表1 假肢矫形器装配服务工作统一用表.doc

表1 假肢矫形器装配服务工作统一用表申请审批表申请人姓名性 别 男 女出生日期年 月 日民 族 汉族 少数民族身份证号码联系方式宅电手机家庭通讯地址邮编残疾类别视力残疾：盲 低视力 听力残疾 言语残疾 智力残疾 精神残疾肢体残疾：偏瘫 截瘫 脑瘫 截肢 儿麻 多重残疾辅助器具需求家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭享受医疗保险情况 享受城镇职工基本医疗 享受农村合作医疗 享受医疗救助 享受其它医疗保险 无医疗保险本人申请 申请人： 年 月 日居（村）委会意见 审核人： 公 章 年 月 日（ ）残联审批意见 审核人： 公 章 年 月 日（ ）残联审批意见 审核人： 公 章 年 月 日填表说明：1、残联审批意见按照各省规定执行；2、此表由终审部门留存。用在或符合项中标出。表2假肢矫形器装配服务工作统一用表评估适配表基 本情 况姓名性别男 女民族身份证号联系电话家庭地址邮政编码残 疾 类 别视力残疾：盲 低视力 听力残疾 言语残疾 智力残疾 精神残疾肢体残疾：偏瘫 截瘫 脑瘫 截肢 儿麻 其他 多重残疾经 济状 况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭需 求情 况类别： 假肢及矫形器类 生活自理类 个人移动类 信息交流类 助视器 其它：适 配 辅 助器 具记 录次数产 品 名 称数量签 字适配时间备 注12345回访维修情况次数时间回访人情况说明123填表单位（公章）：填表人： 审核人： 填表日期：填表说明：1.此表由服务机构填写，一式二份，一份县（区）残联存档，一份装配站留存，放入假肢装配受助人个人档案。2.填表时用在或符合项中标出。表3假肢矫形器装配服务工作统一用表假肢装配补贴登记表省 市（地区） 档案编号 ： 基本情况姓名性别男 女 民族身份证号联系电话家庭地址邮政编码截肢原因交通事故 工伤 疾病 其它截肢时间家庭经济状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 2.农村领取社会救济金 3.家庭经济困难 个人补贴申请 申请人: 申请日期:残联审批意见签字： 盖章： 日期:补贴情况1.全部免费 2.部分减免（填写实交金额数）：申请人签字： 日期:填表说明：1.本表由残联填写，一式二份，一份残联存档，一份装配站留存，放入假肢装配受助人个人档案。2.填表时，选项内容在符号“”上打钩；其他内容如实填写。3.补贴情况由申请人确认并签字。表4假肢矫形器装配服务工作统一用表上肢假肢装配信息筛查表 省 市（地区） 基本情况姓 名性 别 男 女 民族身份 证号联系 电话家庭 地址邮政 编码截肢部位左：上臂 前臂 右：上臂 前臂 截肢时间截肢 原因残肢状况残肢形状 圆柱 圆锥 圆锤 畸形 残肢表面疤痕 神经瘤 囊肿 骨刺 其他 上肢残肢截肢部位筛查人员签字筛查日期填表说明：1.本表由假肢技师（或掌握筛查要求的基层残联人员）填写，装配站存档。2. 填表时，选项内容请在符号“”上打钩；其他内容如实填写。 3. 临床症状选项内容请在图形相应位置打钩；其他内容如实记录。表5假肢矫形器装配服务工作统一用表下肢假肢装配信息筛查表 省 市（地区） 基本情况姓 名性 别 男 女 民族身份 证号联系 电话家庭 地址邮政 编码截肢部位左 右 截肢时间截肢 原因残肢状况残肢形状 圆柱 圆锥 圆锤 畸形 残肢表面疤痕 神经瘤 囊肿 骨刺 其他 下肢残肢截肢部位筛查人员签字筛查日期填表说明：1.本表由假肢技师（或掌握筛查要求的基层残联人员）填写，装配站存档。 2. 填表时，选项内容请在符号“”上打钩；其他内容如实填写。3. 临床症状选项内容请在图形相应位置打钩；其他内容如实记录。表6假肢矫形器装配服务工作统一用表小腿假肢装配信息记录表 省 市（地区）装配站 档案编号 ： 基本情况姓 名性 别 男 女 民族身份 证号联系 电话家庭 地址邮政 编码截肢状况截肢部位左 右截肢时间截肢 原因残肢形状 圆柱 圆锥 圆锤 畸形 残肢表面疤痕 神经瘤 囊肿 骨刺 其他 假肢装配测量记录技师签字 受助人 签字装配日期填表说明：1本表由假肢装配技师填写，放入假肢装配个人档案中，装配站留存。 2选项内容请在符号“”上打钩；其他内容如实记录。表7假肢矫形器装配服务工作统一用表大腿假肢装配信息记录表 省 市（地区）装配站 档案编号 ： 基本情况姓 名性 别 男 女 民族身份 证号联系 电话家庭 地址邮政 编码截肢状况截肢部位 左 右截肢时间截肢 原 因残肢形状 圆柱 圆锥 圆锤 畸形 残肢表面疤痕 神经瘤 囊肿 骨刺 其他 假肢装配测量记录假肢技师签字 受助人签 字装配日期填表说明：1本表由假肢装配技师填写，放入假肢装配个人档案中，装配站留存。2选项内容请在符号“”上打钩；其他内容如实记录。表8假肢矫形器装配服务工作统一用表髋离断假肢装配信息记录表 省 市（地区）装配站 档案编号 ： 基本情况姓 名性 别 男 女 民族身份 证号联系 电话家庭 地址邮政 编码截肢状况截肢部位 左 右截肢时间截肢 原因残肢形状 圆柱 圆锥 圆锤 畸形 残肢表面疤痕 神经瘤 囊肿 骨刺 其他 假肢装配测量记录假肢技师签字 受助人签 字装配日期填表说明：1本表由假肢装配技师填写，放入假肢装配个人档案中，装配站留存。2选项内容请在符号“”上打钩；其他内容如实记录。表9假肢矫形器装配服务工作统一用表膝离断假肢装配信息记录表 省 市（地区）装配站 档案编号 ： 基本情况姓 名性 别 男 女 民族身份 证号联系 电话家庭 地址邮政 编码截肢状况截肢部位 左 右截肢时间截肢 原因残肢形状 圆柱 圆锥 圆锤 畸形 残肢表面疤痕 神经瘤 囊肿 骨刺 其他 假肢装配测量记录假肢技师签字 受助人签 字装配日期填表说明：1本表由假肢装配技师填写，放入假肢装配个人档案中，装配站留存。2选项内容请在符号“”上打钩；其他内容如实记录。表10假肢矫形器装配服务工作统一用表上臂假肢装配信息记录表 省 市（地区）装配站 档案编号 ： 基本情况姓 名性 别 男 女 民族身份 证号联系 电话家庭 地址邮政 编码截肢状况截肢部位左上臂 右上臂截肢时间截肢 原因残肢形状 圆柱 圆锥 圆锤 畸形 残肢表面疤痕 神经瘤 囊肿 骨刺 其他 假肢装配测量记录 技师签字 受助人 签字装配日期填表说明：1本表由假肢装配技师填写，放入假肢装配个人档案中，装配站留存。 2选项内容请在符号“”上打钩；其他内容如实记录。表11假肢矫形器装配服务工作统一用表前臂假肢装配信息记录表 省 市（地区）装配站 档案编号 ： 基本情况姓 名性 别 男 女 民族身份 证号联系 电话家庭 地址邮政 编码截肢状况截肢部位左前臂 右前臂截肢时间截肢 原因残肢形状 圆柱 圆锥 圆锤 畸形 残肢表面疤痕 神经瘤 囊肿 骨刺 其他 假肢装配测量记录 技师签字 受助人 签字装配日期填表说明：1本表由假肢装配技师填写，放入假肢装配个人档案中，装配站留存。 2选项内容请在符号“”上打钩；其他内容如实记录。表12 假肢矫形器装配服务工作统一用表假肢使用情况随访记录表 省 市（地区）装配站 档案编号 ： 基本情况姓 名性 别 男 女 民族随访方式入户 电话 信函 其他联系 电话家庭 地址邮政 编码产品种类装配时间装配地点生活环境城市 农村 山区 平原 路况 ：好 一般 差假肢状况局部皮肤有无红肿、破溃有 没有 承重部位是否合理 是 否 免荷部位是否合理 是 否 悬吊部位是否合理 是 否 假肢对线是否合理 是 否 假脚有无断裂 有 没有 接受腔有无损坏 有 没有 肩带安装位置是否合适 是 否 肩带有无损坏 有 没有 手皮有无损坏有 没有 其他假肢使用情况每天行走（1、5、10公里以上）1公里 5公里 10公里 负重能力（10、20、30公斤以上）10公斤 20公斤 30公斤以上骑车（能、不能） 能 不能 其他状况改善就业或劳动能力（能、否） 能 不能 生活自理情况（完全、部分）完全 部分 随访人签 字受助人签 字随访日期填表说明：1假肢装配后三个月内对受益人进行随访。 2选项内容请在符号“”上打钩；其他内容如实记录。表13假肢矫形器装配服务工作统一用表假肢使用情况维修记录表 省 市（地区）装配站 档案编号 ： 基本情况姓 名性 别 男 女 民族身份 证号联系 电话家庭 地址邮政 编码假肢种类小腿假肢 大腿假肢 髋离断假肢膝离断假肢上臂假肢 前臂假肢 装配时间装配地点维修内容接受腔维修 更换 维修 时间 及 方式金属连接件维修 更换 假脚 橡胶 聚氨酯内衬套维修 更换 小腿假肢膝上环带维修 更换 大腿假肢悬吊带维修 更换 对线调整肩带维修 更换 手皮维修 更换 其他维修情况说明维修人员签字1受助人签字12233填表说明：1.本表由假肢装配技师填写，存入受助人个人装配档案，装配站留存。2选项内容请在符号“”上打钩；其他内容如实记录。表14假肢矫形器装配服务工作统一用表下肢矫形器装配信息筛查表 省 市（地区） 基本情况姓 名性 别 男 女 民族身份 证号联系 电话家庭 地址邮政 编码残疾部位 大腿 小腿 足部致残时间致残 原因临床症状描述示意图筛查人员签字筛查日期填表说明：1. 本表由矫形器装配技师填写，存入受助人个人装配档案，装配站留存。2选择表中内容请在符号“”上打钩；其他内容如实记录。3临床症状选项内容请在图形相应位置打钩；其他内容如实记录。表15假肢矫形器装配服务工作统一用表踝足矫形器装配信息记录表省 市（地区）装配站 档案编号 ： 基本情况姓 名性 别 男 女 民族身份 证号联系 电话家庭 地址邮政 编码残疾状况残疾部位足部 小腿 致残时间致残 原因残疾症状矫形器装配测量记录技师签字 受助人 签字装配日期填表说明： 1.本表由矫形器技师（或掌握筛查要求的基层残联人员）填写，装配站存档。 2.患肢测量图中， 图为两围长间的距离尺寸， 图为围长尺寸， 图为高度尺寸。 3.填表时，选项内容请在符号“”上打钩；其他内容如实填写。表16假肢矫形器装配服务工作统一用表膝踝足矫形器装配信息记录表 省 市（地区）装配站 档案编号 ： 基本情况姓 名性 别 男 女 民族身份 证号联系 电话家庭 地址邮政 编码残疾状况残疾部位足部 小腿 大腿致残时间致残 原因残疾症状矫形器装配测量记录技师签字 受助人 签字装配日期填表说明：1.本表由矫形器技师（或掌握筛查要求的基层残联人员）填写，装配站存档。2.患肢测量图中， 图为两围长间的距离尺寸， 图为围长尺寸 图为高度尺寸。3.填表时，选项内容在符号“”上打钩；其他内容如实填写。表17假肢矫形器装配服务工作统一用表矫形器使用情况回访记录表 省 市（地区）装配站 档案编号 ： 基本情况姓 名性 别 男 女 民族回访方式入户 电话 信函 其他联系 电话家庭 地址邮政 编码矫形器产品种类装配时间装配地点生活环境城市 农村 山区 平原 路况 ：好 一般 差矫形器状况表面是否有裂痕有 没有 连接部件是否松动 是 否 固定带是否断裂 是 否 三点矫正力是否合理 是 否 免荷部位是否合理 是 否 边缘是否圆滑流畅 是 否 其他状况改善就业或劳动能力（能、不能） 能 不能 生活自理情况（完全、部分） 完全 部分 回访人签 字受助人签 字回访日期填表说明：1矫形器装配后三个月内对受益人进行回访。 2选项内容请在符号“”上打钩；其他内容如实记录。