AECOPD患者管理新视角.ppt
AECOPD患者管理新视角,我国COPD发病率居高不下,2002-2004年一项对COPD流行病学研究显示：我国人群40周岁，罹患COPD患者为8.2%，即我国有4,300万COPD患者各地区研究显示：多数地区发病率高于WHO预估中国COPD发病率6.7%男性发病率为8.3%-18.9%，女性为6.7%-8.3%男性COPD发病率最高地区为重庆23%，总体发病率最低为长沙5.1%,Fang X et al.Chest 2011;139;920-929,WHO：世界卫生组织,我国各地区间COPD发病率(%),COPD急性发作(AECOPD)危害严重,Butorac-Petanjek B et al.Antibiotictherapyforexacerbationsof COPD.J Chemother,2010;22(5):291-7.,AECOPD是COPD 病程中重要事件，常导致肺功能进行性下降，是病死率和病残率升高、生活质量下降相关的主要因素,COPD患者平均每年1-3次急性加重,住院率高，约1/3患者需住院治疗,死亡率高，院内死亡率约为3-4%，ICU死亡率为24%,预后差，入住ICU的COPD患者，出院后1年死亡率约为23-36%,COPD急性发作临床关注度高,2011版GOLD首次将AECOPD纳入COPD评估系统中,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(Revised 2011),内容提要,慢性阻塞性肺病急性发作(AECOPD)概述慢性阻塞性肺病急性发作(AECOPD)病因解析抗菌治疗在AECOPD中的作用各国指南对AECOPD抗菌治疗推荐变迁喹诺酮类药物在AECOPD抗菌治疗中的地位,勘萍 等.武警医学院院报.2006;15(4):366-367,COPD急性发作患者就诊需求明显,一份对于患者需求调查与分析结果显示：,了解患者的真实需求，关乎医护人员首次接待患者的侧重方面及工作流程，以便为患者提供更满意的护理服务调研结果显示大部分患者首选尽快得到诊治，控制症状，说明满足人的生理需求是首要的，解决病痛是患者就诊的第一目的,由此可见，对于AECOPD患者就诊最急切的需求是：快速控制症状减少急性发作频率,AECOPD治疗目标减少急性发作,Vestbo J,et al.Am J Respir Crit Care Med.2012 Aug 9.,AECOPD的治疗目标是最大限度地缓解急性加重症状，有效减少急性发作次数，延长急性发作间期目的在于有效减少肺功能损坏，从而避免患者COPD进一步加重,2011GOLD全球倡议,AECOPD临床关注度高，指南及临床研究均重视急性加重对患者的影响：GOLD将减少急性发作作为急性期治疗目标之一 临床研究证实，急性发作次数与肺功能下降有关，频繁急性发作加速患者肺 功能下降因此，尽量减少COPD患者急性发作次数，从而达到减少肺功能损坏而避免患者COPD严重程度进一步加重，是临床医生对COPD患者管理的重中之重,内容提要,慢性阻塞性肺病急性发作(AECOPD)概述慢性阻塞性肺病急性发作(AECOPD)病因解析抗菌治疗在AECOPD中的作用各国指南对AECOPD抗菌治疗推荐变迁喹诺酮类药物在AECOPD抗菌治疗中的地位,导致COPD急性发作相关因素很多,空气污染、过敏反应及感染等因素均可导致AECOPD,Wilson R,Macklin-Doherty A.Expert Rev.Respir.Med.2012;6(5):48192.,空气污染,过敏反应,忘记服药,感染因素,细菌感染是诱发AECOPD的主要原因之一,G.Iyer Parameswaran et al.Drugs Aging,2009;26(12):985-995,细菌定植及感染加重COPD患者症状,Wilson R,Macklin-Doherty A.Expert Rev.Respir.Med.2012;6(5):48192.http:/,呼吸道存在定植菌机体免疫能力下降情况下，定植菌会引起感染细菌感染导致嗜中性粒细胞炎症反应，导致痰液脓性化，引起临床症状应用抗菌药物清除致病菌，能够从根本上消除气道及全身炎症，缓解急性发作症状,AECOPD患者病原学-2006 GOLD,GOLD.2006,AECOPD患者病原学-2009年 GOLD,GOLD.2009,我国老年或级患者中 肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌居前三位,一项对2007年1月至2008年12月期间入住第三军医大学西南医院治疗的AECOPD患者的病例进行的回顾性分析，共入选586名患者，276名患者痰培养阳性，共分离出325株致病菌,Li XJ,et al.Respir Care 2011;56(11):1818 1824.,其中肺炎链球菌约为38%、肺炎克雷伯菌28%、流感嗜血杆菌约为24%,检出率(%),n=29,不同严重程度AECOPD病原菌构成不同,我国老年级患者中 肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌居前三位,一项对2007年1月至2008年12月期间入住第三军医大学西南医院治疗的AECOPD患者的病例进行的回顾性分析，共入选586名患者，276名患者痰培养阳性，共分离出325株致病菌,Li XJ,et al.Respir Care 2011;56(11):1818 1824.,其中肺炎克雷伯菌约为38%、流感嗜血杆菌约为26%、铜绿假单胞菌约为10%,检出率(%),n=143,不同严重程度AECOPD病原菌构成不同,我国老年级患者中 铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌居前三位,一项对2007年1月至2008年12月期间入住第三军医大学西南医院治疗的AECOPD患者的病例进行的回顾性分析，共入选586名患者，276名患者痰培养阳性，共分离出325株致病菌,Li XJ,et al.Respir Care 2011;56(11):1818 1824.,铜绿假单胞菌约为22%、肺炎克雷伯菌约为20%、流感嗜血杆菌约为18%,检出率(%),n=153,不同严重程度AECOPD病原菌构成不同,一项对2007年1月至2008年12月期间入住第三军医大学西南医院治疗的AECOPD患者的病例进行的回顾性分析，共入选586名患者，276名患者痰培养阳性，共分离出325株致病菌,Li XJ,et al.Respir Care 2011;56(11):1818 1824.,我国不同严重程度AECOPD病原菌构成不同,检出率(%),值得我们注意的是，在AECOPD主要致病菌中，铜绿假单胞菌在极重度患者中检出率为22%，轻中度患者中AECOPD患者无检出,正确认识AECOPD患者中的铜绿假单胞菌,Sethi S,Murphy TF.N Engl J Med.2008;359(22):2355-65.,87%COPD急性加重的插管患者，支气管粘膜活检标本检出流感嗜血杆菌，在COPD感染中占有重要地位铜绿假单胞菌感染在门诊患者中较少，多见于重症患者,COPD加重与细菌感染的关系,非典型病原体在AECOPD的致病作用不能忽视,非典型病原体占5%-10%1主要为肺炎支原体和肺炎衣原体，其次为军团菌 国外文献报道COPD急性加重患者中多达14%与支原体感染有关25.0%-8.9%与肺炎衣原体感染有关3国内文献报道COPD急性加重期患者的肺炎衣原体IgM抗体阳性率为36.5%,显著高于对照健康对照组1.7%，肺炎衣原体与COPD急性加重密切相关4慢性肺炎衣原体(cpn)感染可能是COPD发展的一种独立危险因素5,1.Housset B,et al.Inter J Antimicrobial Agents.2007;29(suppl 1):s11-s16.2.Lieberman D,Lieberman D,Yaakov BM,et al.Diagn Microbiol Infect Dis.2001;40:95-102.3.Meloni F,Paschetto E,Mangiarotti P,et al.J Chemother.2004;16:70-6.4.张梅春 等.中国现代医学杂志.2004;14(14):31-405.储德节 等.中国感染与化疗杂志.2008;8(4):260-264,多种因素影响致病菌检出结果,1、刘又宁等。社区呼吸道感染与合理应用抗生素。2、汪复主编。实用抗感染治疗学。2005年版。3、周建党等。微生物学杂志。2010;30(1):84-88。,百分比,某些致病菌检测困能可能与生长条件苛刻、体外培养困难以及标本留取前抗生素应用史有关痰培养是目前最常用的诊断方法；但其总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养89%的患者来院就诊前使用过抗生素；其中使用1-2种抗生素、3-4种抗生素的比率分别为43%和38%,内容提要,慢性阻塞性肺病急性发作(AECOPD)概述慢性阻塞性肺病急性发作(AECOPD)病因解析抗菌治疗在AECOPD中的作用各国指南对AECOPD抗菌治疗推荐变迁喹诺酮类药物在AECOPD抗菌治疗中的地位,AECOPD 抗菌实践历程展现抗菌治疗重要地位,AECOPD抗菌治疗相关研究起源于1957年，不断发展完善，并在实践中不断展现抗菌治疗的重要作用,AECOPD抗菌史上的里程碑事件,1987年临床上首次进行RCT研究验证抗菌治疗作用,通过随机对照临床研究，总结出以下结论：Anthonisen 型：抗菌治疗有明确指征Anthonisen 型：安慰组短期复发率高，既往应用有效且无不良反应者可用Anthonisen 型：绝无指征,不需抗菌治疗,Anthonisen at al.Ann Intern Med.1987;106:196.,有效率(%),P0.01,1995年荟萃分析证实抗菌治疗有助于改善AECOPD症状,90年代已有大量研究证实抗菌治疗在AECOPD治疗中的坚实地位,Saint et al.JAMA 1995;273:957.,抗菌治疗降低患者死亡等相关危险因素,对于需要机械通气的患者，给予抗菌治疗方案，观察不同组别治疗后的临床结果，其中死亡风险、住院时间等均有明显降低,Noura S,et al.Lancet.2001;358:2020-5.,AECOPD患者需接受抗菌治疗，理由如下：,细菌感染及定植加重呼吸道及全身症状AECOPD抗菌治疗相关研究起源于1957年，不断发展完善，并在实践中不断展现抗菌治疗的重要作用临床研究证实，不论在RCT研究或荟萃分析中，抗菌治疗均能够缓解患者临床症状，同时降低死亡等相关危险因素发生率,AECOPD患者如何在指南指导下进行恰当的抗菌治疗？,内容提要,慢性阻塞性肺病急性发作(AECOPD)概述探究慢性阻塞性肺病急性发作(AECOPD)病因解析抗菌治疗在AECOPD中的作用各国指南对AECOPD抗菌治疗推荐变迁喹诺酮类药物在AECOPD抗菌治疗中的地位,众多指南提出AECOPD抗菌药物应用观点,历年COPD指南均提出有关AECOPD进行抗菌治疗的相关推荐方案：,ATS/ERS COPD指南抗菌药物建议(2004年),2004年ATS及ERS按照治疗场所对患者提出各种有针对性的治疗方案：,2005年划定AECOPD患者抗生素治疗指征,Anthonisen 型；包括脓性痰症状的Anthonisen 型；需要有创或无创通气的严重AECOPD患者,2005年ERS按照病情严重程度划定需接受抗菌治疗的患者类型：,依据患者潜在的病原体实际情况选择抗菌药物：,2007年我国AECOPD指南抗菌药物推荐,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2007;30(1):8-17.,Can Respir J Vol 15 Suppl AJanuary/February 2008,2008年ATS将患者直接分为简单型、复杂型，并按照相应标准选择恰当抗菌药物：,Woodhead M.et al.Clin Microbiol Infect.2011;17(Suppl.6):124,2011年ERS/ESCMID指南建议,侵袭性操作,(Anthonisen 型),(Anthonisen 型),COPD患者同时出现呼吸困难、痰量增加、脓痰三个症状,COPD患者出现呼吸困难、痰量增加、脓痰中的二项，以脓痰增加为主要表现,COPD患者急性加重，需侵入性或非侵入性机械性通气,2011年ERS等再次强调以下患者需接受抗菌治疗：,Woodhead M.et al.Clin Microbiol Infect.2011;17(Suppl.6):124,2011年ERS/ESCMID指南建议,有效的抗菌治疗是控制AECOPD的关键,AECOPD,有效的抗菌治疗,快速杀菌,细菌减少或清除,减轻炎症,Marc Miravitlles et al.Management of exacerbations of chronic bronchitis and COPD;2009,彻底清除细菌,免疫调节,减轻器官损伤,减少急性发作次数保护肺功能减少对症治疗缩短住院时间降低治疗费用,COPD急性加重抗菌治疗遵循以下原则,Sanjay Sethi,et al.N Engl J Med.2008;359:2355-65.,主症：1.呼吸困难加重2.脓痰增加3.痰量增加,危险因子：1.65岁2.FEV150%pred3.3次急性加重/年4.心脏疾病,COPD急性加重,轻度：1个主症,不用抗生素支气管舒张剂对症治疗症状监测,非复杂COPD（无危险因子）,复杂COPD（1个危险因子）,大环内酯类(阿奇霉素,，克拉霉素)头孢菌素(头孢呋辛,头孢泊肟)强力霉素复方新诺明,氟喹诺酮类(莫西沙星、环丙沙星、左氧氟沙星)阿莫西林/克拉维酸存在铜绿感染因素患者。选择环丙沙星或其他可覆盖 的抗菌药物,72小时病情恶化或疗效欠佳,结合痰菌培养结果再评估,中或重度：2或3个主症,AECOPD中特定患者群需接受抗菌治疗：COPD患者出现呼吸困难、痰量增加或脓痰等症状，依据相关病史确认患者是否需使用抗生素应遵循抗菌药物使用原则，选择恰当药物指南的变迁为AECOPD患者的抗菌治疗提供支持：各国指南的变迁中不断强调，AECOPD抗菌治疗的重要性 喹诺酮得到了各国指南的推荐，用于不同程度AECOPD的抗菌治疗,氟喹诺酮类药物可否有效治疗AECOPD,内容提要,慢性阻塞性肺病急性发作(AECOPD)概述探究慢性阻塞性肺病急性发作(AECOPD)病因解析抗菌治疗在AECOPD中的作用各国指南对AECOPD抗菌治疗推荐变迁喹诺酮类药物在AECOPD抗菌治疗中的地位,多项大型国际研究证实莫西沙星治疗AECOPD患者疗效显著,各国指南推荐莫西沙星作为AECOPD抗菌治疗的一线用药,B.R.Celli et al JEur Respir J 2004;23:932946；2.中华医学会.J中华结核和呼吸杂志.2007;30(1):8-173.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.国际呼吸杂志.2012;32(22):1681-91.,莫西沙星可用于治疗非铜绿假单胞菌感染的各种程度AECOPD患者,小 结,GOLD指南对于AECOPD治疗目标提出最大限度地缓解急性加重症状，有效减少急性发作次数，延长急性发作间期众多研究显示抗菌治疗对于AECOPD患者管理具有较好临床价值指南更新过程中，同样将抗菌治疗作为AECOPD患者管理的重要内容氟喹诺酮类药物是AECOPD患者的有效选择，大量研究表明，莫西沙星可用于非铜绿假单胞菌感染各种程度AECOPD患者的抗菌治疗,
