老人長期照護的評估 - 營養_護理_醫學_幼教.ppt

老人長期照護的評估,第1節老人健康的狀況及評估之重要性第2節身體功能的評估第3節認知功能的評估第4節心理、行為、家庭、社會層面的評估,第1節老人健康的狀況及評估之重要性,台灣老人的健康狀況名詞定義老人常見之健康問題身體評估之重點,台灣老人的健康狀況文獻指出，民國86年底台灣地區175萬名老人中，約有56%的老人罹患慢性病，身心障礙者佔15.3%（約有26萬人），健康欠佳但可自理生活者佔50.2%（約84萬人），健康欠佳而無法自理生活者則佔5.5%（約92,000人），這些需要他人照顧的老年人口正逐年增加中。在這92,000名老人之中，都是需要有人照顧的，其中有77.21%的老人在家中由家人或其他照顧者照料傞。早在民國84年的研究調查中，便使用功能評估工具預估出台灣地區需要長期照護的人口數為53,000人左右。,比照民國84年的推估，住在自宅中且有日常生活功能障礙之老人並需要他人照顧者，將近有25萬人，學者推估此一長期照護之需求人口將在40年後增為目前的4倍。,名詞定義在評估老人及殘障者的身體健康狀況時，常常是著重於其身體功能及自我照顧能力的情形，數個名詞在評估中是常出現的用語。世界衛生組織(WHO)將有關身體功能評估之用語加以定義以利醫護人員之間的溝通。損傷(impairment)：意指身體解剖、心理、生理或功能上的異常或喪失。通常有損傷存在時並不一定有現存的疾病，就如失去一條腿的人並不一定是因疾病引起的。,能力喪失(disability)：是指個案缺乏某方面的能力來執行身體之正常功能或活動。能力喪失有可能是永久的或是暫時的，通常是因某種損傷而引起的，不同的損傷有可能導致相同的能力喪失，例如因車禍失去一條腿的人與患有關節炎之病人可能會有無法爬樓梯之能力喪失。殘障(handicap)：指因某種損傷或能力喪失而造成之結果或狀況，通常用來描述特殊群體。殘障意味著個案無法達到一般正常期望的身體功能，此定義會受社會價值的影響。例如失業對某些人而言是一種殘障的狀態。,無能或官能不足(incapacity)：意指法律上所界定之無能狀態，而醫學之定義，無能是以功能限制之多寡來做判定的，個案因傷害導致無法滿足自我的個人基本需求，如取得食物、穿脫衣物、健康照護、安全維護及財務管理之能力。功能限制(functional limitation)：是指個案之行為或身體狀況致使個案無法執行基本日常生活活動。功能狀態(functional status)：是指個案正常或特殊之功能表現，包括生理功能、心理功能、情緒功能及社會功能等四大項功能。,日常生活活動(activities of daily living；ADL)：是指基本自我照顧所需的能力，包括進食、移位、個人衛生、洗澡、穿脫衣物、如廁、步行、輪椅使用，上下樓梯及大小便的控制等活動。複雜性日常生活活動(instrumental activities of daily living；IADL)：又稱為工具性日常生活活動，其為支持獨立生活所需之能力，通常個人需要具備較好的能力及技巧才能執行，如使用電話、上街購物、煮飯及準備食物、做家事、洗衣、使用交通工具、服藥及財務管理等。,老人常見之健康問題老人常因身心各部功能的老化，而在老年期罹患一種或以上的慢性病，老人常罹患的慢性病包括關節炎、高血壓、心臟血管疾病、糖尿病、聽力及視力障礙、骨科疾病等。這些疾患常引發老人常見的健康問題，同時這些身心功能的障礙也會嚴重地影響老人日常生活活動的執行。以下就老人常見的健康問題予以介紹。,尿失禁(Urinary Incontinence)跌倒(Fall)便秘(Constipation)關節炎(Arthritis)譫妄(Delirium)失智症(Dementia)憂鬱症(Depression),尿失禁(Urinary Incontinence)約有1530%的居家老人及50%長期機構老年住民有尿失禁的問題。尿失禁是一種不自主排出尿液的情形，其導因主要是老化導致膀胱容量減少，尿道括約肌鬆弛及膀胱出口功能缺損，其他因素還包括前列腺肥大、腫瘤、糖尿病、中風、腹壓過大等。此外，尿失禁也可能導因於個人或環境的因素，如因行動不便來不及到廁所、意識及認知狀況不佳而引起。約有30%的尿失禁是暫時性的，而其導因可能是藥物、身體活動障礙、急性疾患或感染、泌尿生殖道炎症、便秘、譫妄或憂鬱症等引起的。,這些情況較常發生在老人住院期間。通常尿失禁老人會經歷身心及生活方面的困擾，多數人錯誤的認為尿失禁是老化的正常現象，所以必須承受，這是不正確的。當老人在不合適的時間及場合發生尿液流出之情形就是不正常的，此種情況多數是可以治療及改善的。,跌倒(Fall)跌倒是老人常見的問題，每年約有1/3的老人發生跌倒的事件，對於80歲以上年紀較大的老人跌倒的發生率更高出50%。跌倒常造成老人骨折，常見之骨折部位為股骨、手腕、骨盆、足踝及髖骨等。跌倒同時也會對老人的安全造成很大的威脅。造成老人跌倒的導因包括感覺障礙（如視力不良、定向感及平衡感異常）、心血管疾病（如心律不整、姿位性低血壓等）、肌肉骨骼疾病導致肌無力及活動障礙、神經疾病（如中風、意識不清、腦缺血、帕金森氏症、失智症中晚期等）、服用藥物（如抗高血壓藥、利尿劑、鎮定劑、抗憂鬱劑等）、血糖過低或急性感染等。其他環境因素則有地板太滑或不平、走道堆積雜物、照明不足等。,便秘(Constipation)便秘是老人常見的腸胃道問題，老人腸胃道消化功能會因老化而日漸退化，消化液分泌也會減少。其他如腸道蠕動變慢、咀嚼能力變差、腸道肌肉鬆弛都會使老人更容易產生便秘的問題。老人的便秘問題也會因飲食習慣改變、水分及纖維質攝取不足、缺乏運動、壓力、情緒緊張或某些藥物使用而引起。許多老人都有服用輕瀉劑來軟便或緩解便秘的問題，但當便秘太嚴重時，可能會造成大便嵌塞，此問題可能會導致尿失禁、腸阻塞或譫妄等狀況，故老人便秘的問題值得特別注意及予以改善。,關節炎(Arthritis)骨關節炎會隨著年齡增加而更趨嚴重，約有80%的老人有關節炎的問題，通常關節炎會導致疼痛、關節僵硬、肌肉痙攣及身體活動功能障礙等。對老人而言，關節炎會導致行動不便，也會影響老人自我照顧的能力及其他日常生活活動的執行。除此之外，關節炎會造成活動受限而增加老人跌倒及其他意外發生的機率。,譫妄(Delirium)譫妄為一意識狀態的急性變化，又稱為急性意識不清或精神錯亂(acute confusional state)，常有失去定向感、語言障礙、思考障礙或幻覺等狀況產生。老人常在急性患病期或手術前後發生譫妄，約有535%的住院老人會發生譫妄，而且是急性發作。譫妄的導因包括藥物或酒精中毒、感染、電解質失衡、缺氧、中樞神經疾病、新陳代謝疾病等，其中不當的藥物使用是造成老人譫妄的主因。,失智症(Dementia)失智症又稱為癡呆症，為一認知功能障礙的病症，會造成記憶衰退、智能退化、失語、情緒躁動、問題行為及失用症等狀況。近幾年來，老人罹患失智症的比例越來越高，也造成了嚴重的照顧問題。失智症常見的型態為阿茲海默氏症(Alzheimers disease)，約佔失智者的60%，其可能導因為大腦某部位神經元減少或化學傳導物質缺乏引起。其他引發失智症原因還包括多發性中風、酒精濫用、帕金森氏症等。,約有50%的阿茲海默氏症病患會伴隨行為及精神上的異常，如多疑、被害妄想、幻覺、遊走、躁動不安、意識混亂等。失智症到了中末期會出現多種功能能力的喪失情形，如大小便失禁、失語、活動功能喪失、協調能力喪失及咀嚼吞嚥能力喪失等。最後可能因為合併肺炎、感染或木僵而致死。,憂鬱症(Depression)憂鬱症是老人常見之精神疾病，但大多數老人的憂鬱症通常不容易被發現，患有憂鬱症的老人也常常未受到適度的治療。老人常因慢性病的折磨、晚年多種失落、失去自主性、酒精或物質濫用或服用藥物的影響（如類固醇或抗高血壓藥），而導致憂鬱症的產生或有憂鬱傾向。大約有3%居住在社區中的老人罹患憂鬱症，而長期照護機構中的老人患有憂鬱症的比例則高達25%。,通常老人憂鬱症較難判別診斷，主因其症狀可能會與其他病症混淆，包括體重減輕、失眠、疲憊或無體力等。老人憂鬱症常見之症狀包括：睡眠困擾、胃口不佳、疲憊、便秘、情緒低落、哭泣、焦慮、無助、自責、罪惡感、注意力無法集中、表情淡漠、動作遲緩或自殺意念等。老人有自殺意念或企圖行為之比例較年輕人高，且老人通常會採取拒藥、拒食或拒絕治療的方式來達到目的。此外，老人憂鬱症與失智症須做清楚的鑑別，因為約有15%的老人憂鬱症者會出現假性癡呆的症狀，而2550%的失智者會出現憂鬱的症狀，老人憂鬱症可藉由心理治療或服用抗憂鬱劑等方式來改善。,身體評估之重點目的檢查及評估之準備,目的大多數的老人至少都有一種或以上的慢性健康問題，有些老人則受到多種慢性病的困擾，慢性病造成老人功能上的障礙程度是依疾病的種類及其嚴重度而定的。老人在老年期因身體及心理方面的退化，常併有一些通稱老年症候群之情形，如尿失禁、身體活動受限、跌倒、譫妄、不適當的藥物使用引起之症狀、心理及情緒混亂、營養不良及功能障礙等。這些狀況並非皆疾病引起的，但卻會造成老人功能上的缺失、自我照顧能力的障礙，也會提高老人患病及死亡的危險性。其他如環境、社會資源因素及個人因應能力也會影響老人生活照顧的功能。,因此，適當且正確的老人評估，包含老人身體、心理、社會等各層面的問題，可以協助確認老人現有的健康問題及自我照顧的能力程度，得知其健康及照護上的需求，並予以提供適宜的照護措施以促進其健康及功能，此外，必要時還可為老人安排適切的照護資源。,檢查及評估之準備在執行老人健康評估前，須做好個案及環境的準備，簡述如下：安排寧靜、隱密、照明充足及溫暖的評估環境。向個案及家屬或陪伴者自我介紹並注意之間的互動。向個案及其陪伴者清楚說明評估之目的、內容及所需時間等。適時地給予個案必要的協助，並提供足夠的時間讓個案回答問題及配合評估活動。在檢查過程中給予老年個案休息的時間，由於老年個案較易感到疲累，故須考慮個案的情況，先行收集較重要的資料及執行檢查。老年個案可能有聽力或視力的障礙，故在收集資料時應直視老人，使用簡單易懂的字眼，並避免高聲大喊，必要時可使用助聽器或眼鏡以利評估的進行。鼓勵個案自己回答問題，若有認知上的問題則由家屬或陪伴者代替回答。,第2節身體功能的評估,長期照護的個案大多是患有一種或一種以上慢性病的老人，其照護重點不是在其疾病的治療，而是強調維持或促進其自我照顧能力及獨立生活的能力。老人因老化及身心障礙，多少都會影響到其執行日常生活活動的能力。而身體功能及認知功能障礙者為長期照護服務之主要的照顧對象，因此身體及認知功能的評估是評估長期照護需求之重要工具。,身體功能的評估是指對個人執行功能性活動之能力予以測試，而這些功能性活動通常是對個人身體及心理健康具有重要意義的活動。執行身體功能評估不僅能瞭解疾病對老人的影響，評估結果亦能做為老人復健計畫的目標。文獻及研究指出身體功能的評估是預測長期照護需求的重要依據，而執行日常生活活動的能力是評估身體功能的主要指標。日常活動功能可分為三部分，包括日常生活活動功能、複雜性日常生活活動功能及行動能力。,評估內容評估工具,評估內容日常生活活動功能複雜性日常生活活動功能行動能力,日常生活活動功能日常生活活動功能(activities of daily living；ADL)是日常生活中最基本的自我照顧活動，包括進食、洗澡、穿脫衣物、如廁、移位、上下樓梯、步行、大小便控制等。老人因身心功能之障礙，在執行這些活動時可能需要某程度的協助或完全依賴他人方可完成。老人隨著年齡的增長，這些基本活動功能會逐漸喪失，其中以洗澡的能力最先失去，而後依序為穿脫衣物、移位、如廁、修飾、進食等。老人若有日常生活活動功能上的障礙，通常表示其執行基本自我照顧的能力受限，故需要個人照顧服務的協助。,複雜性日常生活活動功能又稱為工具式日常生活活動功能(instrumental activities of daily living；IADL)，此為老人獨立生活的重要活動能力，此類活動比基本日常生活活動需要更高層次的技巧及能力才能完成，其內容包括使用電話、購物、整理家務、洗衣、煮飯及備餐、服藥、使用交通工具及財務管理等。老人若有IADLs方面的功能障礙常代表其獨立生活的能力有缺失，故需要社會長期照護資源的協助，才能在社區中獨立生活。,行動能力行動能力(mobility)或稱為活動能力，包括坐、站立、步行、平衡及所需用到的身體、認知及心理方面的能力，老人能活動才能維持其基本的身體功能及自我照顧的能力。有學者則將行動能力歸類於ADL或IADL中，無論如何歸類，身體功能包括ADL、IADL及行動能力。,評估工具巴氏量表(Barthel Index)複雜性日常生活活動量表(IADL Scale),巴氏量表(Barthel Index)此量表是目前最常使用且能有效評估日常生活活動功能的工具，其評估項目共有十項，包括進食、移位、個人衛生及修飾、如廁、洗澡、步行、上下樓梯、穿脫衣物及大小便控制等。每項以完全獨立、部分協助及完全依賴為24級，每等級5分，總分100分，020為完全依賴，2160為嚴重依賴，6190為中度依賴，9299為輕度依賴，100分為完全獨立。60分為一關鍵分數，目前台灣全民健保居家護理收案標準之一，即為巴氏量表總分60以下之個案才符合收案條件。此量表省時且方便使用，而且其評分標準化也利於統計上的分析，是目前國內外最普遍使用的日常生活活動功能評估工具。,複雜性日常生活活動量表(IADL Scale)目前已發展出來的IADL的評估工具不多，而IADL scale是較常被採用的工具，由Lawton 及Brody 發展出來，共有8項評估項目，包括使用電話、上街購物、做飯、做家事、洗衣、使用交通工具、自己負責服藥及財務管理等。每一項分為35個等級，採二分法計分，即1或0分。對於男性老人則需去除與性別相關之項目，不予計分，如煮飯、洗衣及做家事。,第3節認知功能的評估,老人在晚年期可否獨立生活，除了受身體功能影響之外，也會受到其認知功能的影響。由於老人身體心理隨著年齡增長會逐漸退化，加上老人罹患認知障礙的疾病機率也越來越高，故認知功能的評估對老人的健康及長期照護上是非常重要的。,評估內容評估工具,評估內容認知功能包括外觀行為、注意力、判斷力、思考能力、學習能力、記憶力、定向感、問題處理能力、反應力、計算能力、理解力等。通常評估老人認知功能最好是從其生活起居中來瞭解，可從老人的外觀、打扮、行為、談吐、應對等方面瞭解其認知情況。,評估工具簡易心智量表(Mini-Mental State Examination；MMSE)簡易心智狀態問卷(Short Portable Mental Status Questionnaire；SPMSQ),簡易心智量表(Mini-Mental State Examination；MMSE)簡易心智量表（表13-3）為常用且有效之評估認知功能的工具，此量表是由Folstein等人於1975年發展出來，其評估項目包括定向感、登錄能力、注意力、記憶力、抽象概念、語言能力及構圖能力等，總分為30分，分數越高表示認知功能越好，總分若低於24分則表示個案有輕度認知功能障礙，若低於16分以下則表示有重度認知方面的障礙。通常有中學以上教育程度的老年個案，總分若低於24分，小學畢業者總分低於20分，或不識字者若低於16分，則應懷疑個案可能有失智症，須再做更進一步的檢查，此評估量表在臨床上是用來診斷失智症最佳之初步鑑別工具。,簡易心智狀態問卷(Short Portable Mental Status Questionnaire；SPMSQ)簡易心智狀態問卷為一簡易且方便之認知功能評估工具，由Pfeiffer於1975年發展，其主要針對基本的定向感及認知功能做一快速的評估，此工具適合不識字及識字之老人，共有10題，以錯誤之答案予以計分，分數愈高表示認知功能障礙愈嚴重，錯誤02題者表示心智功能完整。若老人只有小學教育程度可多錯一題，若有高中以上的教育程度則須少錯一題（表13-4）。,第4節心理、行為、家庭、社會層面的評估,評估內容評估工具,評估內容心理功能行為功能家庭功能社會層面,心理功能老年期逐漸面臨身體心理功能的退化及生活上的失落，如退休、喪偶、親朋好友相繼過世、生活型態改變、地位的改變、失去經濟獨立的能力、失去自我照顧的能力等。這些改變對老人來說會造成很大的壓力，而且需要不斷的調適。老人是否可以調適及因應這些壓力，主要受到本身的調適能力、壓力紓解技巧、過去面對壓力的經驗及支持系統等。老人若無法適切的調適這些必須面對的壓力，常會造成心理及精神上的問題，如無助感、低自尊、罪惡感、無價值感、自責及悲觀等，最後則易導致老人憂鬱症。臨床上常見之症狀請參考前面老人憂鬱症之內容。護理人員可從老人日常生活中評估老人是否有因憂鬱症引起的行為障礙或功能退化等情形。,行為功能老人的行為問題常導因於精神疾病或失智症，由於行為問題會影響老人生活的安全，並且造成長期照護機構或家庭照顧上的困擾，故對老人行為功能的評估是必要的。行為問題可分為三類：躁動行為：指個案本身表現出不適當的言語、聲音或動作，常因混亂而引發的，如不斷的發問、走動、重複某動作或傷害自己等。干擾行為：指個案某些肢體動作或語言需要照顧者不斷的關照及回應，而且會中斷或干擾照護活動的過程及影響日常生活活動的執行，如暴露自己、拿走別人的物品、進入他人的房間等。攻擊行為：指對他人、物體或自己有敵對的行為，包括肢體攻擊、語言攻擊、性侵犯等攻擊行為。這些問題行為可從老人日常生活中觀察，或從家屬（或照顧者）的描述可取得相關資料。,家庭功能家庭主要有四大功能，包括提供物質及經濟上的協助、提供日常生活的照顧、扮演確認個人身份的功能、提供身心靈休息及復原的場所。通常老人到了老年期，家庭是其主要的居所，而家人也是其主要的依賴對象。前面提到大多數的老人表示希望晚年能在家中受家人的照料，故家庭的支持系統及功能在老人的照護上是重要的。家庭成員之間的互動及支持關係會影響老人的身心健康及長期照護的品質。,通常都是由女性家屬扮演老人主要照顧者的角色，如老人的伴侶、媳婦或女兒等，由於照顧慢性病或身心障礙的老人是一冗長且沉重的工作，常會造成照顧者及整個家庭很大的經濟壓力與身心上的負荷。評估主要照顧者的情緒及壓力調適的情形、長期照護資源的需求、家庭成員調適情形等，才能得知照顧者的需求為何，並適時予以提供或轉介合適的協助及資源。,社會層面老人的社會評估對老人長期照護是很重要的，許多老人照護上的資源運用與老人的社會支持系統有密切的關係。長期照護的服務重點便是藉由社區各種醫療及照護資源來提供長期機構或社區中的老人必要之醫療服務及生活照顧。通常老人社會評估的範圍包括老人本身的健康狀況、家庭調適的能力、老人在社區中所有可利用的社會支持系統及資源、老人的主要照顧者及其負荷情形等。評估老人本身及其家庭照顧者是否對社會相關之照護資源有正確的認知，此亦會影響老人長期照護資源運用的適切性。老人社會層面的考量還須包含當地老人福利政策、老人福利設施、老人遺棄及虐待問題、獨居老人的問題等。,評估工具列舉臨床上常用之評估量表，包括老人憂鬱症量表、柯漢氏躁動行為量表、ESCROW家庭受衝擊量表。,老人憂鬱症量表老人憂鬱症量表(geriatric depression scale；GDS)是一個普遍使用且針對老人所設計的憂鬱症評估工具，可分為長型及短型兩種，長型有30題，短型有15題，是一信度高且有效的評估工具（表13-5）。以短型而言，若分數高於或等於11，則表有憂鬱症的高危險性，須做更進一步的檢查並予以治療。,柯漢氏躁動行為量表柯漢氏躁動行為量表(Cohen-Mansfield agitation inventory；CMAI)是由Cohen-Mansfield等學者(1989)所設計，主要針對失智症或認知功能障礙者，予以評估其躁動行為之情形。此表共有29項觀察性的躁動行為，由護理人員或照顧者根據個案過去兩週躁動行為發生的頻率予以評分，1分表示從未發生，7分表示每小時發生數次。此表為一信效度高的評估工具，並於國外普遍使用在評估失智老人的躁動行為（表13-6）。,ESCROW家庭受衝擊量表此量表於1994年由楊清姿等人予以修改，為一評估家庭結構功能變化的工具，用來測量家庭提供照顧所受的影響，評估項目包括家庭成員健康狀況、家人心理情緒狀態、工作及求學狀況、社交活動、問題解決能力、家庭關係、經濟狀況、居住環境、家庭因照顧所需之改變等9項，每項分為四個等級，從此評估量表的結果可得知家庭在重大衝擊下所產生的改變及其調適情形（表13-7）。,-THE END-,回目錄,