乳腺癌NCCN指南更新解读.ppt

2011乳腺癌NCCN指南更新解读,2011乳腺癌NCCN指南更新,更新一：小叶原位癌更新,更新二：导管原位癌更新,1,更改脚注“k”：“DCIS切除术后全乳腺照射复发率约降低50。约半数复发为侵袭性且一半为DCIS。决定局部复发风险的因素：可触及的中科，肿瘤较大，高分级，边缘受累或接近边缘、50岁以上。如患者和医生认为复发风险”低“，可单纯切除。所有数据显示三种局部治疗手段的生存结果无差异。,1,更新三：BINV-1更新,1,2,增加：“如有指征考虑给予劝告节育”,增加新脚注：“临床I、II期或可手术的III期乳腺癌不适合应用PET或PET/CT扫描。目前FDG PET/CT用于判定分期尚有争议，尤其对于局部晚期或转移性乳腺癌。FDG PET/CT也可作为有助于局部晚期肿瘤的区域淋巴结和/或远处转移定性的辅助分期手段,增加新脚注：“见乳腺癌辅助治疗后节育,4,3,更新四：BINV-2更新,原为“推荐锁骨上区放疗”新增“锁骨下区”（也适用于BINV-3）,1,腋窝淋巴结阴性路径新增“考虑选择性给予部分乳房扫射（PBI）”,2,新增脚注：“PBI可在化疗前给予”,更新五：BINV-5更新,1,分别删除“1级,无不良预后因素”和“2或3级，不良预后因素”,2,原为“曲妥珠单抗（3类）”，改为“曲妥珠单抗（2A类）”,4,pN0新增路径:“考虑辅助内分泌治疗”,5,pN1mi路径由“考虑辅助内分泌治疗”改为“考虑辅助内分泌治疗辅助化疗曲妥珠单抗”,5,更新六：BINV-6更新,更新七：BINV-7更新,pN1mi且肿瘤0.6-1.0cm的“考虑辅助化疗曲妥珠单抗”推荐级别由3类推荐改为2A类推荐,1,更新八：BINV-10/BINV-14更新,新增脚注“乳腺癌辅助治疗后的节育”,3,更新九：BINV-13更新,删除“如采用卡培他滨作为放射增敏剂，可同时给予曲妥珠单抗联合卡培他滨”,更新十：BINV-15更新,删除“首选蒽环类紫杉类”,更新十一：BINV-16更新,1,原为“每12个月进行一次乳腺钼靶X线社片（保乳手术者放疗后每612个月1次）”，现改为“每年行乳腺X线检查”,2,新增“证据显示积极的生活方式、维持理想体重（20-25BMI)的乳腺癌患者疗效最佳”,3,新增“首次复发应活检”,4,脚注“cc”修订为“使用雌激素、孕激素或选择性雌激素受体调节剂治疗骨质疏松症或骨量减少的乳腺癌患者结果不乐观。通常首选二磷酸盐类治疗改善骨密度。二磷酸盐类最佳治疗时间未确定。影响抗骨质疏松的治疗时间的因素包括骨密度、缓解情况、骨丢失或骨折的风险因素。经二磷酸盐类治疗的妇女需在照射前行密度检测，并应补充钙剂和维生素D”,更新十二：BINV-20更新,删除“之前治疗含蒽环类、紫杉类和曲妥珠单抗：卡培他滨拉帕替尼（首选）”，改为“继续HER2靶向治疗，标准方案：联合其他化疗或曲妥珠单抗拉帕替尼”,更新十三：BINV-B更新,新增“MRI用于随访筛查前患有乳腺癌的患者尚未确定。仅限于根据家族史，患第二原发乳腺癌风险高于20，例如有遗传性乳腺癌易感性的患者常规行MRI检查”,更新十四：BINV-C更新,新增“BINV-C”页：乳腺癌辅助治疗后的节育,更新十五：BINV-D更新,新增脚注“7”：“一项随机研究提示：临床淋巴结阴性、T1-T2，3个以下前哨淋巴结转移患者行腋窝淋巴结清扫保乳手术，术后给予全乳照射者发病率更高，并未降低局部复发率，且总生存与前哨淋巴结活检无差异”,ACOSOG Z0011,A randomized trial of axillary node dissection in women with clinical T1-2 N0 M0 breast cancer who have a positive SN,165 个研究者/177个研究机构计划入组 1900 例患者(非劣效性研究)提前关闭,Giuliano,et al,ASCO 2010;Giuliano,et al,JAMA 305:569,2011,入组/排除标准,入组标准临床分期T1-2N0的乳腺癌患者经H&E染色检测到前哨淋巴结转移病灶切除术后给予全乳照射选择性给予全身化疗,排除标准接受三野（包括淋巴结）照射或部分乳腺加速照射经IHC检测到前哨淋巴结转移淋巴结边缘不规整3个或3个以上前哨淋巴结受累,Giuliano,et al,ASCO 2010;Giuliano,et al,JAMA 305:569,2011,Z0011 研究设计,Giuliano,et al,ASCO 2010;Giuliano,et al,JAMA 305:569,2011,ALND：腋窝淋巴结清扫SLND：前哨淋巴结切除,全身辅助治疗,Giuliano,et al,ASCO 2010;Giuliano,et al,JAMA 305:569,2011,淋巴结转移数量,Giuliano,et al,ASCO 2010;Giuliano,et al,JAMA 305:569,2011,局部复发,Giuliano,et al,ASCO 2010;Giuliano,et al,JAMA 305:569,2011,局部无复发生存时间,Giuliano,et al,ASCO 2010;Giuliano,et al,JAMA 305:569,2011,DFS,Giuliano,et al,ASCO 2010;Giuliano,et al,JAMA 305:569,2011,OS,Giuliano,et al,ASCO 2010;Giuliano,et al,JAMA 305:569,2011,更新十六：BINV-I更新,修改“全乳照射”部分,新增“部分乳房加速照射（APBI）”部分,新增“照射技术最优化和个体化治疗”部分,乳腺癌骨转移患者骨相关事件,Body et al,Pain 2004;111:306-312Lipton et al,Cancer 2000;88:1082-1090,病理骨折放疗手术治疗脊髓压迫症,帕米二磷酸降低骨事件,Lipton et al,Cancer 2000;88:1082-1090,帕米二磷酸降低骨事件,Lipton et al,Cancer 2000;88:1082-1090,更新十七：BINV-17更新,1,删除“增加二磷酸盐类”，新增“增加 denosumab，唑来磷酸或帕米二磷酸”,修改脚注“ee”：“如有骨转移，预期生存期3个月，肾功能良好，可联合化疗或内分泌治疗给予Denosumab，唑来磷酸或帕米二磷酸（均需补充钙剂和维生素D）（1类推荐）。治疗前行牙科检查。Denosumab、唑来磷酸或帕米二磷酸的最佳给药方案和治疗周期尚未确定。,2,2,帕米二磷酸 vs 唑来磷酸,Rosen et al.Cancer 2004;100:36-43,转移性乳腺癌至少有1处骨转移化疗或内分泌治疗,帕米二磷酸 90 mg 每3-4周 x 12 月(N=388),唑来磷酸4 mg 每3-4 周 x 12月(N=378),R,所有患者补充钙剂和维生素D.,唑来磷酸8 mg 每3-4 周 x 12月(N=364),帕米二磷酸组 vs 唑来磷酸组的骨事件,13个月内出现至少一次骨相关事件的比例,Rosen et al.Cancer 2004;100:36-43,P=0.058,唑来磷酸4mg唑来磷酸8mg帕米二磷酸90mg,溶骨性转移灶 非溶骨性转移灶,Denosumab,人型单克隆抗体结合 RANK配体，抑制 破骨细胞活化皮下注射,唑来磷酸 vs Denosumab,Denosumab 120 mg SQ 每 4 周+安慰剂 IV(n=1,026),唑来磷酸 4 mg IV 每4 周+安慰剂 SQ(n=1,020),R,Stopeck et al.J Clin Oncol 28:5132-5139,2010.,主要终点：densosumab的非劣效性,转移性乳腺癌至少有1处骨转移化疗或内分泌治疗,所有患者补充钙剂和维生素D.,Denosumab v 唑来磷酸,SRE=骨相关事件HR=风险比RR=比率,Stopeck et al.J Clin Oncol 28:5132-5139,2010.,Stopeck et al.J Clin Oncol 28:5132-5139,2010.,Denosumab v 唑来磷酸,唑来磷酸更优,Denosumab更优,更新十八：BINV-N更新,首选单药方案，其他微管抑制剂中新增“艾日布林”,甲磺酸艾日布林（Eribulin Mesylate）,合成的软海绵素B类似物阻断微管蛋白的聚合作用II期研究显示:3/4级副反应中性粒细胞减少(54-95%)咳嗽和中性粒细胞减少(4-13%)乏力(5-12%)周围神经病变(3.7-6.9%),Vahdat et al,Cortes et al,Iwata et al.,N=762局部复发或转移性乳腺癌接受过2-5 次化疗 进展期患者2之前接受过蒽环类和紫杉类距上次化疗结束6 月神经病变 2级ECOG 2,甲磺酸艾日布林1.4 mg/m2,2-5 min IVd 1,8 q21d,根据医生的选择(TPC)任何单一疗法（化疗、内分泌治疗、生物治疗)或支持治疗,2:1随机分组,EMBRACE 研究设计,Twelves et al,ASCO 2010,主要终点:OS次要终点:PFSORR安全性,全球、随机、开放性III期研究根据地域、之前是否接受卡培他滨、HER2 状态分层,根据医生的治疗选择,无患者仅接受维持治疗4%患者接受内分泌治疗25%长春瑞滨,19%吉西他滨,18%卡培他滨,15%紫杉类,10%蒽环类,10%其他化疗,Twelves et al,ASCO 2010,20,Eribulin(n=508),TPC(n=254),Time(months),独立评审(ITT),Proportion progression-free,1.0,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,RREribulin(n=468)12%TPC(n=214)5%P=0.002临床获益率Eribulin23%TPC17%,EMBRACE:PFS、RR,Twelves et al,ASCO 2010,Overall survival(months),0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,0,28,26,24,22,20,18,16,14,12,10,8,6,4,2,Survival probability,Overall survival,Eribulin中位13.12 月,TPC中位 10.65 月,HR*0.81(95%CI 0.66,0.99)p-value=0.041,2.47 months,ITT population;*HR Cox model including geographic region,HER2/neu status,and prior capecitabine therapy as stratap value from stratified log-rank test(pre-defined primary analysis);HR,hazard ratio;CI,confidence intervals,Twelves et al,ASCO 2010,艾日布林,FDA 11/15/10批准其适应症“治疗前接受两种以上化疗方案治疗的转移性乳腺癌。接受过含蒽环类和紫杉类治疗”,更新十九：讨论章节更新,乳腺癌选择性生物标志物,ER/PRHER2CYP2D6,ER、HER2在原发灶和转移灶的不一致性,JCO,2009,27(15S)abst 1063;JCO 2010,28(15S)abst 1009;Ann Oncol 2009,20:1499;Breast Cancer Res 207,9,R31;Cancer 2005,103:1763.,他莫昔芬代谢,他莫昔芬,4-OH 他莫昔芬,4-羟-N-去甲基他莫昔芬,N-去甲基他莫昔芬,N-双去甲基他莫昔芬,其他产物,活性代谢物=4-OH 他莫昔芬和4-羟-N-去甲基他莫昔芬,CYP 2D6,90+存在多态性差异缩小或失去活性通常存在于代谢不充分 产物代谢中间产物强代谢产物代谢过度产物代谢程度是否影响 他莫昔芬疗效？,CYP2D6 多态性与他莫昔芬治疗早期乳腺癌的疗效,Schroth et al,JAMA 2009,302(13):1429.,N=1,325，回顾性，中位随访6.3年.,BIG 1-98 研究设计,两组设计,他莫昔芬,来曲唑,来曲唑,来曲唑,他莫昔芬,0,2,5,Years,A,B,C,D,他莫昔芬,他莫昔芬,来曲唑,A,B,四组设计,手术,分层因素:机构化疗（辅助/新辅助）-前期治疗-无治疗-同步治疗,N=18281998-2000年入组,N=61821999-2003年入组,N=8010,随机分组,N=911,N=917,N=1548,N=1540,N=1548,N=1546,Leyland-Jones B,et al.Cancer Res.2010;70(24 Suppl):Abstract S1-8.,单一疗法治疗人群:N=4922(2459 他莫昔芬,2463 来曲唑)中位随访时间:76 月,随机分组,BIG 1-98结果:CYP2D6他莫昔芬 未化疗,BCFI=无乳腺癌时间;CI=可信区间;EM 强代谢者;HR 风险比;IM=代谢中间产物;PM=代谢不充分产物,Leyland-Jones B,et al.Cancer Res.2010;70(24 Suppl):Abstract S1-8.,BIG 1-98结果:潮热发生率他莫昔芬 未化疗,潮热和夜间盗汗是主要副反应,每6个月调查一次并记录AE=adverse event;EM=强代谢者;IM=代谢中间产物;PM=代谢不充分产物,Leyland-Jones B,et al.Cancer Res.2010;70(24 Suppl):Abstract S1-8.,CYP2D6 的数据结论,可参考的研究结论不一致尚不清楚如何处理遗传型的反应情况,尽管遗传型可预测疗效4-羟-N-去甲基他莫昔芬：雌二醇结合于ER绝经后女性250,000:1 绝经前女性25,000:1NCCN目前未对此问题做以说明,NCCN乳腺癌v2.2011主要变化,前哨淋巴结阳性的部分患者不必行腋窝淋巴结清扫新增 denosumab 作为治疗骨转移患者骨相关事件的选择之一新增艾日布林作为转移性乳腺癌单药化疗的选择之一提倡转移灶检测 ER/PR/HER2 不推荐常规检测CYP 2D6,感谢关注,