心律失常紧急处理共识.ppt
急性心律失常紧急处理,皋兰县人民医院 内二科 赵贵勇,病例1：,1.患者，男，40岁，有高血压病病史4年余，入院前最高血压为160/90mmHg.2.主诉：发作性心悸1小时，3.查体：BP 180/90mmHg，心界不大，心率150次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，4.心电图如下：,诊断？处理？,病例2：,1.患者系46岁男性，2.主诉：反复晕厥、心悸1天，3.查体：BP82/50mmHg，心界不大，脉率170次/分，心率170次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。4.作心电图如下：,诊断？处理？,心律失常紧急处理的总体原则,1.首先识别和纠正血液动力学障碍2.其次纠正与处理基础疾病和诱因 3.衡量获益与风险4.兼顾治疗与预防5.心律失常本身的处理,心律失常紧急处理原则一识别和纠正血液动力学障碍,血液动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等在血液动力学不稳定时：不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。血液动力学相对稳定者，根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。,心律失常紧急处理原则一 识别和纠正血液动力学障碍,心律失常紧急处理原则二纠正与处理基础疾病和诱因,心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。心律失常病因明确者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗，有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行。基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何者为当时的主要矛盾。心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪，应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的发生。,举例：急性心肌梗死+心律失常,溶栓或拟行PCI前，但发生了持续室速，室颤心律失常处理优先一旦稳定，抓紧时机安排溶栓或行PCI术溶栓或拟行PCI前，有室早做好发生恶性心律失常的处理预案立即溶栓或安排PCI不可因处理室早而耽误溶栓或PCI的安排，一般不建议采用抗心律失常药进行恶性心律失常的预防,纠正与处理基础疾病和诱因首要顾及治疗的主要矛盾,心律失常紧急处理时经常遇到的情况。如平时心动过缓，发生快速房颤心律失常时血压低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常药，存在心衰处理原则：首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面,心律失常紧急处理原则三衡量获益与风险,对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要效益维持生命采用较为积极的措施对相对稳定的心律失常：多考虑风险，用药的安全性治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙,心律失常紧急处理原则四兼顾治疗与预防,心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。根本措施包括：加强基础疾病的治疗控制诱发因素结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物，如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。,心律失常紧急处理的病史采集流程,情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检边询问边抢救病史采集和体检要突出重点：既往有无心脏病？既往有无类似发作？本次发作的时间？体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰,心律失常紧急处理原则五对心律失常本身的处理,血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录，大致确定心律失常的种类心率快慢心律是否规整，QRS波时限宽窄，QRS波群形态是单形还是多形，QT间期是否延长，P、QRS波是否相关 终止心律失常 改善症状,心律失常紧急处理原则六急性期抗心律失常药物的应用原则,根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。,窦性心动过速概述,任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：发热 心衰 缺血 血容量不足 休克 甲亢 不适当窦性心动过速极少见,窦性心动过速诊断要点,窦性心动过速可以超过150次/分在很快的窦性心动过速时，心电图的P波可以看不清楚，与室上速易混淆其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，在心率减慢时可暴露出P波，有助于鉴别,窦性心动过速的处理,纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速（如适量-阻滞剂）,室上性心动过速概述,特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)一般有反复发作史首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病注意与房速和窦性心动过速的鉴别,室上性心动过速诊断要点,室上性心动过速的处理,迷走神经刺激：发作后的第一治疗措施，越早使用越好 发作早期使用效果较好刺激咽部致恶心 压迫眼球（已少用）压迫颈动脉窦（已少用）,室上性心动过速的药物治疗,维拉帕米和普罗帕酮是首选维拉帕米(异搏定）普罗帕酮（心律平）使用时应注意避免低血压、心动过缓。腺苷：起效快、作用消除迅速心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理。对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用。在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药 以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药,室上性心动过速食管心房调搏术终止,可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效或无法用药者（如合并病窦综合征）可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率，用调搏终止食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上速的性质,继续病例：,病例1.诊断：1.高血压病3级高危组 心律失常 窦性心动过速 心功能级治疗：1.酒石酸美托洛尔12.5mg 口服 2/日，2.非洛地平缓释片2.5mg 口服 1/日，目前情况：BP120140/7090mmHg，HR75次/分左右。,继续病例：,病例2：诊断：阵发性室上性心动过速治疗：5%Gs20ml+胺碘酮0.15 静推，10min 5%Gs300ml+胺碘酮0.3 静滴 续 择期行射频消融术。,心房颤动急性复律的指征,伴有血液动力学障碍的心房颤动：合并心肌缺血：ACS有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血压或休克预激合并快速房颤室率控制无法缓解患者的症状血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间48小时），如没有转复的禁忌证，也可复律。以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不包括在内,心房颤动患者的转律流程,心房颤动紧急处理的药物复律,血流动力学稳定，无器质性心脏病：普罗帕酮：2mg/kg，稀释后10分钟以上静注。也可1mg/kg，5分钟静注，间隔十分钟后重复。最大可用280mg,心房颤动紧急处理的药物复律,器质性心脏病但血流动力学相对稳定：胺碘酮:室率控制和转复使用相同的方法，转复需要的时间长，剂量大静脉负荷，150-300mg静注（慢！）维持剂量：1mg/min持续静滴，6h后改为0.5mg/min维持18小时，甚至可能需要口服若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累积剂量已达10g。,预激伴房颤,预激综合征合并心房颤动与心房扑动,一般应立即电转复若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮 禁用洋地黄、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米，地尔硫卓）。这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快。钙通道阻滞剂复律后建议患者接受射频消融治疗,室性期前收缩（室性早搏）,室性期前收缩是一种常见的心律失常，可见于各种心脏病，可有诱因，但也见于心脏结构正常者,室性期前收缩的处理,首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病 心肌梗死再灌注治疗急性心衰的纠正纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱室性期前收缩若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室性期前收缩，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮。,室性期前收缩的处理适可而止,使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到目的。在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药。,宽QRS波心动过速概述,指QRS波群时间120ms，频率100次/min,宽QRS波心动过速的治疗,首先判断血液动力学状态。血流动力学不稳定：直接同步电复律。与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200J）血液动力学稳定者：病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断可做考虑通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。,非持续性室性心动过速,定义：心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，持续时间30s。诊治建议:无器质性心脏病：没有预后意义，一般不需特殊急诊处理应注意评价是否存在离子通道疾病（如尖端扭转型室性心动过速等）。详见多形室性心动过速的处理。器质性心脏病患者：很可能是恶性室性心律失常的先兆，应寻找并纠正可能存在的病因及诱因。受体阻滞剂有助于改善症状和预后。效果不佳，可以按持续性室性心动过速应用抗心律失常药。,持续性单形性室性心动过速,定义：发作持续时间30秒，或虽然30秒但伴血液动力学不稳定。伴有器质性心脏病的单形室性心动过速不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速。诊疗：有器质性心脏病的持续单形室性心动过速不间断室性心动过速无器质性心脏病的单形室性心动过速,伴器质性心脏病的持续性单形性室性心动过速的治疗,治疗基础心脏病、纠正诱发因素有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律。抗心律失常药物：首选胺碘酮：负荷剂量+静脉滴注维持 利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药,多形性室性心动过速,常见于器质性心脏病一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动血流动力学不稳定者应按心室颤动处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP）不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,多形性室性心动过速处理流程,QTc=0.74,尖端扭转性室速持续发作,QT延长的原因,先天性QT延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长：有诱发因素,获得性长QT的危险因素：疾病,心脏病：心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），其他疾病颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤）可卡因或有机磷化合物中毒酗酒甲状腺功能低下液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等,长QT引起扭转性室速的处理,停用以一切可引起QT药物静脉补镁：若已造成心脏骤停，12克，稀释后1520min静注。静脉持续输注：0.51克/h持续输注 静脉补钾，最好补到4.5-5.0,长QT引起扭转性室速的处理,心动过缓者可用临时起搏器(常需70-90次/分或更快频率起搏）等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌,多形性室速,不伴QT延长的多形性室速,病因治疗缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因其他情况可用胺碘酮、利多卡因等注意观察病情变化，血流动力学不稳定时及时电转复,室颤/无脉搏的室速,抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非QT延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,胺碘酮在急诊心律失常中的应用,如何判定静脉胺碘酮的疗效？胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应仅以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用,胺碘酮的应用,用药注意：不同病人用量、反应均不同，要因人而异要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，最好用输液泵注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药用药期间，应该进行心电图监测每日常规做心电图，测量各项参数定期测定电解质每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）,缓慢性心律失常概述,缓慢性心律失常是指窦性心动过缓、窦性静止、传导阻滞（主要是窦房传导阻滞、房室传导阻滞）等以心率减慢为特征的疾病。需要急性处理缓慢心律失常较心动过速少见。主要常见的可影响血流动力学的者有严重的窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢综合征，II度及III度房室阻滞等。注意有些无灌注心律，如极缓慢的逸搏心律等，QRS极其宽大畸形,窦性心动过缓,心率：52次/分,窦性停搏,突然停博：可以产生2秒以上的间歇，严重时可以达到10秒,停搏2.9秒,房室传导阻滞,I度,II度,III度,心动过缓：病因学分析,合并器质性心脏病。如急性下壁心肌梗死合并窦缓，房室阻滞原发传导系统病变：比较常见内环境紊乱：酸中毒，高血钾致心动过缓。医源性心动过缓：某些药物：地高辛、抗心律失常药等，特别是联合应用,缓慢性心律失常的治疗,根据症状和心电图轻重决定处理方法：基础疾病和诱因的处理无症状或轻度症状：观察合并黑朦，明显心动过缓，可用药物：阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺心源性脑缺血，或严重心动过缓持续：心肺复苏，药物基础上行临时起搏。,总 结,改善血流动力学是最重要的目标重视基础疾病和诱发因素的处理正确选择和应用抗心律失常药物提倡使用电复律等器械治疗关注安全性，权衡风险与效益,谢 谢！,
