赵利特治星在HAP和VAP经验治疗中的地位0810.ppt

特治星在HAP/VAP经验治疗中的地位,2,院内获得性肺炎（HAP）,入院后至少48小时发生的肺炎，而且入院时不处于感染潜伏期。,3,加拿大CDC关于HAP的诊断标准,肺部体检时闻及罗音或叩诊呈浊音，并伴随以下任何一项新发脓性痰，或痰液性状发生变化血培养中分离到微生物经气管穿刺或支气管保护性毛刷或活检获取标本中分离到病原菌肺部影像呈现新发或进展的渗出、实变、空洞或胸腔积液，并并伴随以下任何一项新发脓性痰，或痰液性状发生变化血培养中分离到微生物经气管穿刺或支气管保护性毛刷或活检获取标本中分离到病原菌呼吸道分泌物中分离到病毒或检测到病毒抗原达到诊断性的病原体抗体效价（IgM）或效价呈4倍增长（IgG）,至少符合1或2的标准,Can J Infect Dis Med Microbiol.2008;19(1):19-53.,4,HAP的临床特征,符合以下2项或以上体温大于38C 或小于 36C白细胞升高或降低脓性气道分泌物动脉血氧分压下降,Can J Infect Dis Med Microbiol.2008;19(1):19-53.,5,VAP是HAP的重要组成,Can J Infect Dis Med Microbiol.2008;19(1):19-53.,6,呼吸机相关肺炎（VAP）,机械通气48小时后发生的肺炎至少符合以下2项主要标准和1项附加标准主要标准体温增加1C或大于38.3C白细胞升高或下降25%，或，10.0109/L或104 cfu/mL）,Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1711-25.,7,VAP最常出现的临床表现,9个欧洲国家，27个重症监护单位，2436名可评估患者获得数据氧合下降（76.8%）呼吸道分泌物呈脓性或发生变化（72.1%）体温升高（69.2%）,Crit Care Med.2009 Aug;37(8):2360-8.,8,欧美国家VAP发生率,发生率9%27%病死率3350%,Scand J Infect Dis.2007;39(8):676-82.Chest 2002;122:2115-21.Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249-56.Am J Respir Crit Care Med 2005；171：388416.,9,HAP/VAP的高危因素,Am J Infect Control 2008;36:S93-100,男性原有的肺部疾患多器官功能衰竭气管插管机械通气卧位（骨科，神经内科，神经外科）老年患者（干诊科，心内科）APACHE II评分15此前抗生素使用超过2周糖尿病（内分泌科）免疫抑制（风湿科，肿瘤科）透析患者由于撤机失败再次气管插管ICU的住院时间使用麻醉性镇静剂,10,早发与晚发HAP/VAP,早发性HAP：发生在住院4天内的HAP/VAP。迟发性HAP：发生在住院5天后的HAP/VAP。,Am J Respir Crit Care Med Vol 2005；171：388416.,11,早发与晚发HAP/VAP病原菌的不同,肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA抗菌药物敏感的肠杆菌大肠肺克肠杆菌属变形沙雷氏均属,多重耐药菌绿脓肺克（ESBL+）不动MRSA嗜肺军团菌,早发,晚发,Am J Respir Crit Care Med Vol 2005；171：388416.,12,*Core pathogens:肺链，链球菌属，流感嗜血杆菌，肠杆菌属，大肠埃希菌，克雷伯杆菌属，变形杆菌属，沙雷氏菌，MSSA。,Can J Infect Dis Med Microbiol.2008;19(1):19-53.,13,Can J Infect Dis Med Microbiol.2008;19(1):19-53.,14,早发HAP无MDR危险因素者初始经验治疗,可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA革兰阴性肠杆菌（抗菌药物敏感)肠杆菌属 大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 粘质沙雷氏菌,推荐抗菌药物头孢曲松或左氧氟沙星,莫西沙星,或环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南,ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,15,迟发或有耐药菌危险因素的HAP/VAP/HCAP的初始经验用抗生素ATS推荐,可能致病菌早发型致病菌和下列多重耐药菌：铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌MRSA嗜肺军团菌,抗生素治疗方案抗铜绿假单胞菌的头孢菌素类(头孢他啶，头孢吡肟)或抗铜绿假单胞菌的碳青酶烯类(亚胺培南，美罗培南)或抗铜绿假单胞菌的beta-内酰氨类/酶抑制剂(哌拉西林/三唑巴坦)加抗铜绿假单胞菌的氟喹诺酮类(环丙沙星，左氧氟沙星)或氨基糖苷类(阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素)加万古霉素或利奈唑烷,Am J Respir Crit Care Med 171:388416,2005,16,ATS认为：HAP常见于混合感染,大部分HAP、VAP和HCAP感染是由细菌所致许多感染是多种微生物感染，特别在ARDS病例(Level I),Am J Respir Crit Care Med 171:388416,2005,17,Can J Infect Dis Med Microbiol.2008;19(1):19-53.,吸入,吸入,18,ATS指出：“吸入”是细菌进入下呼吸道最主要的途径,口咽部微生物或含有细菌的分泌物沿气管插管气囊周围渗漏是细菌进入下呼吸道的最主要途径(Level II),Am J Respir Crit Care Med 171:388416,2005,19,“封闭”的气道也可以渗漏,J Clin Monit Comput.2010;24(2):161-8,An important contributing factor to the development of VAP is gross-or micro-aspiration of oropharyngealorganisms into the distal bronchi.导致VAP的一个重要原因是大量或微量的口咽部微生物进入到远端支气管,20,主要致病源,内源性感染（吸入）是导致HAP和VAP最常见的原因，这些定植于宿主的病原微生物，既可以由社区获得，也可以是院内获得。,Can J Infect Dis Med Microbiol.2008;19(1):19-53.Scand J Infect Dis.2007;39(8):676-82.,21,VAP的感染源,内源性（aspiration）：插管气囊上方的口咽、气道分泌物，以及消化道反流物沿气管壁渗漏到下呼吸道外源性（inhalation）：多为院内致病菌，发生时间较晚,Can J Infect Dis Med Microbiol.2008;19(1):19-53.,22,VAP感染的原因,吸入（aspiration）口咽部分泌物消化道返流感染病灶直接蔓延气道湿化或治疗性雾化吸入（inhalation）血行播散,J Clin Monit Comput.2010;24(2):161-8,23,吸入性肺炎是HAP不容忽视的组成,上述多家循证医学证实，口咽分泌物或消化道返流物的吸入，是HAP/VAP的最主要原因,24,造成吸入的高危因素,老年神经系统慢性疾病脑血管病、运动神经元病变、帕金森氏病等消化系统慢性疾病胃食管反流、食管运动功能障碍、胃切除术后等医源性因素：气管切开、插管、鼻饲等体位长期仰卧免疫力低下其他中毒、器官衰竭引起的意识障碍或昏迷,25,易导致吸入性肺炎的基础疾病,26,吸入综合征的概念,吸入性综合征（Aspiration syndromes,AS）是指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症；临床和病理上包括：(i)外来物引起大气道的机械性阻塞;(ii)吸入性局限性肺炎;(iii)吸入性肺炎；吸入物的影响决定于吸入物的量和质，可分为三类：直接肺毒素，微粒物质，感染接种物。,Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr.2006 Mar 24;131(12):624-8,27,吸入综合征(AS)的分类,吸入性局限性(化学性）肺炎Aspiration Pneumonitis(Mendelsons综合征)吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤吸入性(感染性)肺炎Aspiration Pneumonia吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染其他吸入综合症肺脓肿外源性类脂性肺炎慢性间质纤维化偶发分枝杆菌(M.fortuitum)肺炎,Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr.2006 Mar 24;131:624-8 Marik PE.N Engl J Med,2001,344:665-671,28,按发生的地点,社区获得性吸入性肺炎医疗相关性吸入性肺炎医院获得性吸入性肺炎呼吸机相关性吸入性肺炎,J Am Geriatr Soc.2006 Feb;54(2):296-302.,29,吸入性肺炎细菌感染的标准,误吸综合征后新出现的发热或患者体温有明显上升趋势；误吸综合征3648小时后胸片出现新的或进展的肺部渗出性病变；白细胞总数或分类的改变；出现脓痰；经气管吸出物发现细菌病原体。,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005,30,吸入性肺炎的常见病原菌,CAP 特殊患者 HCAP和HAP（酗酒，糖尿病）肺炎链球菌 金葡菌 金葡菌Sp消化球菌 肺炎克雷伯杆菌 铜绿假单孢菌 Sp消化链球菌 埃希氏菌属 肺炎克雷伯杆菌微需氧链球菌 厌氧菌 厌氧菌 产黑色素杆菌 埃希氏菌属 Sp类菌 大肠杆菌Sp链球菌 阴沟沙雷菌 其他革兰氏阴性杆菌,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005,31,吸入性肺炎主要致病菌,G-：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌（49%）厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（16%）G+：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（12%）上述混合感染占 55%,1.Ali A.,et al.Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized eldly.Am J Respir Crit Care Med.2003;167:1650-1654.2.A.Petroianni,et al.Aspiration pneumonia:Pathophysiological aspects,prevention and management.Panminerva Med 2006;48:231-9,患者的功能状态越差，厌氧菌感染的比例越大在合并肺脓肿、坏死性肺炎中，厌氧菌占62%100%,32,医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查,Ali A.El-Solh调查：G-肠杆菌占49%厌氧菌占16%、金葡菌占12%混合感染占55%；,Ali A.El-Solh et al.Am J Respir Crit Care Med Vol 167.pp 16501654,2003,病原菌比例(%),33,2007ATS/IDSA,34,542 株厌氧细菌对不同抗菌药物的敏感率,敏感率(%),Aidridge KE,et al.Antimicrob Agents Chemother.2003;47(1):148-153,35,抗生素对厌氧菌的敏感性,药物 拟杆菌 消化球菌 消化链球菌 梭杆菌氨卞西林 4 4 3克林霉素 3 4 4 2莫西沙星 3 3 3 2亚胺培南 4 4 4 2美洛培南 4 4 4 2甲硝唑 4 3 2 3青霉素 4 4 4特美丁 4 3 3 3优立新 4 4 4 4万古霉素 3 3 3特治星 4 4 3 3,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005,36,G-：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌（49%）厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（16%）G+：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（12%）上述混合感染占 55%,吸入性肺炎主要致病菌,碳青霉烯类：都能覆盖，尽可能针对性选用或用于重症患者莫西沙星：对非发酵菌不强，不良反应要注意头霉素类：除非发酵菌外都能覆盖，但都不是很强替硝唑：专性抗厌氧菌，,37,亚胺培南与MDR非发酵菌产生的相关性,MDR鲍曼不动杆菌与感染/定植危险因素相关性的分析,Clin Microbiol Infect.2005 Jul;11(7):540-6.,38,碳青霉烯类药物是导致不动杆菌多重耐药的危险因素,巴西的一项病例-对照研究，分析多重耐药（MDR）不动杆菌的危险因素,结果发现:发生MDR不动杆菌感染的患者100%使用过碳青霉烯类,与非MDR不动杆菌感染患者具有显著性差异(P0.001)另一项病例-对照研究发现:,Braz J Infect Dis.2005 Aug;9(4):301-9.Clin Microbiol Infect.2005 Jul;11(7):540-6.,39,曹彬 王辉 朱元珏 陈民钧.中华结核和呼吸杂志，2004，27：31-35,亚胺培南与MDR非发酵菌产生的相关性,40,碳氢霉烯耐药的非发酵菌产生,后果治疗难度加大病死率升高医疗花费增加预防合理使用碳氢霉烯类药物,41,抗生素干预(替代三代头孢)用药的选择,*Rahal,et al JAMA(1998)280:1233-37,*Smith,et al.1999(Chest),42,亚胺培南用量与铜绿假单胞菌耐药率密切相关,铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率与亚胺培南用量密切相关铜假绿单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦和头孢他啶的耐药率峰值也出现在亚胺培南用量最大期间哌拉西林/他唑巴坦用量未显示出与铜绿假单胞菌耐药率相关注：德国一家600床位社区医院的资料，统计19972000年间单月各种抗铜绿假单胞菌抗生素用量与铜绿假单胞菌耐药率情况，通过计算净相关系数反映抗生素用量与铜绿假单胞菌耐药率相关性。,Philipp M.Lepper et al.Consumption of Imipenem Correlates with-Lactam Resistance in Pseudomonas aeruginosa ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,Sept.2002,p.2920-2925,特治星进行抗生素替换干预，可有效减少耐药的发生,43,铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率与亚胺培南用量密切相关铜假绿单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦和头孢他啶的耐药率峰值也出现在亚胺培南用量最大期间哌拉西林/他唑巴坦用量未显示出与铜绿假单胞菌耐药率相关注：德国一家600床位社区医院的资料，统计19972000年间单月各种抗铜绿假单胞菌抗生素用量与铜绿假单胞菌耐药率情况，通过计算净相关系数反映抗生素用量与铜绿假单胞菌耐药率相关性。,特治星进行抗生素替换干预，可有效减少耐药的发生,哌拉西林/三唑巴坦替代三代、四代头孢 降低ESBLs、VRE、MRSA 和 CDAD 哌拉西林/三唑巴坦替代碳青霉烯类 降低铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌耐药的发生,减少抗生素附加损害,任何抗菌药物治疗均会带来附加损害，但不同药物附加损害大小不同。我国目前 ESBL、MRSA 和铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌的情况严重，抗菌药物的选择更应首先考虑上述有关的附加损害。,45,广谱（G+、G、厌氧菌）疗效确切安全性好低附加损害,特治星是治疗HAP、吸入性肺炎一线选择,哌拉西林/他唑巴坦对 HAP 治疗的优化地位,46,吸入性肺炎的初始经验性治疗,首选药物：哌拉西林/他唑巴坦,The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 20072008,47,抗生素治疗疗程,ATS/IDSA指南常规的抗生素治疗时间为7天铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天；VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果。亚洲HAP学组的共识初始经验治疗时间为714天；如果证实存在MDR病原体，治疗时间可延长至14天；治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。,48,小 结,HAP/VAP多为混合感染吸入（aspiration）是HAP/VAP最常见的原因HAP/VAP可能合并有G+、G-和厌氧菌的混合感染哌拉西林/他唑巴坦是经验性治疗HAP/VAP的一线药物,49,谢谢！,