医学资料妊 娠 与 肾 脏.ppt
妊 娠 与 肾 脏,上海第二医科大学附属瑞金医院肾内科 陈 楠,内 容,一、妊娠期肾脏解剖和生理功能改变二、肾脏疾病的妊娠问题三、妊娠并发肾脏疾病四、妊娠与高血压五、其他（多囊肾、肾移植）,BP下降20-25mmHg,心血管系统,正常妊娠心搏量增加30-50%全身血管阻力降低后期可恢复至妊娠前水平。,Chapman AB.Kidney Int 54，1998，2056,肾脏解剖改变,肾脏长径增加约1cm，肾盂、肾盏和输尿管扩张，右侧较左侧明显与激素及机械性梗阻有关妊娠3月内出现，持续至分娩后12周,Lindheimer MD，et al.Semin Nephrol 4：195，1984,妊娠期无症状性菌尿及肾盂肾炎发生率增高,肾功能改变,妊娠初期GFR和ERPF增加50%Scr及BUN下降0.5mg/dl及9mg/dl尿蛋白/尿酸盐/葡萄糖/氨基酸增加肾血流量及集合系统容量增加,血电解质变化,血渗透压降低10mosm/l血钠下降5mEq/l血钾水平正常或低于非妊娠妇女0.3mEq/l血HCO3-下降约4mEq/L,特殊性,看似正常的肾功能、血压，妊娠初期已属不正常Scr80umol/L、Ccr120ml/min 提示可能存在肾脏疾病血压130/80mmHg 提示可能存在高血压,二、肾脏疾病的妊娠问题,1、妊娠对肾脏疾病患者的影响,Katz等对89名肾病妇女121次妊娠分析表明孕前肾功能正常或SCr1.5mg/dl 大多转归良好妊娠成功率达95%,Katz AI.Kidney Int 54，1998，2056,孕前Cr 1.5mg/dl3mg/dl患者 不宜妊娠胎儿存活率仍可达90%但胎儿宫内发育迟缓、早产发生率50%孕妇1/3者肾功能进行性恶化，25%不可逆妊娠中后期高血压发生率30%,2、原发性肾小球肾炎与妊娠,不同肾脏病理类型与妊娠关联微小病变妊娠过程通常顺利膜性肾病胎儿预后相对较好 Jungers P，et al.Lancet，346：1122，1995,局灶节段硬化性肾小球肾炎（FSGS）胎儿风险大小与受孕后血压、肾功能及尿蛋白量有关IgA肾病早孕期有明显高血压或轻度肾功能不全者，胎儿死亡率高有明显肾血管损害者，胎儿存活机会更小,膜增殖性肾小球肾炎胎儿早期流产率、围产期死亡率及早产率均较高。,妊娠期肾病综合征,NS患者原则 不宜妊娠若已怀孕孕早中期应及时中止妊娠晚期需定期监测血浆白蛋白/血压肾功能/24h尿蛋白定量,妊娠期肾病综合征（续）,蛋白和钠盐摄入原则上不作严格限制中小剂量激素治疗禁用免疫抑制剂适当支持疗法,建 议,以往有肾小球病变的年轻妇女，若希望怀孕者，最好在孕前有肾脏病理和全面的肾功能检查（Upro/24h、BP、Scr、Ccr、BUN、UA等）。肾小球源性血尿不是妊娠反指征大量蛋白尿、未控制的高血压、肾功能不全者不宜妊娠,3、继发性肾小球肾炎与妊娠,SLE 及 LN 患者妊娠问题 DN 患者妊娠问题,（1）SLE 及 LN 患者妊娠问题,妊娠对SLE影响多见育龄妇女妊娠可诱发SLE50%以上病情加重SLE活动在妊娠各期发生率几乎相同，常见刚分娩后,Hayslett JP，et al.Am J Reprod Immunol 28：199，1992,对肾脏影响妊娠期已有肾脏损害者病情加重肾脏病加剧发生率随疾病活动度而异妊娠时疾病缓解6个月 发生率7.3%妊娠时疾病处于活动期 发生率61-67%LN患者流产危险性增加 75%,并发症易并发先兆子痫，发生率约为13%SLE病情恶化时首先考虑先兆子痫有肾脏病史者更易发生,对妊娠流产影响约有20%30%发生流产危险因素 LN伴低补体血症 抗DNA抗体水平增高 抗磷脂抗体阳性,抗心肌磷脂抗体（+）者易反复早期流产胎儿死亡率明显增加抗SS-A/SS-B（+）者胎儿发生先天性心脏传导阻滞危险性大新生儿狼疮被动传递自体免疫性疾病发生率为5%,妊娠期狼疮的治疗,再三权衡SLE活动度及药物对母子不良影响 LN患者妊娠需慎重对待妊娠使疾病发作并加剧鼓励延迟妊娠疾病停止活动至少6月以上最好2年以上 避免使用引起胎儿畸形药物环磷酰胺和氨甲蝶呤 密切监测血清学指标,妊娠期活动LN者糖皮质激素标准疗法孕前已停用者 孕期5-10mg/d孕前5-15mg者 孕期适当加量严重恶化者 加强治疗 及时终止妊娠,尽量避免使用CTX硫唑嘌呤尚可应用MMF、环孢素A尚无大组临床验证抗高血压治疗/血浆置换尽快分娩,血小板减少者皮质类固醇静脉应用免疫球蛋白抗心肌磷脂抗体（+）者肝素或LMWH小剂量阿司匹林孕早期严密监护血管内微血栓者产后仍应予抗凝治疗,产后阶段激素应用 分娩当日静脉给地塞米松或甲强龙 产后激素剂量适当增加 2-4周逐渐减量产后密切监测血清指标，加强随访,（2）DN 患者妊娠问题,妊娠期母体代谢改变外周组织抗胰岛素作用增强妊娠体重、血容量增加，胰岛素相对不足脂溶亢进，游离脂肪酸利用率增加肝糖原异生作用减弱胎盘激素致糖尿作用，肾糖阈减低,妊娠对糖尿病影响妊娠加重糖尿病胎儿摄取葡萄糖和氨基酸胎盘激素抗胰岛素作用妊娠糖尿病胰岛素用量比非孕期增加70%隐性糖尿病增加增殖性视网膜发生率增加（高达25%）,对孕妇影响蛋白尿增多、高血压加重流产率 15%产科感染发生率 15%细菌/真菌/结核宫内/产褥,对胎儿影响先天畸形 6-13%巨大儿 15-50%胎儿宫内发育停滞胎儿低血糖症呼吸窘迫综合征,DN 患者妊娠临床表现,蛋白尿增加 70%Ccr降低 40%血压升高 70%先兆子痫 35%胎儿发育障碍 20%死胎 6%,治 疗,一、饮食控制二、胰岛素疗法妊娠期间建议胰岛素治疗治疗期间血糖尿糖作监护，维持 尿糖（）为宜,三、孕期管理,孕32周始复查尿雌三醇连续动态观察胎儿胎盘功能防治合并症和并发症择期分娩,四、中止妊娠指征,重度妊高征/子痫酮症酸中毒严重肝肾损害恶性、进展性增殖性视网膜症动脉硬化性心脏病严重感染,DM患者妊娠建议,DM无明显并发症者并非妊娠反指征，需严格控制血糖DN者不宜妊娠,三、妊 娠 并 发 肾 脏 疾 病,泌尿系统感染无症状性菌尿急性肾盂肾炎 急性肾功能衰竭急性肾小管坏死急性肾皮质坏死特发性产后ARF,1、泌尿系统感染,诱 因妊娠期增大子宫压迫输尿管 肾盂输尿管扩张积水 膀胱输尿管返流孕妇尿液中含有少量氨基酸、葡萄糖及其他营养成分 有利于细菌繁殖,无症状性菌尿,发生率4%7%20%40%可发展为急性肾盂肾炎与妊娠期贫血、高血压和早产有关常规定期行清洁中段尿培养 妊娠期无症状性菌尿需治疗,急性肾盂肾炎约90%为大肠杆菌临床症状：寒战/高热/败血症/休克/肾功能受损造成胎儿宫内发育迟缓、早产及围产期死亡率增加反复尿感者分娩后36月内行IVP。,尿路感染药物治疗,抗菌素选择 考虑对母子影响妊娠期可以选用妊娠期禁用妊娠期慎用,妊娠期可以选用,青霉素类青霉素V钾片、阿莫西林注意询问过敏史头孢菌素类头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢曲松钠等大环内酯类红霉素、螺旋霉素、罗红霉素、阿齐霉素等,呋喃坦叮磷霉素抗真菌药制霉菌素、克霉唑抗菌中草药黄连、黄柏、金银花、苦参,妊娠期可以选用,妊娠期禁用,无味红霉素孕妇肝内胆汁淤积症肝脏损害四环素胎儿四肢发育不良、小肢畸形骨质及牙齿内药物沉积孕妇肝功能损害整个孕期禁用,注意,氯霉素灰婴综合征磺胺类新生儿核黄疸妊娠中晚期禁用抗真菌药（酮康唑）抗结核药（利福平）抗菌中草药（穿心莲）,致畸,妊娠期慎用,氨基糖甙类胎儿有较严重耳毒性和肾毒性发生率3-11%与药量有关抗结核药（异烟肼）死胎,喹诺酮类如诺氟沙星、环丙沙星关节软骨病变甲硝唑抗菌中草药如大青叶、板蓝根大量致早产,无症状性菌尿 7-14日抗菌疗法 急性肾盂肾炎静脉给予抗生素，2-3周一疗程若血培养（+），延长至1个月 常规定期复查中段尿培养,2、妊娠期急性肾功能衰竭（ARF）,发生率低妊娠早期原因堕胎流产/感染性流产 脓毒败血症性休克妊娠后期原因产科并发症胎盘早剥所致出血性休克重症子痫造成循环血容量和肾血流量减少,急性肾小管坏死（ATN）,多发生在妊娠初期前三个月母体死亡率 13%DIC 84%肺水肿 44%胎儿围产期死亡率 34%早产 72%,肾皮质坏死,孕期ARF肾皮质坏死 10%30%肾组织学检查肾血管局灶节段性血栓或片状融合大部分肾小球坏死确诊有赖于肾活检或选择性动脉造影腹部平片可见皮质区肾钙化提示肾皮质坏死至少在病后1-2月才能见到,发病机制 病毒感染残留胎盘碎片应用麦角制剂和催产素产后早期服用避孕药有关,特发性产后ARF,临床表现,妊娠及分娩过程可完全正常多发于产后1天至数周内常有病毒感染史ARF伴严重高血压伴微血管内溶血/消耗性凝血功能障碍类似于HUS或血栓性血小板减少性紫癜（TTP）,病 理弥漫性血管内皮损伤肾小球血栓形成，血管收缩系膜增生和小动脉纤维素样坏死,妊娠ARF病理类型,急性肾小管坏死肾皮质坏死肾脏血栓性微血管病变相关急性肾小球病变 RPGN肾小球内皮细胞病 先兆子痫,四、妊娠期高血压,定 义在妊娠20周后发生高血压 140/90mmHg或血压较孕前或孕早期血压水平增高 收缩压30mmHg 和/或 舒张压15mmHg至少测量两次，间隔6小时多见于年轻初产妇或大龄多产妇,分 类妊高征任何原因引起的慢性高血压原发性高血压肾小球肾炎在慢性高血压基础上合并先兆子痫妊娠期一过性高血压,妊高征诊断标准国内 血 压 蛋白尿 症 状轻度 130/90mmHg或 0.5g/24h 水 肿 较基础值升高30/15mmHg 中度 140/90mmHg+水肿或轻度 且160/110mmHg 自觉症状（头晕）重度 先兆子痫及子痫+水肿及头痛 160/110mmHg 5g/24h 等自觉症状,（一）、先 兆 子 痫（preeclampsia）,定 义指孕中晚期出现高血压、蛋白尿、水肿，血压一般在产后12周-6个月内恢复。,临床表现,头痛/视力模糊/腹痛/体重迅速增加并发左心衰、肺水肿累及神经系统,临床表现（续）,血液系统受累表现为血栓性血小板减少性紫癜Hellp综合征先兆子痫伴溶血肝酶升高血小板减少,体征及实验室检查,颜面、四肢水肿血压升高（舒张压为主）眼底检查：节段性动脉狭窄视网膜水肿少见出血和渗出蛋白尿由少量(0.5g/24h)至NS水平一般无镜下血尿,肾脏病理,光 镜 肾小球毛细血管内皮细胞病肾小球缺血，内皮/系膜细胞肿胀基质扩张，见血栓、纤维素样物质和泡沫细胞新月体罕见脂质在内皮细胞内聚集,免疫荧光 非特异性免疫球蛋白肾小球沉积 病理改变在分娩后24周迅速消退并恢复正常,（二）、慢性高血压,孕20周以前即出现高血压 25%可能发生先兆子痫早产/胎儿宫内生长迟缓/死胎发生率亦较高多数为原发性高血压，亦可继发于其它情况建议查继发因素以明确诊断,（三）、慢性高血压合并先兆子痫,在孕中后期血压有进一步升高若同时出现蛋白尿、水肿等症状提示并发先兆子痫极易母体并发症并危及胎儿需及早终止妊娠,鉴别诊断,预防与治疗,1、先兆子痫、子痫预 防一般措施注意休息，左侧卧位摄入足够蛋白质严格限盐适当应用镇静剂,钙 剂先兆子痫可能与钙缺乏有关建议补充钙制剂可降低高血压和先兆子痫发生,治 疗终止妊娠 唯一绝对有效考虑母婴两方面均相对稳定尽量延长胎儿在母体时间促进肺成熟先兆子痫预兆终止妊娠,1）、解 痉,硫酸镁 预防治疗子痫最有效 用 法4-6g，总量不超过30g/24h 注意事项严密监测血镁浓度,2）、降 压,血压下降不减少先兆子痫发生可减少心脑血管各种并发症控制目标舒张压90100mmHg血压下降过快、过低影响胎盘灌注，使胎儿缺血、缺氧首选药物硝苯地平、肼苯达嗪、拉贝洛尔,2、慢性高血压合并妊娠治疗,有慢性高血压孕妇如孕前血压仅轻度升高且无并发症，孕早期停用任何降压药血压生理性降低降压药有可能会影响胎儿舒张压在110mmHg以上则需治疗选用对胎儿无害药物,1999年版高血压指南,首选药物,甲基多巴中枢性突触前2受体激动剂主要从肾脏代谢 可乐定 硝苯地平,拉贝洛尔用于高血压急症肼苯哒嗪主要用于先兆子痫治疗口服已较少用哌唑嗪,二线药物,慎用或禁用药物,-利尿剂 孕期减少应用孕 妇加重血容量不足电解质紊乱婴 儿新生儿黄疽,-受体阻滞剂,在孕早中期均不宜使用孕妇可通过胎盘降低子宫胎盘供血胎儿减慢胎儿的心率宫内发育迟缓,-转换酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂,妊娠期禁用致子宫缺血引起胎儿生长迟缓羊水过少先天畸形新生儿肾衰,保守治疗指征血压轻中度升高肝肾功能稳定无凝血异常及胎儿宫内窘迫者首要预防，避免并发症给予左侧卧位并监护母体及胎儿情况,迅速终止妊娠指征发生严重高血压视神经乳头病变肾功能减退Hellp综合征,五、多囊肾患者的妊娠问题,多数血压和肾功能正常故妊娠转归良好伴高血压者胎儿流产及先兆子痫发生率增高颅内动脉瘤者珠网膜下腔出血可能性增加易发生无症状性菌尿及尿路感染,六、肾移植患者的妊娠问题,欧洲肾移植患者妊娠临床实践指南A：肾移植后较易妊娠，若移植肾功能正常，妊娠对肾功能无明显影响B：肾移植后至少2年妊娠较安全肾功能稳定（Cr1.5mg/dl）血压正常尿蛋白阴性或微量强的松剂量 7.5mg/d，硫唑嘌呤剂量稳定,Nephrol Dial Transplant。2002，17，50-55,C：属于高危妊娠，肾科产科共同监护危险因素 母：感染、高血压、蛋白尿、尿毒症、急性排异子：低体重儿，早产 D：易感染移植肾细菌性尿路感染、急性肾盂肾炎每月定期行中段尿培养积极治疗全身感染（B级）E：急性排异少见，分娩后可见分娩后立即调整免疫抑制剂用量,F：先兆子痫发生率30%，尤其是移植后高血压每2-4周监测血压、肾功能、蛋白尿、体重孕晚期调整降压药物ACEI和ARB是绝对禁忌G：孕期继续应用免疫抑制剂治疗激素、环孢素、硫唑嘌呤可用不推荐应用骁悉（可以经母乳）H：推荐经阴道分娩,七、透析患者的妊娠问题,1965-1998年，86名透析患者妊娠平均孕周 32+5w平均出生体重1604+652g过期产 12%死胎 9%早产儿 48%先兆子痫 11%血压恶化 17%建议蛋白摄入量1.5g/kg隔日透析目标：透前Scr25mmol/L,对孕妇及其胎儿监护（见表）,严密监护，密切随访孕妇监测指标：血压蛋白尿尿雌三醇血小板计数VIII因子血尿酸、肌酐、BUN胎儿生长情况（双顶径）。,下列情况不宜妊娠,血压控制不良大量蛋白尿（2.5g/d）孕前Cr 1.5mg/dl，CKD III-V期血糖及狼疮活动未得到良好控制,结 语,产科和肾科专家共同随访与指导孕前行肾病评估血压、肾功能、尿常规、必要时肾脏病理定期产前检查（胎儿、孕妇）蛋白和钠盐摄入原则上不作严格限制产后仍需进行密切随访，若有肾病应在肾脏科进一步诊治,THANK YOU,
