急性心肌梗死的早期救治策略.ppt
急性心肌梗死的早期救治,余剑波,患者，男性，57岁，主因“2小时前晕厥1次”于6月28日18:30收入抢救室,病 史,患者2小时前上厕所时突发意识丧失倒地,无头晕头痛，不伴胸闷、胸痛，无心悸，意识恢复后自觉双上肢麻木胀痛，双下肢无不适，肢体活动无异常，无大小便失禁，为明确诊断由王武超送入抢救室,既往史,10年前发现高血压，未予治疗 无猝死家族史,查 体,BP 125/70mmHg,HR98bpm,SPO2 100%神清，右眶青紫色3*3cm血肿 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音及额外心音 腹部查体阴性，双下肢不肿,辅助检查,2023/2/5 6:40pm,心梗三项 18:40,MYO 143 ng/Ml TNI(-)H-FABP(-),症状（+）晕厥+双上肢麻木不适 心电图（+）下壁导联ST段抬高0.2mv 心肌标志物 MYO 143 ng/Ml（摔倒时肌肉损伤？）,请心内科会诊,二线意见：急性ST段抬高性心肌梗死（下壁）诊断明确 应行头部CT 检查以除外颅内病变所致晕厥及对PCI全身抗凝对可能的颅内出血的风险评估,头部CT,颅内结构未见明确异常 右眼眶内侧壁骨折可能性大，筛窦内少量积血可能 眼科会诊：无需特殊处理,心内科二线联系导管室,患者无胸闷胸痛憋气等症状，MYO升高不排除摔倒时肌肉损伤，目前急性心梗诊断不明确，可于4小时后再行心电图/心肌酶检查,心肌酶学检查 9pm,MYO 158ng/mL 余正常 H-FABP(-),导管室会诊,心电图及心肌酶无明显动态变化 考虑早复极 无急诊PCI指征,心肌梗死的概念,急性心肌梗死分类,1型：因斑块破裂、糜烂，或开裂、夹层等原发性冠脉事件引起的缺血所导致的自发性心肌梗死2型：由冠脉痉挛、贫血和低血压所致氧供需不平衡引起的缺血所导致的心肌梗死3型：心脏性猝死伴缺血症状，伴新发ST抬高或LBBB，或血管造影或尸检证实冠状动脉内血栓，死亡之前已获取血样标本4a型：PCI相关的心肌梗死4b型：支架内血栓形成导致的心肌梗死5型：CABG相关的心肌梗死,1型和2型急性心肌梗死的诊断标准,至少检测到1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和/或下降）超过正常范围上限的第99百分位数，并至少伴有以下1条缺血表现：心肌缺血症状 心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB）心电图出现病理性Q波 影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部室壁活动异常,PCI相关的心肌梗死（4型）心脏标志物升高要大于正常范围上限的第99百分位数的3倍CABG相关的心肌梗死（5型）心脏标志物的升高要大于正常范围上限的第99百分位数的5倍,心肌梗死后心脏标志物的出现时间曲线,心脏标志物,定义的更新：引入“非ST段抬高心肌梗死-急性冠脉综合征”（non-STEMI-ACS）的概念，包括非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和不稳定心绞痛原因：心脏标志物在发病后数小时（4-6小时）的检测才可能有诊断价值，而且也是鉴别两者唯一依据临床的治疗决策取决于患者就诊时的临床表现,急诊胸痛单元,病史、查体、心电图和危险评分对识别能够早期安全回家的病人并不可靠建立急诊胸痛单元，通过病史、查体、心电图、心脏标志物检测，以及负荷试验和影像学检查来识别需要住院接受有创检查（介入）的患者,病例,张，男性，45岁，因“胸闷、恶心和全身乏力1小时”到急诊求治既往史：高血压，吸烟1-2包/天，业务主管自诉“感冒”，但同事发现其面色苍白、倦怠、出冷汗而到医院,吸 氧,功效提高心肌氧供提高向心外组织氧输送对于无并发症的患者，高氧血症可能有害COPD患者吸入高浓度氧可能会一起呼吸抑制吸氧只适于低氧血症、呼吸困难和肺淤血的患者，完成12导联心电图，尽快交给主管医生,初始处理吸氧,吸氧的指征何时吸氧？吸氧的目标目标氧饱和度？吸氧的方法氧气的浓度和流速？,止 痛,使用硝酸甘油缓解进行性缺血和止痛舌下含化（片剂）外用（贴膜）静脉滴注（针剂）,硝酸酯类,功效扩张容量血管，减少静脉回流降低心肌氧耗扩张冠状动脉,注意低血压（收缩压90mmHg）右室梗死慎用同时使用万艾可、西力士和艾力达为使用禁忌,其他止痛方法,不应将“硝酸甘油缓解疼痛”作为诊断策略避免使用NSAID类药物进行止痛治疗吗啡 可作为二线的止痛药物，通常以 3-5 mg IM/IV/IH，通常对低血压患者的血压影响不明显，尤其适用于疼痛所致的焦虑患者,吗啡,功效阿片类止痛药抗焦虑扩张容量血管，减少静脉回流,注意低血压右室梗死慎用可能有呼吸抑制,阿司匹林,非肠溶阿司匹林 300 mg，尽快嚼服，放宽对阿司匹林（ASA）的使用限制，非专业人员可以都可以给予阿司匹林过敏患者避免使用12小时之内服用足够剂量的阿司匹林的患者不必服用,阿司匹林,功效环氧化酶的抑制剂，降低前列腺素的活性减少血小板聚集,注意活动性消化性溃疡阿司匹林过敏,吗啡（M）氧气（O）硝酸甘油（N）阿司匹林（A）,MNOA,ACS的初始治疗,ST段抬高或新发/疑似新发左束支阻滞：再灌注策略,NSTEACS初始治疗策略：介入 or 保守,再灌注治疗溶栓,尿激酶、rt-PA和瑞普替酶症状出现在12小时之内，EKG有AMI的表现高龄患者溶栓的风险增加目标：D2N 30 分钟如果在90分钟内能实施PCI，则考虑PCI治疗适应症和禁忌症,溶栓治疗,尿激酶150万 U 30分钟内滴注（国内用）rt-PA15 mg 快速推注1-2 分钟50 mg（0.75mg/kg）30 分钟输注35 mg（0.50mg/kg）60 分钟输注瑞普替酶10U 2分钟推注2 间隔30 分钟,再灌注治疗：溶栓 or PCI,大面积心梗更容易从溶栓中得到获益，下壁心梗的溶栓获益较前壁小老年人死亡的绝对风险较高，但绝对获益与年轻人相似年龄大于75岁的患者颅内出血风险增加，因此溶栓的绝对获益减少血压超过180mmHg溶栓的风险增加，因此血压过高为溶栓的相对禁忌证,再灌注治疗：补救性PCI,溶栓失败要实施补救性PCI溶栓之后常规进行PCI的结果并不满意在不能实施PCI的医院实施溶栓治疗的患者应该转送至有条件的医院接受造影和PCI，最佳的转运时机为溶栓后6-24小时心脏骤停后自主循环恢复的患者接受血管造影和PCI可能是合理的，并可能是骤停后标准治疗的一部分,辅助抗凝肝素,肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素作为溶栓和PCI的辅助治疗预防DVT注意出血肝素诱导的血小板减少,UA/NSTEMI患者的治疗推荐,拟行保守治疗的NSTEMI的住院患者，无论是磺达肝素（a，证据B）还是依诺肝素（a，证据A）替代UFH或安慰剂治疗都是合理的NSTEMI并伴有肾功能不全的住院患者，可以考虑应用比伐卢定或UFH（b，证据A）,UFH和LMWH在接受溶栓的STEMI患者中的应用,行溶栓治疗的STEMI患者，用依诺肝素替代UFH是合理的（a，证据A）对于年龄小于75岁的年轻患者，依诺肝素的初始剂量是30mg静脉推注，随后每12小时按1mg/kg剂量皮下注射（首次皮下注射剂量要在静脉推注后立即给予）（b，证据A）。对于年龄75岁的患者来说，可以每12小时按0.75mg/kg剂量皮下注射给予依诺肝素治疗，无需初始静脉推注（b，证据B）。对于肾功能损伤（肌酐清除率30ml/min）的患者，可按每日1mg/kg剂量给予依诺肝素治疗（b，证据B）。对于已知肾功能损伤的患者可选用UFH治疗（b，证据B）,商品名波利维，为血小板聚集的抑制剂，主要治疗ACS负荷量 300-600mg，然后 75 mg/d注意副作用与阿司匹林相似，与阿司匹林合用会轻度增加出血风险外科手术（CABG）治疗之前5-7天停用,辅助抗凝氯比格雷,对于年龄小于75岁的NSTEMI的急性冠脉综合征和STEMI患者，无论采取何种治疗方法，推荐氯吡格雷的负荷剂量是300600mg因为过敏或胃肠道不能耐受而不能给予阿司匹林时，口服300mg的氯吡格雷是合理的对于年龄大于75岁、在急诊室接受阿司匹林，肝素和溶栓治疗的STEMI患者，应口服300mg氯吡格雷治疗,辅助抗凝GPIIb/IIIa抑制剂,包括阿昔单抗、替罗非班和埃替非巴肽抑制血小板聚集，对PCI治疗有获益根据体重调整剂量在血管造影和PCI之前给予Gp IIb/IIIa并未得到满意的效果,辅助抗凝GPIIb/IIIa抑制剂,注意出血 6 W2年内发生脑出血BP200/100mmHg6周内外科手术血小板100,000,阻滞剂,静脉阻滞剂无特殊的获益，除了用于治疗快速性心律失常等特殊情况，还没有常规静脉使用阻滞剂的证据入院后24小时内开始给予口服阻滞剂治疗,阻滞剂,功效减少心肌的工作负荷和氧需控制心率,注意急性失代偿性心力衰竭HR 60SBP 90,急诊心肌梗死的心电图特点,AMI/ACS心电图,何时完成入院后的第一份心电图？10分钟12导联经济、应用范围广和无创性确证5%的急诊胸痛ST段抬高是溶栓治疗的主要指标,急诊现状,都“明显ST段压低、ST段抬高或T波倒置”的漏诊12%的高危心电图表现未被诊断STEMI或ST段抬高漏诊率为8%T波倒置的漏诊率为14%ST段压低的漏诊率为18%,急诊心电图特点,2个或以上相邻导联的任何ST段抬高，即使小于1mm的轻微抬高都应该考虑心肌缺血ST段抬高伴镜像导联的ST段压低可提高ST段抬高急性冠脉综合征的诊断特异性有些ST段抬高可以用早期复极来解释，但对于大于30岁的患者则否,在ST段的压低为ST段抬高的镜像表现时（如前壁/下壁，前壁/侧壁），高度提示STEMI。V1-V4导联ST段的压低可能提示后壁MI，此时要加做后壁导联的心电图下壁导联ST段抬高的患者也需要加做右心室导联的心电图,Wellens预警,V2V3T波终末段导致，提示左前降支近端病变,ST段抬高和镜像改变,Q波,在急诊，典型的病理性Q波对AMI的诊断和早期决策意义有限R波或r波消失可形成QS波Q波的深度与心肌梗死的程度无关左室肥厚、肺气肿、左束支阻滞和B型预激综合征时，在右胸导联可以出现QS波,微小q波,V1-V3导联出现任何微小q波，应怀疑心肌坏死胸廓畸形有时也可能出现,2023/2/5,64,q波消失,V5和V6导联原有的q波消失，提示室间隔心肌坏死除外预激综合征和LBBB,R波变化胚胎型r,r波纤细、无宽度常出现V1、V2和/或V3导联对心肌坏死的诊断具有高度特异性,5月18日7:56am,5月18日8:30am,老年男性，有COPD病史，近一周发生胸闷憋气，由外院转入，示V3胚胎r识别心肌梗死,V3出现胚胎r,2023/2/5,69,R波改变振幅增高,V1V3R波振幅的异常升高,男性，30岁，有高脂血症史，入院时有典型胸痛发作,2023/2/5,71,R波递增不良/逆向递增,R波递增不良/逆向递增指正常的R波振幅随胸导联（V1-V4）依次增加的特点消失，包括R波振幅递增不足和即RV2RV1和/或RV3RV2和/或RV4RV3其他可见情况：心室肥厚、束支阻滞、明显正常的个体以及导联位置的误放,其他,V1导联的r波在短时间内进行性升高R波短时间内进行性降低,2023/2/5,73,心肌梗死罪犯血管的判定,Circumflex,Left Coronary Artery,Left Anterior Descending,Right Coronary Artery,Sinus Artery,Right Coronary Artery,Posterior DescendingCoronary Artery,Circumflex,Right Coronary Artery,Posterior Descending,Circumflex,Right Dominant Coronary Circulation,心肌梗死的定位,“罪犯”血管的判定,“罪犯”血管的判定,左冠状动脉左室间隔左室前壁和侧壁左室下壁（10%）双侧束支,右冠状动脉左室下壁左室后壁（90%）房室结（90%）右室,病例1：女性，56岁，因“恶心、腹胀伴无尿8小时”入院,病例2：张云清，男，75岁，因“胸痛3小时”入院,比,较,2023/2/5,87,下壁心梗：右冠闭塞,ST段抬高幅度 ST ST导联和aVL导联ST压低1mm,右冠：远端 or 近端,V1导联ST抬高（或V4RST抬高1mm），提示右冠近端闭塞伴右室梗死 V1、V2导联导联ST压低（或V4RST在等电位线），提示右冠远端病变,V4R导联的位置,2023/2/5,90,右室梗死,常为近端右冠状动脉闭塞最敏感指征：STV4R1mm，T波直立，但大多数在12小时内消失另一指征：STST STV1,930 am发生胸痛，V4R的ST改变在胸痛发作7.5小时后消失,下壁梗死,2023/2/5,93,下壁梗死：回旋支闭塞,回旋支病变：ST段抬高的幅度 ST不大于ST（和aVL）导联的ST段为电位线或抬高,下壁梗死的延展,左室后壁受累：胸前导联ST段压低左室侧壁：、aVL、V5及V6导联 ST段抬高,2023/2/5,96,STST，aVL ST段,右冠状动脉,V1或/和V4R ST段,右冠近端闭塞伴右室梗死,，a VL，V5,V6 ST段，和V1,V2,V3 ST段(后壁受累时),左回旋支,是,否,V1 ST段或/和V4R等电位线,右冠远端闭塞,下壁心梗病变血管判定,讨论,患者，孙民，男性，45岁因突“发性胸痛1.5小时”，于2010.5.24 045分入院既往史：糖尿病史5年，吸烟史查体：BP 78/46 mmHg HR 49 bpm，未闻及心脏杂音,结 果,下壁心肌梗死（，aVF）导联ST抬高 导联，I和aVL导联ST段压低，提示右冠受累V1导联ST段抬高，提示病变位于右冠近端侧壁心肌梗死/延展？（V5，V6）V5，V6受累提示前降支病变？,术前造影：左冠正常，右冠近端闭塞,支架植入后造影：显示巨大右冠,讨论,冠脉血管变异时，右冠也可累及到侧壁,前降支病变的心电图特点,2023/2/5,104,前壁心梗 1,左前降支闭塞：STV1，V2，V3左前降近端支闭塞：STV1，V2，V3STaVLSTaVF（1mm）,2023/2/5,105,ST V1，V2，V3 ST aVL ST aVF,左前降支近端闭塞,STV1，V2，V3STaVLSTaVF,左前降支中段闭塞,左前降支中段闭塞 STV1，V2，V3，aVF导联无明显ST段的抬高和压低，有III导联或aVL导联ST段的偏移,左前降支中段闭塞,刘*女55岁，因“胸骨后剧烈疼痛1hr入院”，既往体健。07.2.2 840,左前降支远段闭塞,左前降支远段闭塞,STV1,V2，V3，有下壁ST分布于左室心尖下部,RBBBV1导R波前有Q波左前降支近端（室间隔前部梗塞）,I,II,III,aVR,aVL,aVF,V1,V2,V3,V4,V5,V6,2023/2/5,113,左前降支近端闭塞伴室间隔前部梗塞,左主干闭塞,aVR导联和V1导联ST段抬高、avF导联ST段压低V2左侧的胸前导联压低,宋XX，女，84y，胸闷2小时。BP 180/80 mmHg。入院时心电图较该图改善，心梗三项均阴性。家属不同意继续复查心电图和心梗三项或PCI。后自行出院。,2009-2-12 6:04pm 救护车图,左主干（左前降支近段）,A,LBBB和 AMI,LBBB与AMI两者并存的机会约为8，LBBB可以部分或完全掩盖AMI的心电图表现传导系统对缺血的耐受力强，一些为双重血供，其传导阻滞的发生常为组织水肿压迫所致，具有暂时性和易变的特点,LBBB诊断心梗的Sagarbossa原则,特征性改变主波向上导联时，ST段抬高的幅度1mmV1、V2或V3导联ST段的压低1mm怀疑诊断QRS波群主波向下导联时，其抬高5mm，中度到高度提示心梗,LBBB合并AMI,病例分析,李桂芬，女性，55岁，因“反复胸闷、心悸2天”，于2010.4.2由门诊收住院1996-8-7：前降支90%10mm狭窄，置入一枚支架。间断服用倍他乐克、波立维、拜阿司匹林心电图窦性心律，ST-T改变心梗三项均在正常范围,入院心电图,2010-04-07 冠脉造影：前降支原支架内及支架前后80%狭窄，回旋支中段60%狭窄，右冠中段40%狭窄2010-04-08 前降支置入支架2枚，术后患者诉后背部疼痛，含服硝酸甘油不缓解，需吗啡止痛术后心电图：RBBB,2010.4.8 支架置入术后,右束支阻滞,2010-04-10患者出现后背部疼痛，伴心悸，出汗，TNI 2.74ng/ml心电图,2010.4.10 656,窦速，二度房室阻滞+右束支阻滞,2010.4.10 16:14,左束支阻滞干扰性房室分离,2010.4.11 0611,窦速，右束支阻滞，左前分支阻滞,2010.4.11 10:43 出现黑朦,三度房室阻滞,造影对比,术前,术后,结 论,植入的支架影响LAD的间隔支，导致前间隔心肌梗死，致使束支压迫受累置入临时起搏器，两周后拔除，病人恢复窦性心律出院,出院时心电图,室内传导系统特点,传导系统对缺血的耐受力强，且为双重血供，心梗时出现束支阻滞多数并非为束支缺血传导阻滞的发生是因室间隔坏死后组织水肿，束支受压所致常为组织水肿压迫所致具有暂时性和易变的特点,讨论：心梗合并右束支阻滞的意义？,前壁心梗出现RBBB提示LAD近端闭塞和广泛心肌坏死可能发展为房室阻滞,谢谢聆听,
