抗生素合理使用(研究生).ppt

1,抗菌药物的合理使用与管理,广州医学大学附属第二医院 许 浦 生 TEL:13802525927 Email:2013-10-28,CASE1,感冒样症状;轻咳少痰;渐进性气短;各种抗菌药物:广谱+联合;呼吸衰竭;,抗菌药物意义和耐药菌产生评价抗菌药物的要素及指南价值从临床病例中进行经验性抗感染治疗加强了抗生素合理使用,美国国家科学院医学委员会第一任主席 Dr.Walsh McDermott20世纪抗菌药物的诞生如同18世纪瓦塔发明蒸汽机一样，意义重大,Infectious Diseases Society of America(IDSA).Clinical Infectious Diseases 2011;52(S5):S397S428.,抗感染治疗的昨天今天与明天,半个世纪后的今天，抗感染治疗没有变得越来越简单而是恰恰相反，人类抗感染治疗面临新的和更为严重的挑战,耐药细菌带来的困扰在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因,2011年，WHO世界卫生日主题为抗菌素耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用,临床“超级细菌”不断出现：“超级细菌”不是科学的定义，指的是对抗菌药耐药性极高，几乎无抗菌药可用的细菌的总称，实为“超级耐药细菌”,2010年8月20日WHO指出：细菌耐药性已成为一个日益严重的全球性公共卫生问题,VRE万古霉素耐药肠球菌,碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌,泛耐药革兰阴性杆菌(NDM-1,KPC-2),MRSA,抗菌药物意义和耐药菌产生评价抗菌药物的要素及指南价值从临床病例中进行经验性抗感染治疗加强了抗生素合理使用,评价抗菌药物的要素,适应证：说明书批准适应证未必是合适选择，有历史与商业因素；应从更广的视野(比较各类药物)看问题：抗菌活性、药动学、安全性；减少耐药；卫生经济学；（）各类感染的指南的推荐更为合理、权威；主要不良反应；卫生经济学：抗菌药物价格昂贵；应了解药品价格、医保等制度要求；注意药物性价比；原创与仿制药物；,评价抗菌药物的要素,其他考虑：给药方便与否；患者认知；更换抗菌药物理由覆盖原来未覆盖病原体；增强抗菌活性；提高组织浓度；改进耐受性，等等；治疗失败还要考虑非药物因素；,权威指南推荐与药品说明书适应证-存在差别,增加适应证：IDSA指南推荐美罗培南治疗HAP；热病推荐利奈唑胺治疗骨髓炎、人工关节感染、中枢感染、心内膜炎、粒缺发热、海绵窦血栓性静脉炎、静脉导管感染等；在各类感染指南中对不同药物有更细致比较和定位，淘汰了许多药物；按权威指南比根据药品说明书用药更为合理！,药物的新老交替,交替的必要性：耐药性的推动，如葡萄球菌治疗药物由青霉素G苯唑西林万古霉素；抗菌谱更广、活性更强药物出现；更优药动学特性（生物利用度、组织浓度等）；给药更为方便；更好安全性；交替的结果：主流品种：内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类、氨基糖苷类；四环素被淘汰，氯霉素鲜见使用；(?)氨基糖苷类门急诊少用，作为二线药物或用于联合用药；磺胺类药物适应证缩窄；同类药物中的替换也多见，如红霉素与阿奇霉素，头孢噻吩与头孢唑林，氧氟沙星与左氧氟沙星（Moxifloxacin）；,抗菌药物意义和耐药菌产生评价抗菌药物的要素及指南价值从临床病例中进行经验性抗感染治疗加强了抗生素合理使用,CASE 2,72岁,男性,既往身体健康;14天前出现发热(T 38.7),继而咳嗽,少痰;胸片见右;先后头孢唑林(3d)哌拉西林/他唑巴坦(3d),无效;病情继续加重,呼吸衰竭;ALT/AST/BILIRUBINS/LDH/CK-MB 升高;URINALYSIS-PRO(+),WBC/RBC/CAST(+);再次胸片(见右);换用碳氢霉烯+抗MRSA+抗真菌;无效,呼吸衰竭,转诊,经验性抗感染治疗药物选择considerations in choosing antibiotic for empiric therapy,选择哪种抗菌药物(WHICH ANTIBIOTIC?);感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection);选择能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement);抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用;考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD);考虑病人生理和病理生理状态(physiologic and pathophysiology);高龄/儿童/孕妇/哺乳;肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能不全;其他因素(other considerations);杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程;,重症感染的临床判定,宿主因素-host factor：免疫缺陷-高龄、疾病、治疗；感染所致临床综合征：中枢神经系统（CNS）；医院获得性肺炎（HAP）；呼吸机相关肺炎（VAP）；菌血症（Bacteremia）；肺炎（pneumonia）；原发性或不明原因（Primary or unknown）；严重软组织感染（sever soft tissue infection）病原体致病性/耐药性（high virulence or resistance）:金黄色葡萄球菌（S.aureus）；铜绿假单胞菌（P.aeruginosa）；化脓性链球菌（S.pyogenes）;获得性感染场所（Nosocomial infections）:病人因素（Patient factor），免疫缺陷（Immunocompromized），病情危重（Critically ill）；病原体因素（Pathogen factor）：高致病性和/或难治性微生物（Virulent and/or difficult to treat organisms）；,应对严重感染,一些观点发热抗菌素处方；严重感染耐药菌感染；严重感染G杆菌感染院内感染耐药菌感染；重锤猛击超广谱组合；重锤准确；严重程度影响药物选择；耐药性判断很大程度上决定抗菌药物的合理选择；,绿色表示耐药率30%黄色表示耐药率30%,-寻找新的抗感染药物-新药越来越少-限制人以外(畜牧业)使用-减少对人类的影响-加强抗感染药物的临床管理-分级和分线-合理使用抗感染药物-减少抗生素选择性压力-加强医院感染的控制-减少耐药菌株院内传播,细菌耐药的临床对策,前提是需明确区分感染和非感染患者，对于社区和院内感染给予不同的治疗策略,区分社区感染和院内感染,目前通常认为凡以感染性疾病诊断入院，或在48之内出现感染症状、体症且经临床、细菌学、实验室检查确诊为感染者或者有明确潜伏期的感染，自入院时起在平均潜伏期内发生的感染均列入社区获得性感染,是在医院内出现或存在的感染，通常在入院48h后出现或存。包括自社区获得性感染传播而来，或患者在院内接受各种侵袭性检查及治疗措施以及院内各种预防和控制感染的措施实施不佳而导致患者发生感染,社区获得性感染,院内获得性感染,http:/www.searo.who.int/EN/Section10/Section17/Section53/Section362_1107.htm,不充分治疗与死亡率之间的关系,0%,20%,40%,60%,80%,100,%,Luna,1997,Ibrahim,2000,Kollef,1998,Harbarth,2003,Rello,1997,Alvarez-Lerma,1996,充分初始治疗,不充分初始治疗,*Mortality refers to crude or infection-related mortality.Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394.Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Harbarth S et al.Am J Med 2003;115:529-535.Kollef MH et al.Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al.Chest 2000;118:146-155.Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685.Valles J et al.Chest 2003;123:1615-1624.,死亡率*,Valles,2003,不充分治疗与细菌耐药的关系,发生率(%),Kollef MH.Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.,充分初始经验治疗的重要性,铜绿假单胞菌,金黄色葡萄球菌,不动杆菌,其他,肺炎克雷伯菌,充分初始治疗改善预后/不充分治疗与耐药紧密相关,充分的初始经验治疗可减少细菌耐药，改善患者预后,经验性治疗选择最强效药物能减少耐药选药抗菌谱应针对社区呼吸道感染的常见病原菌，耐药菌株和非典型病原体，而很少影响正常菌群抗生素选择应根据当地耐药情况PK/PD是选择药物的重要参数，以使药物迅速杀菌，优化治疗结果合理的抗菌治疗应防止耐药率的增加或新出现耐药,恰当的初始经验治疗遵循以下原则：,Infect Dise Special Report.2003;6:20-21,依据抗菌药物经验选择的模式，分别评价患者、病原体，优化抗菌治疗，以达到合理使用与管理抗菌药物的目的,抗菌药物,病原体,患者,抗菌药物经验选择模式,感染,抵抗力,临床疗效,安全性,抗菌作用,耐药性,感染严重程度感染部位是否为特殊人群是否伴有基础疾病肝肾功能,感染部位病原体的种类、耐药性等因素；,抗菌活性PK/PD-组织浓度毒副作用-安全性,合理评估感染患者病情，选择恰当治疗场所(以CAP为例),应用CURB-65评分系统评估患者需要接触治疗的场所患者评分0-1分，死亡率2死亡风险更高(19%)作为重症CAP患者接受入院治疗,CURB-65 评分系统,以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65 评分=4 或5时应考虑入住ICU,*对人、地点、时间的认知障碍.Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-82.,PSI评分同样可根据患者病情以选择适当的治疗场所,危险I期,POLVERINO E et al.Minerva Anestesiol 2011;77:196-11,合理评估感染患者病情，选择恰当治疗场所(以CAP为例),依据抗菌药物经验选择的模式，分别评价患者、病原体，优化抗菌治疗，以达到合理使用与管理抗菌药物的目的,抗菌药物,病原体,患者,抗菌药物经验选择模式,感染,抵抗力,临床疗效,安全性,抗菌作用,耐药性,感染严重程度感染部位是否为特殊人群是否伴有基础疾病肝肾功能,感染部位病原体的种类、耐药性等因素；,抗菌活性PK/PD-组织浓度毒副作用-安全性,不同感染部位的常见感染性病原体,口腔消化球菌属消化链球菌属放线菌,皮肤软组织金黄色葡萄球菌酿脓链球菌表皮葡萄球菌巴氏杆菌属,骨关节金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌链球菌革兰阴性杆菌,腹腔大肠埃希菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌杆菌属,尿道大肠杆菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌金黄色葡菌球菌(腐生),上呼吸道肺炎链球菌流感嗜血杆菌酿脓链球菌,下呼吸道(社区)肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌军团菌支原体，衣原体,下呼吸道(院内)肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌肠杆菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌,脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌B组链球菌大肠埃希菌李斯特菌,注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响,CAP和HAP的发病时间及病原体构成,社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等对于入院5天内患者应给与社区感染相应的治疗,48hHAP 早期5天,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,HAP 中期5天,HAP 晚期,MSSA or MRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌,大肠杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,HAP 天数,3,5,10,15,20,CAP48h,多为非多重耐药菌预后好,肺炎支原体,G+菌为主,G-菌比例较早发性HAP低,2,0,多为多重耐药菌株,嗜肺军团菌,入院时间,ATS.Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388416,美国IDSA/ATS CAP指南关于病原学评估的建议,主要原因在于预测更换抗生素的可能和/或改善患者预后的可能,Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772,门诊患者不推荐进行细菌学检查(中度建议，III级证据),住院患者应行细菌学检查，尤其是怀疑特异性病原体感染(强烈建议，II级证据)或患者病情危重,评估病原体，进行病原学检查，明确感染病原体(以CAP为例),正确看待细菌培养与体外药敏结果,刘又宁.中华结核和呼吸杂志.2012;35(4):241-242,病原微生物培养及药敏检查是临床医生采取合适的抗感染治疗策略的重要依据即使“经验性”治疗，其方案也来自于当地的病原学调查，细菌培养结果滞后，分离到的细菌不一定是致病菌，体外药敏与体内不一致,对于CAP与AECOPD等社区呼吸道感染而言，即使痰培养阴性，也应考虑到肺炎链球菌等所致感染可能性,依据抗菌药物经验选择的模式，分别评价患者、病原体，优化抗菌治疗，以达到合理使用与管理抗菌药物的目的,抗菌药物,病原体,患者,抗菌药物经验选择模式,感染,抵抗力,临床疗效,安全性,抗菌作用,耐药性,感染严重程度感染部位是否为特殊人群是否伴有基础疾病肝肾功能,感染部位病原体的种类、耐药性等因素；,抗菌活性PK/PD-组织浓度毒副作用-安全性,常用抗菌药物分类,汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年第2版,-内酰胺酶抑制剂合剂抗菌药物特点,酶抑制剂通常具有微弱的抗菌作用通过酶抑制作用使抗菌谱扩大、增强抗菌活性不增强与其配伍药物对敏感菌或非产-内酰胺酶的耐药菌的抗菌活性适用于治疗产内酰胺酶细菌感染、中重度感染的经验治疗及需氧菌、产酶菌和厌氧菌混合感染如阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦,汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年第2版,新大环内酯类,大环内酯类抗菌药物特点,旧大环内酯类,对需氧G+、G-、弯曲菌属和厌氧球菌有效对军团菌、支原体、衣原体、脲原体等亦具有良好作用适用于上述病原体所致的URTI、LRTI、SSTI等,对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和淋球菌抗菌活性增强，对支原体、衣原体等不典型病原体的作用也明显增强吸收趋完全，半衰期长，消化道等不良反应明显减少适用于流感杆菌、卡他莫拉菌所致的LRTI，免疫缺陷者分枝杆菌、弓形体等感染,汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年第2版,氨基糖苷类抗菌药物特点,主要作用于肠杆菌科、铜绿假单胞菌、不动杆菌等对葡萄球菌具有一定的抗菌活性，对肺炎链球菌及链球菌作用差某些品种如链霉素对结核分枝杆菌具有抗菌活性，但近年来耐药性日益增加对厌氧菌无效毒性大常联合用于G-杆菌引起的感染,汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年第2版,碳青霉烯类抗菌药物特点,抗菌谱广，抗菌活性强，对G+菌、G-菌、需氧菌和厌氧菌均有良好的抗菌活性对-内酰胺酶稳定，在治疗耐药G-菌感染中有重要地位有一定的肾毒性和中枢神经毒性由于抗菌谱超广，临床应用易造成菌群失调近年来，铜绿假单胞菌、不动杆菌属对其耐药率迅速上升，某些肠杆菌科细菌亦出现耐药菌,汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年第2版,氟喹诺酮类抗菌药物特点,抗菌谱广，对需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用。除莫西沙星等少数新品种外，脆弱拟杆菌等厌氧菌对喹诺酮类多数耐药组织分布广，在多数组织体液内的药物浓度高于同期血浆浓度半衰期长，减少服药次数不良反应大多程度较轻，患者易难受莫西沙星、左氧氟沙星、加替沙星、吉米沙星等品种明显增强了对肺炎链球菌等呼吸道感染常见病原菌的抗菌活性，同时对肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体也具有良好的抗菌活性，也被称为呼吸喹诺酮类，用于社区呼吸道感染的治疗 需要注意的是有可能导致细菌耐药的一日多次小剂量给药的治疗方案在我国仍普遍采用,汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年第2版中国感染与化疗杂志.2009;9(2):81-87,卫生部2012抗菌药物临床应用管理办法,抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则对频繁发生严重不良反应的抗菌药物等情况，医疗机构应当开展调查，并根据不同情况作出处理,兼顾抗菌药物的安全性原则,卫生部官网http:/,抗菌药物主要不良反应,总体而言，几乎所有抗菌药物均可导致不良反应氟喹诺酮类药不良反应多为少见,汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版,抗菌药物意义和耐药菌产生评价抗菌药物的要素及指南价值从临床病例中进行经验性抗感染治疗加强抗生素合理使用,卫生部加强了抗生素合理使用的管理,抗菌药物临床应用办法的发布标志着我国抗菌药物临床应用管理迈入法制化、制度化轨道，为逐步建立抗菌药物临床应用管理长效机制奠定了基础,41,2012年5月8日卫生部颁布关于抗菌药物管理办法并召开了新闻发布会2012年5月15日，卫生部在京召开贯彻落实抗菌药物临床应用管理办法暨2012年全国抗菌药物临床应用专项整治工作视频会议。重点强调了抗菌药物的分级管理2011-12年分别颁布了抗菌药物专项整治活动,卫生部官网http:/,社区获得性感染,医院获得性感染,呼吸道感染、腹腔感染泌尿系感染、妇科盆腔感染常见科室：呼吸科、ICU、儿科、手术科、血液科,呼吸道感染、腹腔感染泌尿系感染、妇科盆腔感染常见科室：呼吸科、急诊科、儿科、妇科、外科、泌尿科,规范社区感染诊治，加强感控降低院内感染的发生,加强医院感染的控制，减少耐药菌株院内传播,感染性疾病复杂多样,保障医疗环境、设施、医疗用品的使用安全；规范诊疗流程；保障工作人员职业安全实验室生物安全,及时监测院感发生及流行趋势；降低院感发生及流行,及时控制院感;会诊、指导，提高感染诊治水平；参与或主导抗菌药物临床应用管理,感 控,充分发挥感控队伍的作用,呼吸/感染,临床药师,检验科,院感科,急诊,儿科,ICU,血液,外科,妇科,。,抗菌药物的管理需要多学科合作,传染科,危重症,卫生部正式颁布抗菌药物临床应用管理办法，实施抗菌药物管理办法意义重大：加强对抗菌药物临床应用管理，控制细菌耐药，提升感染性疾病治疗水平明确区分感染和非感染、社区和院内感染,尽早给予经验性抗菌治疗,及时转为目标治疗依据抗菌药物经验选择的模式，分别评价患者、病原体，优化抗菌治疗，以达到合理使用与管理抗菌药物的目的评价患者：对于每例具体患者，需综合考虑患者感染严重程度、感染部位、是否为特殊人群、是否伴有基础疾病(免疫受损、糖尿病等)、肝肾功能等评价病原体：对于每例具体患者，需综合考虑不同感染部位病原体的种类、耐药性等因素正确掌握评价每一种抗菌药物，结合政策控制抗菌药物使用强度加强医院感染的控制，减少耐药菌株院内传播：充分发挥感控队伍的作用，建立多学科合作以实现抗菌药物管理,小 结,CASE 3,女性，35岁，急性起病，发热38.9-40;咳嗽,咳黄痰,每日15ml;胸部X片,叶段分布的肺炎;治疗方案选择:内酰胺+大环内酯,氨曲南头孢呋辛(阿莫西林/卡拉维酸);头孢哌酮(头孢他啶哌拉西林/他唑巴坦);碳氢霉烯;您的方案？,碳氢霉烯+万古霉素,预测未来的最好办法，就是在现在创造未来。阿瑟.L.科斯塔 创造未来,