经济分析与健保政策.ppt

1,經濟分析與健保政策,張鴻仁中央健康保險局總經理與謝啟瑞中研院經濟所研究員,2,第一講,導論:經濟學的基本觀念與分析方法1.學門與學門之間的區別2.經濟學的基本觀念(1)經濟學思考選擇問題時常用到的基本觀念(2)經濟學如何看待健康3.經濟學的分析方法4.經濟學對醫療保健領域的頁獻5.經濟學發展的限制6.未來課程內容簡介,3,學門與學門之間的區別,一、觀念(concept)的不同：思考問題的方式不同 經濟學常用到的觀念，如選擇、機會成本、邊際、誘因、效率等，在其他學門（如社會學），並不容易看到，也不常使用。二、研究的問題或所要回答的問題不同 目前的學術發展方向強調學門整合，使這項區別愈來愈小，但基本上，不同的學門會有不同的興趣所在，也就是不同的學們會有不同的研究主題。三、研究方法的不同 經濟學的分析方法：理論分析：藉由簡單化，抽象化，推論出各種行為的理論預測（演繹法）。實證分析：藉由蒐集資料對理論預測進行檢定，得出實證證據，支持或否 定理論預測（歸納法）。,4,經濟學是什麼？,教科書對經濟學的定義：經濟學是研究理性個人如何做決策(或做選擇)的社會科學(毛慶生等人，2001)。經濟學是一門行為科學，主要是用來研究如何選擇具有多種用途的有限資源，以生產物品與勞務，供應目前與將來的消費(張清溪等人，2000)。經濟學可以簡單定義為：研究如何把有限資源配置到各個彼此互斥的用途上的一門學問（霍德明等人，2002）。綜合各方的定義，經濟學可以說是一門研究如何做選擇的學問。,5,經濟學在思考選擇問題時常用到的基本觀念,1.資源稀少性與機會成本 2.總量 vs.邊際量 3.報酬遞減 vs.成本遞增 4.最適(optimal)的觀念 5.抉擇(trade off)的觀念 6.替代性 7.異質性,6,資源稀少性與機會成本,經濟學強調我們之所以要做選擇的基本前提是因為資源有限,而且資源具備多種用途。在資源有限與資源具備多種用途這兩個特性之下,任何選擇必然會伴隨產生機會成本。,7,機會成本(opportunity costs)的觀念,機會成本的定義：將資源用於某一種用途的機會成本，是這些資源本來可以做的其他用途中，最有價值的那個用途的價值。口語的表示：資源有不同的用途，故必須選擇，因此有所得必有所失，失就是得的機會成本。機會成本：要增加一單位X物品的生產，所必須放棄Y物品的生產量。,8,機會成本 vs.會計成本,機會成本不等於帳面上的會計成本,一般會計成本只包含在市場交易之下產生的實際貨幣支出,但機會成本則包含許多未經過市場交易資源的潛在市場價值,例如時間成本。經濟學在談到各種成本觀念時,指的是機會成本,不是會計成本。,9,機會成本觀念的啟示,任何選擇皆會產生機會成本,做了選擇之後所得到的代表一種得(效益),但相伴而生所放棄的其他機會(捨),則是一種機會成本。簡言之,捨是得的機會成本,也就是凡事皆有效益與成本,效益與成本是相伴而生。,10,總量 vs.邊際量,經濟學在分析效益與成本時,必須區分總量(total)與邊際量(marginal)的不同,也就是在談效益時,要區分總效益(total benefit,TB)與邊際效益(marginal benefit,MB);談成本時,要區分總成本(total cost,TC)與邊際成本(marginal cost,MC)。(Q 代表數量)經濟學在分析選擇的問題時,用的是邊際的觀念(多一點或少一點),因此做決策所要掌握的資訊是邊際成本與邊際效益,而不是總成本與總效益。,11,邊際報酬(效益)遞減法則,總報酬(效益),邊際報酬(效益),12,報酬遞減法則的實例：部份負擔比率對醫療費用的抑制效果,13,部份負擔率,部份負擔率與醫療支出的節省金額(以free plan為基準),14,成本遞增的現象,15,經濟學的決策原則:最適的選擇,在機會成本的觀念下,任何選擇皆會同時衍生成本與效益,所以經濟學的決策原則,不是求最佳(效益最大),而是求最適(optimal)。最適選擇的原則即是在成本與效益兩者之間求取平衡,也就是邊際效益等於邊際成本。,16,最適選擇圖解,在,MB=MC,是經濟學的最適選擇點；在,MB=0(代表TB達到最大),雖是最佳,但不是經濟學的最適選擇點,因為未考慮背後所衍生的巨額成本(MC太大了)。,17,最適選擇的實例(一):消費者的最適健康選擇,健康水準,消費者的最適選擇是H*,不是Hmax,18,最適選擇的實例(二):取締酒後駕車(菸害),政策的最適選擇,不是零酒後駕車(零菸害),而是執法到政策的邊際效益等於邊際成本。換言之,政府的政策選擇是最適執法,而不是最大執法。,完全消除酒後駕車,執法程度(酒後駕車或菸害的減少程度),19,抉擇(trade off)的觀念,在實際世界中,很多政策本身會同時產生許多不同的效果,經濟學可將這些不同效果概分為benefit(正的影響)與cost(負的影響)。此時政府的最適政策選擇,即取決於政策所產生的效益與成本之間的抉擇。經濟學所指引的抉擇方式,即是成本與效益之間求取平衡,也就是邊際成本等於邊際效益的最適選擇概念。,20,抉擇的例子(一):健康保險制度的設計,健康保險一方面具有risk protection 的效益,另一方面也會產生 moral hazard 的問題(可視為健康保險的成本)。因此,任何國家的政府在設計健康保險政策時,皆面臨 risk protection 與 moral hazard problem 兩者之間的抉擇問題。最適部分負擔率的設計,要使抑制醫療支出(減少moral hazard)所獲得的邊際效益等於增加消費者財務風險(減少保險的風險保護效益)所產生的邊際成本。,21,抉擇的例子(二):增加醫師的人力供給,增加醫師的人力供給,可能產生兩個影響:成本面:增加醫師誘發需求的機會,使醫療支出增加;效益面:病人可以得到更多醫師的照護,醫療品質有改善的機會。醫師人力供給的政策,應在增加醫師供給會增加醫療支出與改善醫療品質之間做一抉擇。最適的醫師供給應是使增加醫師所導致的邊際成本(醫療支出增加),等於增加醫師所獲致的邊際效益(整體醫療品質的改善)。,22,抉擇的例子(三):最適支付制的設計,最近各國對健保制度的改革,皆從供給面著手,也就是藉著讓 provider 分擔一部份財務風險,來減少醫療服務的使用量,進而抑制醫療支出的上升,包括前瞻性支付制度,case payment,capitation 等,學術上將這些政策統稱為供給面的成本分擔制度(supply-side cost sharing)。上述制度雖有抑制醫療支出的效果(可視為政策的效益),但也有可能會使醫師有誘因降低品質(可視為政策的成本)。最適支付制度的設計,即是設計一個最適的風險分擔程度,使支付制度所產生的邊際效益等於邊際成本。,23,替代性,經濟學以生產函數來描繪投入與產出的關係:Q=F(L,K)式中 Q 代表產量,L 代表勞動生產要素,K 代表資本生產要素。生產要素可以替代的情況下,廠商選擇最適生產要素組合所依據的原則即是成本極小化,而成本極小化的生產要素組合必須滿足要素相對價格的比率等於要素邊際產量的比率。替代性的觀念即是指廠商可藉著生產要素之間的替代,達到節省成本的目標。,24,替代性的圖解,Q=F(L,K)等產量線,WL+rK=C1等成本線,勞動(L),資本(K),A、B、C三點的生產要素組合皆可生產相同的產量，但只有B點是最低成本組合點。從A點到B點，或是從C點到B點，表示廠商可以藉著改變生產要素的組合達到降低成本的目標。,25,替代性觀念在醫療保健的應用,1993年諾貝爾經濟學獎得主 Gary Becker 將廠商生產函數的觀念,應用到家庭的消費活動上,在1965年提出家庭生產函數(household production function):消費者從市場上購買各種物品,並結合自己的時間,生產可獲得效用的消費品(consumption commodities)。美國紐約市立大學教授 Michael Grossman 將 Becker 的觀念應用到健康部門上,提出健康生產函數(health production function)的概念:消費者在市場上購買各種醫療保健服務,並結合自己的時間,生產健康。健康生產函數的一般形式:H=f(M,LS,T)式中 H 代表消費者的健康,LS代表消費者選擇的生活方式,T代表消費者投入生產健康的時間。,26,替代性觀念對健保政策的啟示,健保政策的目標是要生產(促進)健康,則在健康生產函數的觀念下,要達到同樣的健康產出水準,可以透過不同健康生產要素之間的替代,降低生產健康的成本支出。生產要素大分類:H=f(M,LS),可以用生活方式的改變(例如減少酒後駕車)來代替醫療服務,達到同樣的健康水準。生產要素中分類:H=f(M1,M2,)不同的醫療服務之間也有替代性,例如 M1可以代表Surgery,M2 可以代表 Drug。生產要素細分類:H=f(D1,D2,),在只看藥品對特定疾病健康的影響時,不同藥品的投入之間也可以有替代性,例如:D1可以代表專利藥,D2代表學名藥。,27,異質性(Heterogeneity),經濟學強調不同消費者或生產者之間的差異所使用的觀念,稱為異質性。消費者之間的異質性主要表現在三方面:1.物品的偏好不同 2.時間的偏好不同 3.對風險的態度不同異質性的重要政策意涵,即是健保政策或醫療服務的提供,必考慮不同消費者需求的差異,全體消費者一體適用的單一政策未必是最適的。,28,經濟學如何分析健康,總體的觀點個體的觀點,29,健康在總體經濟所扮演的角色,勞動(labor)與資本(capital)是經濟體系中最主要的生產要素,因此,一個國家總體的生產函數可以簡化為:Q=F(L,K)從此一簡化的總體生產函數可以說明一個國家的經濟成長來源:在工業革命之前,一個國家經濟成長的主要來源是人口(勞動力)的成長,在工業革命後,成長的來源主要是資本的累積。早期經濟學者所強調的資本,是實體的資本,但1960年代初期起陸續有多位經濟學者提出人力資本(human capital)的概念:勞動不是同質的,勞動也像資本生產要素一樣,可以藉著投資來提高勞動的素質,進而提高生產力。因此,勞動生產要素可視為一種人力資本。,30,健康在總體經濟所扮演的角色(續),影響勞動人力資本的主要因素:1.教育 學校教育 在職訓練 2.健康 教育對人力資本的影響,主要是反映在提昇市場或非市場活動的生產力,而健康對人力資本的影響,則反映在可以增加從事市場或非市場活動的總時間。總結而言,健康狀況的改善,透過對人力資本的影響,將進一步影響到整體經濟的成長。,31,人力資本的重要性,近年經濟學文獻所提出的內生成長理論,強調技術進步是一個國家經濟得以持續成長的主要來源。從下頁圖形的分顯示:單靠生產要素(例如資本)投入的增加所獲得產出的增加(可稱為拼命效果,producing harder),相對較小(Y0到Y2),但技術進步(可稱為知識提昇效果,producing smart)所獲得的產出增加則相對較多(Y2到Y1)。經濟學文獻強調,帶動技術進步的主要力量之一,即是人力資本的成長,因為技術進步創造發明都是人腦所激發出來的。因為技術進步具有規模報酬遞增的特性,其對經濟發展的重要意涵是窮國與富國的發展差距會愈來愈大。在內生成長理論之下,健康做為人力資本之一環,對經濟成長的影響將更為顯著,而從健康投資著手,是縮短各國之間經濟發展貧富差距的重要管道。,Lawrence J.Lau,Stanford University,32,Decomposition of the Growth of Output,33,健康在個體經濟領域所扮演的角色,美國紐約大學教授 Michael Grossman利用 Becker 所提出的人力資本觀念，將健康視為能提高消費者滿足程度的耐久資本財。健康資本能增加消費者滿足程度的原因，是因為其可生產健康時間。健康資本與其他種類的資本一樣，也會有折舊的問題。Grossman 認為，消者可以藉著生產健康的方式，來補充健康資訊的消耗。消費者生產健康的主要生產要素，即是醫療保健服務。此外，生活方式，環境與教育等，也是影響消費者健康的主要投入要素。因此，經濟學將健康生產函數表示為：H=f(M,LS,E;S),34,健康生產函數的政策意涵,在健康生產函數的觀念下，消費者購買醫療服務的目的，並不是需要醫療服務本身，而是需要健康。醫療服務只是消費者用於生產健康的投入要素，因此，經濟學將醫療需求看成消費者對健康需求的引申需求換言之，提供醫療服務只是手段，達到健康才是目標。在健康生產函數中，各種生產要素之間具有替代性。因此，政府可藉著改變各種生產要素的相對價格，誘導消費者選取最低成本的生產要素組合。,35,經濟學的分析方法,經濟學的方法論理論分析邏輯演繹實證分析證據歸納,36,經濟學的方法論,經濟學是一門社會科學，也是一門研究人的行為科學。依照牛津大字典的解釋，科學是指：經由現象觀察與事實檢證所獲得的系統知識。經濟學的研究方法，是經由對實際社會的觀察後，透過簡化的假設與抽象化的推理分析，得出一些理論預測(假說)，再經由實證資料來檢定理論預測是否可得到實證經驗的支持。藉由上述的科學分析方法，經濟學的研究目的即是希望在經濟社會現象的觀察中尋找一些法則(因果關係)，來瞭解人(個人與廠商)的行為。,37,經濟理論模型的建構,經濟學雖然採用與自然科學或生命科學相同的科學分析方法，但與自然及生命科學不同的是，經濟學家沒有實驗室。經濟學研究的是人，因此經濟學家的實驗室是由人所構成的整個社會。但整個社會無法被研究者操控，所以經濟學家要研究這個社會的第一個步驟是要學會觀察各種不同的社會現象。社會現象常複雜萬端，要理出頭緒做出嚴謹的邏輯推理分析必須依靠簡化與抽象化的功夫。經濟學家即是藉著簡化的假設與抽象化的分析方法，將複雜的經濟現象建構成一個簡化的經濟模型，然後再進行邏輯推理分析，得出各種理論預測或假說。,38,經濟理論模型的建構（續）,經濟模型中的簡化假設是否符合實際並不重要，重要的是模型所得出的理論預測，是否能解釋實際的經濟現象。經濟理論分析，強調的是假定其他情況不變下的邏輯推理結果，分析的方法是演繹法。在演繹法之下，學術上的研究只有第一，沒有第二。,39,經濟學的實證方法,蒐集資料應用計量經濟學的方法，對資料進行量化的分析。分析方法強調的是控制其他情況不變下，驗證經濟行為的決定因素(價格或所得)或政策的影響效果。實證檢定的假說必須有嚴謹的經濟理論基礎。經濟學的實證分析是一種統計推論方法的應用，強調的是資料的平均關係，也就是以平均數的概念來推論母體（全體）的行為。此一推論方法的基本哲學是偏誤最小，可避免以偏概全。透過實證方法所得到的分析結果是一種系統化的科學知識，而不是個人的經驗。,40,經濟學的實證方法（續）,經濟學的實證方法在性質上是屬於歸納法，也就是透過不同學者運用不同資料與不同計量方法所獲得的實證證據，逐漸累積歸納出一個系統化的知識。在歸納法之下，實證研究宛如玩知識的拼圖遊戲，透過眾人的努力，逐漸描繪出知識（行為或政策效果）的圖像。因此，實證研究的領域中，第一篇的研究固然有開創性的貢獻，但第二或第三名之後的研究，則對證據的歸納亦扮演重要的角色。,41,經濟模型建構的實例,觀察實際世界(實像)簡化、抽象化 理論模型分析 理論預測 蒐集資料(實際交易的客觀資料)建立實證模型 檢定理論預測 推翻理論 支持理論 預測 預測 Policy implication,人的慾望無窮，資源有限假定人的滿足來源只有二種物品(X.Y)U=U(X,Y)Max Us.t.PxX+PyY=IncomeX=X(Px,Py,I)需求定律：物品本身價格上升，需求量會減少Example：香菸消費資料估計香菸需求函數香菸需求的價格彈性為-0.6(價格上升10%，消費量減少6%)支持 law of demand課香菸稅，使香菸價格上升，可以減少香菸消費量,42,經濟學對醫療保健領域的貢獻,美國史丹佛大學經濟系Fuchs教授年在美國經濟學年會發表演講時指出，經濟學對醫療保健政策的最重要貢獻，可用三個經濟觀點來概括：稀少性（scarcity）替代性（substitutability）異質性（heterogeneity）,43,稀少性,強調醫療保健服務資源與其他經濟資源一樣，皆是有限的，同樣面臨了選擇的基本經濟問題。因此，醫療資源的使用，除了要考慮其效益外，也不能忽略其成本。此一觀念促成醫藥衛生領域重視各種治療方法的經濟評估（economic evaluation），使成本有效性的研究成為醫藥衛生政策中的重要決策資訊。各國不再坐視醫療成本的持續上升，紛紛採取許多控制成本的策略，例如：從需求面採取部分負擔的政策來減少健保醫療支出，以及從供給面進行支付制度改革。,44,替代性,強調生產健康所使用的各種投入要素之間，可以有不同的組合：.達到國民健康的目標，可以用事前的預防（如改變生活方式）來代替事後的治療。.在醫療保健的使用上，各種不同形式的醫療 服務之間，也可以有替代性。例如：門診 與住院之間可以有替代性；手術治療 與藥物治療之間也可以有替代性。在各種生產要素之間可以有替代性的情況下，各種醫療服務要素之間的最適組合，不能單純由醫學技術來決定，必須考慮不同要素之間的相對價格。,45,異質性,強調不同消費者之間在時間偏好，風險態度與忍受痛苦程度的差異。在消費者偏好不同的情況下，經濟學者強調衛生政策的制定或醫療保健服務的提供，必須考慮不同消費者的差異。,46,經濟學發展的限制,一、理論與實際政策的差距經濟學的理論分析若流於過度簡化與抽象化，過度依賴數學分析工具，使得到的理論往往與現實脫節，或不易找到現實的實證資料做驗證。極端的情況常會落入研究動機與社會無關連，研究結果對社會無影響的地步。理論與實際政策有差距的原因：(1)理論分析講求的是其他情況不變，實際世界是所有情況皆在變動；(2)經濟分析的結論是單一學門的觀點，但實際政策要觀照社會多元的觀點。(3)經濟分析提供的是一種專業的觀點，但實際決策常需考量政治的因素。,47,經濟學發展的限制（續）,二、經濟學偏重實是性分析（分析事實是什麼），不涉及主觀價值判斷，無法對帶有主觀價值判斷的社會價值的形成或爭辯，做出顯著的貢獻。例如：要不要實施全民健保或國民年金政策的爭論，常牽涉許多價值判斷，經濟學家與其他領域的學者相比，所發揮的貢獻相對較少。,