11.第十一章第二第3节急性白血病12.ppt
南华大学医学检验教研室刘小军,白血病,leukemia,一、急性白血病的分型及诊断,二、急性淋巴细胞白血病,三、急性髓细胞白血病,四、慢性白血病,报告内容,二、急性淋巴细胞白血病（ALL),（一）、概述 急性淋巴细胞白血病(ALL)简称 急淋，是由于原始及幼稚淋巴细胞 在造血组织异常增殖并浸润全身组 织脏器的一种造血系统的恶性疾病，多见于儿童，男性多于女性。,临床表现：1、起病急骤2、发热3、贫血4、皮肤粘膜及内脏出血5、全身淋巴结无痛性肿大，轻中度肝脾肿大6、骨关节疼痛及胸骨压痛明显7、易并发神经系统白血病（CNSL）。,（二）、检验1、血象：RBC及Hb低于正常，一般为正细胞正色素贫血，偶见幼红细胞；WBC计数多数增高，可正常或减少。分类原始及幼稚淋巴细胞增多，可达90。篮细胞易见；Pt计数低于正常，低于20109,可引起严重出血,2、骨髓象：增生极度或明显活跃；少数为增生活跃，原淋幼淋30 红细胞系统增生受抑制，幼红细胞少见或不见血小板减少篮细胞易见,ALL骨髓象,ALL骨髓象,ALL骨髓象,急性淋巴细胞白血病（ALL),3、细胞化学染色过氧化物酶（POX）与苏丹黑（SBB)染色：各阶段淋巴细胞为阴性，阳性细胞3 糖原(PAS)染色，约2080%原淋为阳性。酸性磷酸酶(ACP)染色：T细胞为阳性，B细胞为阴性a丁酸萘酚酯酶（a-NBE)染色为阴性NAP积分：往往增高,急性淋巴细胞白血病（ALL),4、免疫学检验首先用TdT及第一线单克隆抗体诊断T或B系急淋与AML相鉴别，然后结合第二线单克隆抗体确定其亚型5、遗传及分子生物学检验染色体数目异常：多见超二倍体染色体结构异常：如6q-,急性淋巴细胞白血病（ALL),(三)、诊断具有急性白血病的临床表现及骨髓象特征骨髓中原淋幼淋30以末端脱氧核苷酸转移酶(TdT)及单抗诊断T或B系急淋，进一步确定亚型从分子生物学进行诊断,、,中枢神经系统白血病诊断标准：,1、有中枢神经系统症状和体症（颅内压增高的症状和体症）2、有脑脊液的改变尤其是涂片可见白血病细胞3、排除其它原因的中枢神经系统疾病,急性粒细胞白血病未成熟型（AMLM1),(一)、概述 急性粒细胞白血病（AML)：简称急粒，成人中最多见的类型.分为两个亚型即未成熟型(M1)和部分成熟型（M2）除有急性白血病特点外，还有以下特点：大部分病例起病急骤，进展迅速，病情凶险，常伴有严重感染、发热、出血、贫血，口腔粘膜和咽部常有炎症、溃疡或坏死；肝、脾及淋巴结肿大，但程度轻，且较急淋少见；绿色瘤常见于此型，典型表现为骨膜下绿色肿瘤，多见于儿童及青年人。,(二)、检验：1、血象：贫血显著，外周血可见幼红细胞。白细胞总数升高，（1050）109/L多见。血片中以原始粒细胞为主，有时高达90%以上，可见畸形原始粒细胞。少数患者可无或极少有幼稚粒细胞出现。血小板中度到重度减少。,2、骨髓象：增生极度活跃或明显活跃，少数可增生活跃甚至减低。骨髓中型加型原始粒细胞90%（NEC），可见小原粒细胞。早幼粒细胞很少，中幼粒细胞及以下各阶段细胞罕见或不见。在少数病例白血病细胞内可见Auer小体，核分裂细胞少见。多数病例幼红细胞及巨核细胞明显减少，淋巴细胞也减少。,3、细胞化学染色：POX染色及SBB染色至少有3原粒细胞阳性；a-NBE阴性。4、免疫学检验:CD34,CD33,CD13(+)CD11(-)5、遗传学和分子生物学检验:Ph染色体t(9;22)形成融合基因,(三)、诊断：1、符合急性白血病的诊断标准；2、骨髓中原始粒细胞（型型）90%(NEC),并伴形态学异常。早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下阶段未见或罕见；3、POX或SBB（）的原始细胞3%,a-NBE阴性；4、进一步依免疫表型特点与ALL鉴别。,急性粒细胞白血病部分成熟型（M2a型）,一、检验：1、血象：贫血显著，白细胞中度升高和M1相似，以原始粒细胞及早幼粒细胞为主。血小板中度到重度减少。,2、骨髓象：增生极度活跃或明显活跃，骨髓中原始粒细胞占3089（NEC），并可见到早、中幼粒和成熟粒细胞10，可见Auer小体。,Auer小体,2、骨髓象：此型白血病细胞的特征是形态变异及核质发育不平衡，有瘤状突起，核型畸变，也可表现为核发育迟缓，胞质出现少数嗜苯胺蓝颗粒。有些病例出现小原粒细胞。胞核与胞质内可见空泡变性。,3、细胞化学染色：1）POX与SBB染色：均呈阳性反应。2）PAS染色：多数原粒呈阴性反应，早幼粒细胞，多数为弱阳性反应，呈弥漫性粉红色，也有呈细颗粒状阳性者。3）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）：活性明显降低，甚至消失。当合并感染时，NAP积分可一时增高。,4）特异性和非特异性酯酶染色：氯醋酸AS-D萘酚酯酶染色（AS-D-NCE）呈阳性反应；aNAE可呈弱阳性反应，且不被氟化钠抑制。5）Phi（）小体染色：原始和幼稚粒细胞内出现Phi（）小体，此对急粒有诊断意义，并借以与急淋鉴别，并对指导治疗也有一定价值。4、免疫学检验：粒系抗体均可呈阳性5、遗传学及分子生物学检验：t(6;9),(二)、诊断：1、符合急性白血病的诊断标准；2、骨髓中原始粒细胞3089（NEC）并伴有形态学异常；单核细胞10，可诊断为M2a亚型；3、亦可进一步以免疫表型特点与ALL鉴别。,(一)、概述亚急粒，临床特征呈亚急性的经过，大多数起病缓慢，以贫血为首发症状，少数患者以发热起病。出血发生率较低，程度也较轻，以皮肤瘀点及鼻出血为主，感染常见于皮肤疖肿。骨髓中以异常中性中幼粒细胞增生为主，与其他类型AML相比，髓外浸润发生率高，治疗反应好，完全缓解率高，缓解期长。其特异性遗传标志为t（8；21）染色体易位，AML1基因重排可作为M2b基因的标志。,急性粒细胞白血病部分成熟型(M2b),(二)、检验：1、血象：多数为全血细胞减少，易被误诊为再生障碍性贫血。Hb及RBC数均减低，常较其他类型白血病更为明显。WBC数大多正常或低于正常，而少数病例增高。分类可见各阶段幼稚粒细胞，异常中性中幼粒细胞、嗜酸、嗜碱性粒细胞亦可增多。多数病人的白细胞数常有增高的趋势。血小板明显减少，形态多异常。,2、骨髓象：增生明显活跃或增生活跃，红细胞系及巨核系增生均减低。粒细胞系增生明显活跃，原始粒细胞及早幼粒细胞明显增多，以异常中性中幼粒细胞为主，30%（NEC）。,2、骨髓象：异常中性中幼粒细胞形态特点是胞核与胞质发育极不平衡，核染色质细致疏松，核仁大而明显，胞质丰富，含多量细小粉红色中性颗粒，呈弥散分布，常见空泡和双层胞质，内胞质量多，呈粉红色，外胞质量少，呈浅蓝色，且呈伪足状，Auer小体常见。,3、细胞化学染色：1）POX及SBB染色呈阳性或强阳性反应；2）AS-D-NCE染色阳性；3）aNBE阴性；4）NAP染色其活性明显减低。4、免疫学检验:MPO、CD13（）5、遗传和分子生物学检验出现t(21；8)，可形成AML1/MTG8融合基因,三、诊断：1、符合急性白血病的诊断标准；2、骨髓粒系明显增生，原始细胞明显增多，但可30（NEC）；3、t（8；21）（q22；q22）或AML1基因重排可作为诊断本病的分子标志。,急性早幼粒细胞白血病（M3型）,(一)、概述 急性早幼粒细胞白血病（APL)是一种特殊类型的急性白血病，多见于成人。染色体t（15；17）形成的PML/RARa融合基因是本病最特异的基因标志。此类白血病细胞可被全反式维甲酸诱导分化成熟。,急性早幼粒细胞白血病（M3型）,临床表现：1、有发热、感染、贫血和浸润等急性白血病的症状；2、广泛而严重的出血常是本病的特点，以皮肤粘膜最明显，颅内出血最为严重，是致死的原因之一；3、本病易并DIC，亦可发生原发性纤溶亢进。,(二)、检验：1、血象：HB及RBC呈轻-中度减少，部分重度减少。WBC大多在15109/L以下，减少者可表现为全血细胞减少。分类以异常早幼粒细胞为主，可高达90，可见少数原粒及其他阶段的粒细胞，Auer小体易见。PLT中到重度减少。,2、骨髓象：骨髓增生极度活跃，个别增生低下。分类以颗粒增多的早幼粒细胞为主，占3090（NEC），可见原粒和中幼粒细胞。幼红细胞和巨核细胞均明显减少。颗粒增多的早幼粒细胞形态异常，外形常呈椭圆形或不规则，胞核略小，常偏一侧，可见双核。,早幼粒细胞核染色质疏松有明显核仁，胞质丰富，染蓝色或灰色，含多量大小不等的嗜苯胺蓝颗粒，有的胞质可分为内外两层，外胞质层颗粒稀少或无颗粒。有的胞质含短而粗的Auer小体，几条、十几条或几十条，呈束状排列，酷似柴捆样，故称之为“柴捆细胞”。,粗颗粒型（M3a）：胞质丰富，蓝色外胞质呈伪足状突出，其中布满粗大、深染、密集或融合的嗜苯胺蓝颗粒，或含较多的Auer小体，有时呈“柴捆”状，胞核常被颗粒遮盖而轮廓不清。,细颗粒型（M3b）:胞质中的嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。核扭曲、折叠或分叶，易误诊为单核细胞。部分患者的早幼粒细胞胞质呈强碱性，颗粒稀少，胞核分叶明显。,3、细胞化学染色：POX、SBB、AS-D-NCE和ACP染色均呈阳性或强阳性反应。AS-D-NAE可呈阳性反应，但不被氟化钠抑制，aNBE染色阴性，依此可与急单作鉴别。NAP积分明显降低。4、超微结构检验5、免疫学检验：CD13,CD33(+),CD34(-),6、遗传学及分子生物学检验特征性地染色体易位：t(15；17)；形成PML/RARa融合基因,(三)、诊断：骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，占非幼红细胞的30%；免疫学分型CD13、CD33(+)；HLA-DR()；细胞遗传学分型：特征性地染色体易位：t(15；17)；形成PML/RARa融合基因；临床上出血倾向严重，多表现有全血细胞减少；能用维甲酸诱导分化治疗。,(一)、概述 急性粒-单核细胞白血病(AMMOL)简称急粒-单,是一种由于粒细胞和单核细胞两系同时发生恶变增生的急性白血病。临床上兼有急粒和急单白血病的特征。,急性粒单核细胞白血病(M4型),（二）、检验1、血象 Hb和RBC为中到重度减少;WBC数可增高、正常或减少,可见原粒及原单,原单和幼单可达30%40%,吞噬现象活跃,而粒系早幼粒细胞以下各阶段均易见到。血小板呈重度减少。,2、骨髓象 增生极度活跃或明显活跃，粒、单核两系同时增生,红系、巨核系受抑制。,本病异质性很强,至少包括两类;异质性白血病细胞增生型:白血病细胞分别具有粒系和单核系形态学特征;同质性白血病细胞增生型:白血病细胞同时具有粒系及单核系特征.此型细胞中可见到Auer小体,浆细胞常增多.,3、细胞化学染色(1)POX、SB染色:阳性或弱阳性(2)非特异性酯酶染色:部分抑制(3)酯酶双重染色:可出现醋酸萘酚酯酶阳性细胞 氯醋酸萘酚酯酶阳性细胞或双酯酶细胞4、免疫学检验:表达CD13,CD14,CD15,CD335、遗传学及分子生物学检验:多见t(9;11)(p21;q23),(三)、诊断:符合急性白血病细胞的诊断标准;骨髓中原始粒细胞、原始单核细胞、幼稚单核细胞的异常增生；M4a:以原粒和早幼粒细胞增生为主，原幼单核细胞超过20（NEC），M4b：以原幼及单核细胞增生为主，而原粒和早幼粒超过20（NEC），M4c:具有粒单二系标记的原始细胞30%；M4Eo：异常嗜酸粒细胞大于5。染色体inv（16）导致CBF-MYH11融合基因，此融合基因为M4Eo的诊断疗效监测提供一个新的特异敏感指标。,(一)、概述：急单，多见于儿童或年轻人。本型临床上除有一般白血病的症状外，浸润症状较为明显，其突出表现为皮肤粘膜的损害，皮肤出现弥漫丘疹、硬性结节、肿胀等皮炎；牙龈增生、肿胀、出血及溃疡坏死等，器官浸润表现为肝、脾淋巴结肿大，易发DIC.特异染色体异常为11号染色体长臂2区3带的缺失或易位,急性单核细胞白血病（M5型）,(二)、检验1.血象：HB和RBC呈中度到重度减少。大多数患者WBC减少，分类可见原单和幼单，血小板重度减少,2、骨髓象骨髓增生极度活跃或明显活跃，原单幼单细胞30%。M5a以原单细胞为主，可80，幼单较少。M5b中原单、幼单及单核细胞均可见，原单80%，原单幼单30，可见Auer小体。,白血病细胞形态特点：1）原单及幼单细胞体积较大，形态变化多样；2）胞核较小，常偏向一侧。呈笔架形、马蹄形、S形、肾形或不规则形，核染色质疏松，排列似蜂窝状，着色较淡；3）胞质量较多，可见内外双层胞质，有明显伪足突出，边缘清晰，颗粒的粗细和数量不一，外层胞质呈淡蓝色，无颗粒或颗粒少，内层胞质呈灰蓝色略带紫色，不透明，似毛玻璃感。,3、细胞化学染色（1）POX和SBB染色:原单阴性，幼单阳性（2）酯酶染色：非特异性酯酶阳性，可被NaF抑制4、免疫学检验:表达CD11,CD13,CD14等5、遗传学与分子生物学检验：11号染色体长臂2区3带的缺失或易位6、其它,(三)、诊断1）符合急性白血病细胞的诊断标准；2）骨髓中原单核细胞、幼单核细胞的异常增生，原单核细胞80（NEC）可诊断为M5a,原单核细胞80（NEC）原单核幼单核细胞30（NEC）可诊断为M5b；3）白血病细胞a丁酸萘酚酯酶阳性可确诊。,(一)、概述 红血病为红细胞系的恶性增生。红白血病是红细胞及白细胞两系同时恶性增生性疾病。,红白血病（M6型）,典型的红白血病经历的三阶段：1）红血病期：红细胞系异常增生，骨髓中以红细胞的增生为主：2）红白血病期：红细胞及白细胞两系同时异常增生性3）白血病期：转变为急粒，少数转变为急单、急粒单,(二)、检验1）血象（1）红血病期：贫血轻中不一，贫血程度随疾病的进展而加重。可见各阶段的幼红细胞，以原红和早幼红为主，幼红细胞的形态奇特并伴有巨幼样变。网织红细胞轻度增生，少数病例正常或偏低。WBC低于正常，随着病情的发展WBC可增加。PLT常降低。,（2）红白血病期：Hb和RBC数中度到重度减少。血片中可见嗜碱点彩、靶形及异形红细胞，并可见各阶段的幼红细胞，以中、晚幼红细胞为主，且形态各异。WBC数一般偏低，少数病例正常或偏高，可见原粒或早幼粒细胞，随着病情的发展，幼稚粒细胞逐渐增多，部分病例后期发展为急性髓细胞白血病，骨髓象随之改变。PLT减少明显，可见畸形PLT。,2）骨髓象（1）红血病期：骨髓增生极度活跃或明显活跃。有核细胞中以红系增生为主，大于50%，粒红比例倒置，原红及早幼红易见，常有中幼红细胞阶段缺如的“红血病裂孔”现象或中幼红细胞阶段减少的“红血病亚裂孔”现象。有丝分裂细胞增多。,（2）红白血病期骨髓增生极度活跃或明显活跃。红系和粒系（或单核系）细胞）同时呈恶性增生，大部分病例以中晚幼红细胞为主，有些病例以原红早幼红为主，本病幼红细胞的形态学特点是类巨幼样，有核红细胞核质发育不平衡。白细胞系统明显增生，原粒(或原单幼单)30%，可见Auer小体，巨核细胞显著减少,（3）细胞化学染色 PAS阳性，NAP升高（4）免疫学检验 表面抗原表达主要是血型糖蛋白A,CD13,CD33,CD44（5）遗传学检验 染色体有5q-/-5等,(三)、诊断 红白血病骨髓增生明显活跃或极度活跃，其中红系50%，常有形态学的异常，红系PAS阳性；原粒(或原单幼单)30%，或血片中原粒或原单大于5，骨髓中原粒或原幼单细胞20，部分病例红系在30%-50%,而异常幼红细胞大于10也可诊断,(一)、概述 急性巨核细胞白血病（AMKL）是一种少见类型白血病，多见于中年以上的男性。临床表现与其它急性白血病相似，常以贫血和发热起病，多数肝脾，淋巴结不肿大。,急性巨核细胞白血病（M7型）,(二)、检验1）血象常见全血细胞减少，呈正细胞正色素性贫血，白细胞总数大多减少，血小板也减少，可见畸形或巨型血小板。,2、骨髓象：骨髓增生明显活跃或活跃，粒系及红系增生减低，巨核系异常增生，以原始及幼稚巨核细胞为主，其中原始巨核细胞30，其特征是胞体圆形或椭圆，边缘不整齐，呈云雾或毛刺状，胞质蓝色不透明，周围可见伪足样突起，核染色质较粗，可见蓝染核仁，幼稚巨核也增多，体积较大，成熟巨核细胞少见。,根据白血病巨核细胞的分化程度分两亚型：未成熟型：以原始巨核细胞增多为主成熟型：原始巨核和成熟巨核细胞同时存在。血小板易见，骨髓常为干抽，可进行活检,3、细胞化学染色 5核苷酸酶阳性，ACP和PAS阳性4、免疫学检验 原始细胞有vWF抗原5、遗传学检验 染色体inv（3）等6、超微结构检验：PPO阳性,(三)、诊断 1）外周血有原巨核细胞，骨髓中原始巨核细胞30；2）细胞化学染色 5核苷酸酶阳性，AC和PAS阳性；3）骨髓干抽，活检发现原始巨核细胞增多。,(一)、概述 急性髓细胞白血病微分化型（M0），特点为细胞形态学不能分型，常规细胞化学染色阴性，无Auer小体，免疫表型有髓系分化抗原而不表达T和B细胞系分化抗原，MPO阳性，无肝脾淋巴结肿大。,急性髓细胞白血病微分化型（M0型）,(二)、检验1、血象白细胞数减少，可升高，血小板较低或正常，伴正细胞正色素贫血。,2、骨髓象骨髓增生活跃或明显活跃，原始细胞30，白细胞细胞形态较小，核圆，核仁明显。无Auer小体。,3、细胞化学染色 POX和SBB阴性或3%,PAS及特异性酯酶染色阴性。4、髓过氧化物酶（MPO）阳性。5、免疫学检验。CD13,CD33,CD14,CD15,CD11b至少有一种阳性。6、遗传学和分子生物学检验 大多有染色体异常。,(三)、诊断符合白血病诊断标准；异常增生细胞在形态学上呈原始细胞特征；细胞化学染色POX和SBB阴性或3；免疫学检验CD13,CD33阳性；髓过氧化物酶（MPO）阳性。,病例讨论,患者资料：初诊患者，男，33岁，肝、脾、淋巴结均不肿大。血常规：HB 76G/L,WBC 84.8109/L,PLT 32109/L.血象和骨髓象见如下,讨 论,POX染色见图,致谢,
