心脏起搏器植入术后随访和程控.ppt
心脏起搏器植入术后随访和程控,广州军区武汉总医院,丁世芳,第一例全埋藏式人工心脏起搏器于1958年10月在瑞典一家医院成功植入，至今已有50余年，已成为当前最为成功的生物医学工程治疗技术之一,起搏器的植入仅是一个手术治疗过程术后能否保证起搏器在最佳工作状态、发挥最大功能则是一个长期的随访和程控过程如果起搏器参数设置不当,可能导致并发症，影响患者生活质量，甚至引起严重不良后果,必须对植入心脏起搏器的患者定期进行随访了解起搏器的工作状态必要时调整起搏器参数保证起搏器发挥正常功能发现电池耗竭，应及时更换起搏器确保患者的生命安全,2000年加拿大起搏器随访指南,植入起搏器后72小时内植入起搏器后212周，2周时处理手术缝线植入起搏器后6个月之后每年随访1次直到预测的电池耗竭期（此期称为维护期）一旦发现电池接近于耗竭，要缩短随访间期，防止功能失常，及时更换起搏器,2008年英国心律学会随访指南,优化起搏参数以满足个体病人的需要，确保安全，同时最大限度地延长患者的寿命及时发现起搏器系统异常和术后并发症，进行处理和治疗评估起搏器电池状态，预测电池耗竭期，以便能够及时更换起搏器,随访目的,为患者和家庭提供技术支持和相关知识教育确保病人术后安全、舒适和安心保证检测设备安全准确、功能领先，并完善保存每次随访记录。负责起搏器检测人员应及时发现问题和并发症，并作出适当的处理最大限度地提高安全性和效率以满足临床诊治的要求,按地方、制造商和国家随访制度定期进行随访落实制造商、医药保健署（MHRA）的有关指导方针和建议告知医药保健署、制造商有关任何设备和起搏系统潜在的问题提供患者和医疗专业人员完善和便捷的沟通渠道,起搏器植入年限决定于制造商的建议和预期电池寿命，一般7-10年起搏器植入年限超过7-10年应该每6个月随访1次直到起搏器电池耗竭起搏器植入年限超过了制造商建议期限或电池寿命下降则每3-6个月随访1次,随访时间,临床随访目的,满足患者生理上的需求评估电池/导线数据测试感知和阈值诊断参数分析预测潜在的临床和起搏方面的问题参数设置/排除故障,大部分病人属于常规随访范围,大部分病人属常规随访常规随访电池寿命 心房和心室阈值心房和心室阻抗P-和R-波的振幅直方图和起搏/感知 参数记录,临床随访适应症,遵循指南心电图上没有起搏信号 心电图可识别下列潜在问题感知低下、感知过度、夺获障碍、无输出信号等 如果心电图显示起搏器正常起搏并且病人没有任何症状,那么就不可能存在起搏器或电极故障问题晕厥/头昏/心悸 起搏器工作状况?围手术期,心输出量增加 频率应答起搏随着病人运动量增加，起搏器随之提高起搏频率以保证心输出量,Adjusting Heart Rate to Activity,Normal Heart Rate,Rate Responsive Pacing,Fixed-Rate Pacing,Daily Activities,起搏器程控四步骤,3.诊断参数分析,2.测试感知和阈值,1.测试磁铁频率评估电池以及导线数据,4.参数的设置以及存储随访资料,起搏器程控步骤-1,磁铁频率分析放置磁铁会出现以磁铁频率工作的不同步起搏98.6 PPM/2.8 Volts=BOL86.3 PPM/2.5 Volts=ERI65.7 PPM/2.16 Volts=EOLBOL-beginning of lifeERI-elective replacement indicatorEOL-end of life,ERI指示器基础频率间期会增加100毫秒86.3 PPM/2.5 volts在询问时达到ERI会显示出来,起搏器程控步骤-1电池电压以及电极导线数据分析,电极阻抗测定,电极阻抗升高电路开放如电极与起搏器电池部分连接不良局部导线断裂电极阻抗降低局部电极或绝缘层破裂-液体进入电极头渗水或渗血,电极绝缘层破裂可导致阻抗下降,绝缘层破裂使得电极的导线暴露于体液中,这样会使阻抗下降电流通过破裂的绝缘层流入人体使电池耗竭绝缘层破裂可使阻抗下降300欧姆,导线在绝缘层内断裂可能导致阻抗上升,阻抗在断裂的导线中会升高电流可能太低而不能有效传导导线断裂可使阻抗增加3000欧姆,起搏器程控步骤-2,阈值测试阈值能够夺获心肌的最小电压/脉宽起搏器逐渐降低输出电压直到失去夺获再增加电压直到达到100%夺获 测试到可以夺获的最小电压就是阈值,心房阈值测试,心房阈值测试,心房阈值测试,心房阈值测试,心室阈值测试,心室阈值测试,心室阈值测试,心室阈值测试 AV阻滞时需要特别注意,夺获障碍常见原因,电极移位电极穿孔低输出电极老化电极端头接触不良 电极故障,夺获障碍少见原因,起搏器旋弄综合征电解质异常如高k+血症心肌梗死药物影响电池耗竭传出阻滞,起搏器程控步骤-2,感知测试多数起搏器使用两种感知阈值测试半自动自动的（Integrity/Indentity ADX)测试感知阈值必须使脉冲发生器处于抑制状态，让病人自身心律出现,心房感知测试,心房感知测试,心房感知测试,心室感知测试,心室感知测试,心室感知测试,心室感知测试,感知安全余裕,感知阈值测试后经验做法是取这个值的一半将其程控为安全余裕心室感知灵敏度通常是 2.0-3.0 mV 心房感知灵敏度通常是 0.5-1.0 mV（单极）0.1-1.0 mV（双极）,感知低下,感知灵敏度设置不当电极移位电极故障：绝缘层破裂、导线断裂电极老化自身心电信号发生改变,感知过度,感知到不适当的信号 可能是生理性或非生理性,起搏器程控步骤-3,诊断参数分析利用起搏器中特殊的“Holter”功能,得到有价值的诊断数据及图表,评估起搏器工作情况,以及病人的AT/AF负荷,心率分布情况等数据为医生提供治疗参考为起搏器优化参数设置提供帮助,诊断事件历史纪录直方图,评估窦房结和房室结的功能提供调整参数依据,诊断心率分布历史纪录,诊断AT/AF发作趋势,为快速诊断房性心动过速提供一个大的视图,诊断AT/AF负荷趋势,确认长期趋势便于装置/药物管理显示病人的心房心律失常状态,起搏器程控步骤-4 参数的设置和更改,基本参数,永久程控键,滞后频率,休息频率,参数的设置和更改,滑动条,参数的设置和更改,扩展参数,负滞后,模式转换及模式转换基础频率,参数的设置和更改,传感器参数,只在带R的起搏器中存在,起搏器程控步骤-4,存储随访资料回顾最初的设定并且根据医生的要求和评估的结果做出调整;打印最终的设定并且和最初的比较确认做出的改变将测试结果打印存档,如果修改参数要征得相关医生的同意并存档记录,在美国，每年约有21%的植入双腔起搏器患者到起搏器门诊随访1次，约36%植入单腔起搏器的患者每年随访1次 在我国，近年来起搏器的植入数量不断增加，但起搏器的术后随访并未广泛开展，其中原因之一是患者多采用直接到医院就诊的方法进行随访,只有一部分距医院较近，就诊方便的患者到医院随访大部分患者，因离医院较远、交通不便等原因，术后未能进行定期随访有些患者直到出现异常情况，甚至由于起搏器电池完全耗竭，再次出现晕厥等症状才到医院就诊,心脏起搏器远程随访系统诞生于1986年，最常用的随访方式是定期的门诊随访结合电话传输监测（transtelephone monitoring,TIM），现发达国家已广泛应用于临床以美国为例，1997年全国有远程随访中心750家，每一个植入起搏器的患者都加入某一家远程随访中心国内第一家远程起搏器随访中心，1998年建于中国医学科学院阜外心血管病医院,远程随访系统主要设备包括专用音频电话一部，此电话用于传输起搏心电图。传输时将电话机接入家中电话线，然后将两个腕式电极戴在患者的 双腕部即可传输起搏心电图专用磁铁一块，用于测试患者 起搏器的磁频,患者在家中通过电话线将起搏心电图、磁铁频率等信息传输到起搏随访中心起搏器随访中心根据收集和保存的患者心电记录和资料,定期检测并及时排除故障，优化起搏参数，通知电池接近耗竭的患者及时更换起搏器，避免发生危险,展望遥测管理,应用互联网进行随访和程控所有起搏参数的程控心电图储存事件程控时自动存储10秒钟的心电图全部程控参数报告均可显示并打印,随着技术的进展 起搏器体积越来越小功能越来越多使用寿命越来越长智能化和自动化的 程度也越来越高起搏器数量和种类的增加，加重了随访的负担和对程控所需要知识的要求,起搏器技术的挑战不仅在于起搏器的植入，更重要的在于起搏器植入术后的长期随访和程控过程,随着心脏起搏器治疗适应症的逐步拓宽，从单纯治疗心电活动衰竭扩展到治疗心电活动的紊乱（如心房颤动），从治疗心电疾患扩展到治疗非心电疾患（如心力衰竭、梗阻性肥厚型心肌病、睡眠呼吸暂停综合征、神经介导性晕厥等），我国起搏器的植入将会有新的突破。随之，起搏器术后随访和程控工作更需进一步完善,谢 谢！,
