,391031717081,391031717081,391031717081,8,14,43,4.1,5.2,7.1,克赛 占优,Odds Ratio,普通肝素占优,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1,2,OR,0.77(0.62-0.95),0.79(0.65-0.96),0.82(0.69-0.97,%,23,0.02,p,21,18,0.02,0.02,肝素(%),天,克赛(%),病人数,死亡，心梗,TESSMA,2023/2/8,明确的ACS是指持续缺血或具有其他高危特征 或计划作 PCI,阿斯匹林+IV 肝素/SC LMWH+IV GP IIb/IIIa拮抗剂,怀疑ACS,可能的/明确的 ACS,阿司匹林+SC LMWHor IV 肝素,ACC/AHA 2002UA和NSTEMI治疗指南的更新1,+氯吡格雷,+氯吡格雷,*住院期间由于过敏或胃肠道不耐受不能服用ASA的住院病人应当用氯吡格雷治疗 IIa类:依诺肝素比未分级肝素好，除非准备在24小时内作CABG,抗栓治疗的I类建议,1.Braunwald E et al.American College of Cardiology(ACC)and the American Heart Association(AHA)Guidelines,USA:ACC/AHA;2002.,冠脉介入治疗在不稳定性心绞痛和无Q波心肌梗死中的地位,4项大型临床试验比较了保守治疗和介入治疗：TIMI-IIIb在死亡/心肌梗死方面无显著差异VANQWISH 介入治疗组死亡/心肌梗死的发生率更高FRISC II介入治疗组(介入治疗前5天开始使用低分子肝素)死亡/心肌梗死减少TACTICS早期介入治疗显著减少死亡/心肌梗死结论:这些资料提示应更广泛地应用早期介入治疗/糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。,TIMI IIIB Circulation 1999;89:15451556;Boden WE N Engl J Med 1998;338:1785 1792;FRISC II Lancet 1999;354:708715;Cannon CP AHA Nov 2000,体检,ECG监测,采血,无持续节段升高,GPIIb/IIIa拮抗剂冠脉造影,低危,高危,阳性,两次阴性,负荷试验冠脉造影,肝素(低分子或 普通),阿司匹林,氯吡格雷(波立维)*,Beta受体阻断剂,硝酸脂,第二次肌钙蛋白测量,*除非计划5天内进行冠脉搭桥术.,急性冠脉综合症（ACS）治疗法则,*断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）,针对高危患者的治疗策略*,冠脉造影4-48小时内尽早开始，如果出现以下情况的话：主要的心律失常 血液动力学不稳定曾行冠脉搭桥术梗塞后早期的不稳定心绞痛治疗管理如果行血管成形术的话，开始灌输GPIIb/IIIa受体拮抗剂并持续12小时(Abciximab)或24小时(Tirofiban,Eptifibatide)对适宜行PCI术或不适宜行血运重建术的病人给予氯吡格雷(波立维)对准备进行冠脉搭桥术的病人，术前5天停用氯吡格雷(波立维),ASA,氯吡格雷治疗 9个月,-阻滞剂,+,+,降血脂药物,+,ACE I,+,长期治疗的I类建议,ACC/AHA 2002UA和NSTEMI治疗指南的更新1,1.Braunwald E et al.American College of Cardiology(ACC)and the American Heart Association(AHA)Guidelines,USA:ACC/AHA;2002.,*出院时和出院后在没有禁忌症的情况下由于过敏和消化道不耐受无法服用ASA的住院病人应当用氯吡格雷,