TEG血栓弹力图试验临床使用介绍.ppt

TEG血栓弹力图试验临床使用介绍,个性化凝血管理里程碑合理用药的优选工具,Thrombelastograph(TEG)发明(48),肝移植采用 TEG 技术(80s),1980,1990,2000,心血管手术采用 TEG技术(95 96),TEG 5000 系统获得专利(00),诊断树获得专利(03),1995,全院化,PlateletMapping专利(04),成为肝移植标准化临床治疗手段,TEG 在40个国家使用,凝血检测能看到什么?,TEG 5000 弹力图仪如何工作？,测试杯震动杯盖和悬垂丝附着在一起e血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到凝血开始到纤溶原始的物理信息进行分析,TEG和其他检测的关系,TEG Analysis,PFA100PlateletworksOPAVerifyNow,D-Dimer,PTaPTTACT,血小板聚集功能,凝血因子,纤维蛋白原,纤维蛋白溶解,TEG 反应凝血的那些部分？,时间(min),探针旋转振幅(mm),以高岭土样本为例,参数r,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,功能紊乱,4-8 min,47-74,1-4 min,55-73 mm,-3.0 3.0,0-8%,0-15%,血栓弹力图-独特的诊断功能,正常图形,TEG 诊断示意图,以高岭土样本为例,灰色部分是正常TEG图形,U.S.专利号6,787,363,目前TEG实验种类和主要用途,TEG5000实际图例分析,凝血因子缺乏,TEG5000实际图例分析,低纤维蛋白原水平,TEG5000实际图例分析,低血小板或功能不良,高血小板活性高凝,高凝血因子活性高凝,高凝血因子和高血小板活性高凝,普通检测 TEG血栓弹力图实验,1.评估凝血全貌，综合诊断患者凝血变化:低凝/高凝/纤溶亢进2.指导各种成分输血和相关药物使用3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断凝血相关药物如华法林、诺其、比伐卢定、tPA、止血环酸等的疗效5.评估血栓几率，预防手术后的血栓发生6.术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术风险,指导用血，节约血制品Savings Often more than 20%Guaranteed,Transfused Product Cost:30 patients before TEG monitoring vs.30 patients after TEG monitoring(Data obtained from Harris Methodist Hospital).,总费用减少 58%,TEG监测华法林效果,选择TEG普通检测R值 有效范围10-14min,香豆素治疗,范围:10-14 min,基线,rFVIIa 治疗后,Hendriks HGD et al.Blood Coagul Fibrinol 2002;13:309,TEG监测rFVIIa治疗,TEG监测rFVIIa治疗和FXIII,TEG 监测直接凝血酶抑制剂比伐卢定,TEG监测tPA使用,哪个需要用6-氨基己酸 A or B?,A,B,原发性纤溶亢进,继发性纤溶亢进,用6-氨基己酸治疗后,Pre-amicar,TEG 图形正常 为什么病人还在出血？,外科原因?(90%可能)血管内皮相关的问题?血小板抑制药的使用?,用TEG MA进行血栓事件分层,非心外手术病人(n=240)McCrath et al.Analg Anesth 2005;100:1576Columbia University College of Physicians&Surgeons,NewYork,用TEG MA进行血栓事件分层,高 MA 是评估缺血事件最敏感的参数,PCI(n=192)Gurbel et al.JACC 2005;46:1820，Sinai Center for Thrombosis ResearchBaltimore,Maryland;and South Bend,Indiana,肝素酶检测 TEG血栓弹力图实验（肝素对比）,判断各类肝素、低分子肝素以及类肝素的效果判断肝素中和后残留的效果判断肝素抵抗,TEG肝素酶检测,临床常用普通肝素监测方法,APTT:（内源性凝血旁路）参考值为3045秒。有效范围:比参照长1-1.5倍 敏感范围为0.1-1.0U/ml 缺点：受多种因素影响，如不同的试剂、同一厂家不同批号，不同的测定仪器等。对于高肝素水平的监测不够准确（测定值过高）,临床常用普通肝素监测方法,ACT:激活凝血时间(内源性凝血系统)特点：使用全血，方法比APTT简化 有床旁仪器，方便、快速缺点：在1-5U/ml范围内与肝素浓度有较好的相关性 ACT在低抗凝水平与APTT或肝素浓度相关性较差,临床常用低分子量肝素(LMWH)监测方法,抗-Xa活性特点:快速，可靠，重复性好，被推荐作为监测LMWH的首选指标 缺点:暂无POCT,-,37,用TEG分析仪监测和抗Xa对比,Klein SM et al.Anesth Analg.2000;91:1091.,使用TEG肝素对比实验检测肝素,TEG R参数参考值：是原来R值的1-2倍 过量：R20min优点：同时了解是否有肝素抵抗能全面了解是否有出血有POCT功能TEG肝素酶测试检测范围广，能检测出极低浓度(0.005 U/ml)的UFH,LMWH,DPD,TEG检测肝素的存在,绿色=kaolin 和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K),R 值 KH=K 提示没有肝素存在（或未起效）,TEG检测肝素的存在,R 值 KH K 提示有肝素存在（或起效）,绿色=kaolin 和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K),TEG检测肝素的存在,R 值 KH 20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值,绿色=kaolin 和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K),TEG检测肝素的存在,R 值 KH K，提示有肝素存在且肝素过量：1.普通杯凝血时间长（49.7分钟）2.肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长,黑色=kaolin 和肝素酶(KH)绿色=只有kaolin(K),肝素检测的敏感性,除了抗FXa活性测试以外.,TEG普通测试的敏感性比其他传统凝血测试对低浓度UFH,LMWH,DPD高.TEG肝素酶测试能检测出极低浓度(0.005 U/ml)的UFH,LMWH,DPD.对于低浓度(0.005-0.05 U/ml)的UFH,TEG肝素酶测试的敏感性比抗FXa活性测试高.,TEG检测与传统凝血检测(PT,aPTT,TT,抗FXa活性测试)对UFH,LMWH,DPD监测结果的比较 Blood Coagul Fibrinolysis.2006 Mar;17(2):97-104.Coppell JA,Thalheimer U,Zambruni A,aHaemophilia Centre and Haemostasis Unit bLiver Transplantation and Hepatobiliary Medicine,Royal Free Hospital,UK.,肝素检测的敏感性,“对于残留肝素的抗凝效果，ACT比aPTT,TEG和全血肝素测试的敏感性更低”,Heparin detection by the activated coagulation time:a comparison of the sensitivity of coagulation tests and heparin assays.ACT检测肝素:凝血测试与肝素测试敏感性的比较,Cardiothorac Vasc Anesth.1997 Feb;11(1):24-8.Murray DJ,Brosnahan WJ,Department of Anesthesia,Washington University School of Medicine,St.Louis,MO 63110,USA.,肝素检测的敏感性,“TEG 能及时准确地反映血凝块的形成、溶解的全过程，对术中的异常出血能在短时间内作定性诊断，尤其是在鱼精蛋白综合肝素不全时，TEG 的R 值明显增加，其敏感性与特异性明显优于ACT”,血栓弹性描记仪的临床应用初探刘克玄 黄文起 等.中山医科大学附属第一医院麻醉科,现代医学仪器与应用2000年 12卷 3期,肝素检测的敏感性,“虽然术后ACT恢复到术前水平,但鱼精蛋白难以中和敏感性小分子量肝素,残余肝素仍影响术后凝血功能,不能仅凭ACT判断鱼精蛋白中和肝素的满意程度,提示我们,体外循环中应选用大分子量肝素抗凝。用肝素酶中和肝素的TEG可反映实际凝血功能,迅速排除肝素影响,也可在体外循环中进行监测,及早提供凝血异常的资料,指导术后治疗”,用血栓弹力图评价体外循环中凝血功能的改变王仕刚、倪虹、龚庆成。阜外心血管病医院体外循环科中华胸心血管外科杂志2003年10月第19卷第5期,血小板图检测(Platelet Mapping)TEG血栓弹力图实验血小板图测试,分别判断使用不同抗血小板药物后病人的药物疗效Aspirin阿司匹林，Clopidogrel(Plavix)波立维，Dipyridamol(Persantine)潘生丁，GPIIb/IIIa 抑制剂(ReoPro,Aggrastat,Integrilin)等血栓事件分层使用过抗血小板药物的出血原因是否存在高凝血因子活性或高纤维蛋白原活性,血小板图检测(Platelet Mapping)优点,微量全血，不需处理血样检测时间短，30分钟出结果联合用药可同时分类检测结果不受肝素类药物影响重复性好,Importance of the Platelet in Hemostasis血小板在凝血中的重要性,80%血块强度取决于血小板,PlateletMapping 与MA 参数,血块强度以 MA测定并表示,MA,PlateletMapping 检测示意图,A 激活剂FADP ADP 激活剂AA AA 激活剂,枸橼酸化血样,肝素化血样,Kaolin,PlateletMapping血小板图检测图形,KH,ADP,A,KH,ADP,A,MAKH,MAADP,MAA,PlateletMapping血小板图检测结果,%Inhibition:21.5,血小板图检测,测定抑制的程度,选自TEG软件中的血小板图接轨示意图,%Aggregation=100%-%Inhibition,血小板图检测计算公式,%Inhibition=100-,%Aggregation=100%-%Inhibition,MApi MAfMAt-MAf,X 100%,MApi MAADP or MAAA(ADP or AA 激活的血小板强度）MAf MAfibrin(只有纤维蛋白的MA 值)MAt MAthrombin or MAK(最大血小板强度）,血小板图药物检测分类,AA%抑制率:Aspirin阿斯匹林ADP%抑制率：Clopidogrel(Plavix)波立维Dipyridamol(Persantine)潘生丁GPIIb/IIIa 抑制剂(ReoPro,Aggrastat,Integrilin),Plavix 病人,有无出血风险?,有无血栓风险?,(MA=49.9/G=5.0),病人支架后,阿司匹林325 mg 病人,病人抱怨有出血,病人潘生丁治疗,ADP,使用替罗非班病人,ADP,TEG普通检测和肝素酶测试报告,认识TEG检测的样本类型,认识血小板图检测的样本类型,PlateletMapping结果使用药物后,报告读图,用TEG MA进行血栓事件分层,高 MA 是评估缺血事件最敏感的参数,PCI(n=192)Gurbel et al.JACC 2005;46:1820，Sinai Center for Thrombosis ResearchBaltimore,Maryland;and South Bend,Indiana,血小板图看图顺序,1.药物对血小板的抑制程度2.R值3.MA值4.A样本的MA,国外应用-介入前的草案 Sinai Center,Maryland,USA,介入前服用ASA 325毫克+波立维300-600毫克后,维持草案,TEG检测血样要求普通和肝素酶检测,检测用血1毫升静脉或动脉全血：安静环境，一针见血枸橼酸(蓝盖）抗凝管一份 采血量：按刻度要求抽满 抗凝管：推荐BD公司检测时间 全部血样2h以内检测 枸橼酸抗凝管要15分钟后检测,TEG检测血样要求血小板图测试,检测用血：2毫升静脉或动脉全血：安静环境，一针见血枸橼酸(蓝盖）和肝素化（绿盖）抗凝管各一份 采血量：按刻度要求抽满 抗凝管：肝素浓度14.5IU,推荐BD公司检测时间 全部血样2h以内检测 枸橼酸抗凝管要15分钟后检测,PlateletMapping,谢谢！,