心电图基础及诊断.ppt

心电图,第一章：心电图基础第二章：房室扩/肥大第三章：冠脉缺血及心肌梗塞第四章：药物、电解质等对心电图的影响第五章：心律失常基础第六章：心律失常第七章：传导阻滞第八章：预激,第一章心电图基础,心电图反映心脏兴奋的产生、传导和恢复过程中的电生理变化。不直接反应心脏收缩功能。,分析心电图,5个波：P波、Q波、R波、S波、T波：方向、形态、时限、电压（振幅)；4个间期：P-R、Q-T、P-P、R-R的.时间1个段：S-T段：下移？上抬？,（初学者）,会看心电图，首先要做好心电图。一份合格的心电图才是我们分析心电图有无异常诊断疾病的基础！,怎样做好心电图,1、导联安装要正确；2、用酒精去除患者皮肤和导联上面的油污；3、尽量减少肌电干扰，让病人取舒适的体位，平稳呼吸，减少不必要的肌肉运动。4、选择适当的电压。5、最好不要使用自动，选用手动，可以灵活掌控走纸的长度，遇见有异常可以延长记录的时间。6、除常规I II III aVF-L-R以及6个胸导联之外，根据需要可增加后壁V7-8-9以及右胸壁RV3-4-5等附加导联。,阅读心电图顺序,工具：分规第一步 观察基准电压：正常1mv-10个小格，有时候低电压可以调整2倍：2mv，电压过高超出记录纸记录范围可调整1/2，即0.5mv。第二步 导联是否完整：12个导联顺序；第三步 找P波确定心律即冲动的来源，以及P波与QRS波之间的关系；第四步 看I和III主波方向，确定电轴是否偏移；第五步 测量心率、各波及各间期时间及振幅；，分析有无异常，诊断是何种异常。,报告原则：,1、正常范围：报告大致正常心电图或者正常范围心电图；2、不正常：心律失常、心肌梗塞；3、不正常，但是不能明确诊断：只报现象，考虑？,假如心电图表现正常，不能因此结论心脏正常，很多器质性心脏病患者的心电图表现会是正常表现；反之部分异常的心电图表现也可出现在正常人。,1、确诊意义的：心律失常，其次心肌梗塞；2、参考价值：房室肥大、冠状动脉供血不足、心肌病、心包炎、洋地黄中毒、电解质失衡。3、其余的价值不大。,临床意义,心肌细胞的生理特性*,自律性：传导性：兴奋性：收缩性：,心肌的自律性*,P细胞-又叫起搏细胞。主要存在于窦房结，所以窦房结的自律性最高，是最高起搏点。可以释放60-100次/分冲动。房室结 50-70次/分希氏束 30-40次/分,传导性,特殊分化组织（前面讲到的传导系统），失去收缩性具备传导性。传导速度比普通心肌快房室结的房室延搁0.1s-以便心室有足够时间充盈和休息。,心脏传导系统,兴奋性和收缩性,心肌接受冲动并产生机械性收缩，但不是任何时期都能够被兴奋。刚刚兴奋后不被兴奋的时期称为：绝对不应期：相对不应期：部分心肌已经复极，可以被兴奋。,心肌细胞动作电位*,心电原理,心电图信号的基础是无数个心肌在收缩和舒张过程中所产生的生物电激动，是利用导联系统将这种电生理变化加以描记、放大所形成的图像。心电图实际代表了整个心脏电激动过程的综合向量。,心电向量*,表示除极方向以 及力量大小心脏是由无数心肌 构成，综合向量就 是向量的代数和。由心底部 心尖部除极 右上 左下除极,歌诀*,心电原理要记住，除极较快复极松；面对正电波上行，面对负电是下峰；磁场越强波越长，距离越近波越强。心电图记录波电压高低与距离和磁场相关1、距离越近电压越高越明显；2，磁场越强电压越高，时间越长。比如房室肥大时心肌肥大导致向量环增大、磁场增强。,肢体导联也叫额面，反映我们上下左右这个平面的向量变化,标准肢体导联正极：-左手（+）右手（-）-下肢（+）右手（-）-下肢（+）左手（-）加压标准肢体导联：中心电极为（-）把标导电极连接到一起综合电位为0，定义为中心电极。AVR-右手（+）AVL-左手（+）AVF-下肢（+）,肢体导联组成成六轴系统,很有意义的分组：对于心室肥大区分左右室及心梗分区重要意义,II III aVF 探查电极（+）均位于下肢。aVR 探查电极位于右手。（孤身一人找个外援胸导联V1，胸导联中V1位于右侧胸壁）I aVL 探查电极 位于左上肢。,胸前导联也称为横面，反映我们前后左右这种水平面的向量变化,通过对导联正负极人为干预，使对着正电描记向上的波；对着负极描记向下的波。,口诀,五彩电极手中拿，红与黑在右面夹；左上黄色蓝在下，白色导联胸前挂。,心电轴目测法,实测法测出I导和III导的代数和后，查心电轴表即可得出心电轴值。正常电轴-30到+90之间,必须掌握振幅、时限概念以及计算方法，,基准电压为1mv=10小格,P、QRS、T,心房除极-P波心室除极-QRS波：第一个向下的波为Q波，第一个向上的波为R波，R波后面第一个向下的波为S波。波形电压大于0.5mv用大写字母，小于0.5mv用小写字母。复极-ST-T,各种QRS波,心率的计算,60/P-P或R-R间期简单方法：R-R超过5个大格：心动过缓R-R小于3个大格：心动过速不规则心率：数30个大格里面QRS数量乘10，为心率。（15cm直尺30个大格）,正常心电图；P波和QRS波顺序发生，时限、电压正常。健康人大多数为窦性心律，偶有早搏，不算异常。,窦性心律,凡起源于窦房结的心律称为窦性心律心电图特点：1.P波规律出现,I II（III）aVF直立，aVR倒置；2.P-R间期0.12s；3.频率40-150次/分。正常窦性心律的频率为60-100次/分。,-,心电图各部分的正常范围及其变化的主要意义（一）P波，两侧心房除极（去极化）过程的电变化。可简单理解为P波前半部分反映右心房，后半部分反映左心房。,P波,1.形态：在多数导联呈钝圆形，可有轻微切迹，但双峰间距0.04s。,-,2.方向：窦性P波在aVR导联倒置，在、aVF和V3V6直立 其余导联（、aVL、V1、V2）可直立、低平双向或倒置。若P波在aVR导联直立，、aVF导联倒置，称逆行P波，表示起源于房室交界区。,-,3.时间：正常P波时间0.11s。意义：二尖瓣P波 P波时间0.11s，且双峰间距0.04s，表示左心房肥大或心房内传导阻滞。4.电压：肢体导联P波电压0.25mV，胸导联0.20mV 意义：肺性P波 肢体导联P波电压 0.25mV，胸导联 0.20mV，提示右心房肥大。P波低平一般无病理意义,-,（三）P-R间期：P波开始到QRS波群起点的时间 又称房室传导时间。代表从心房开始除极到心室除极开始的一段时间。就是兴奋从心房传到心室所需的时间。成人心率在正常范围时，P-R间期为0.120.20s。P-R间期随心率及年龄而异，年龄小或心率快时P-R间期较短，反之则较长，老年人P-R间期可长达0.210.22s。P-R间期的正常最高值可查表。,-,（三）P-R间期延长 P-R间期超过0.20s，称P-R间期延长，见于一度房室传导阻滞；,-,（三）P-R间期缩短 P-R间期0.12s，称P-R间期缩短，见于预激综合征或房室交界性心律。,-,（四）QRS波群：两侧心室除极的电变化。1.时间：正常人0.060.10s。婴儿与幼童为0.040.08s 随年龄增长逐渐接近成人。正常成人，VATV10.03s,VATV50.05s,QRS波群时间与VAT延长，见于心室肥大、心室内传导阻滞及预激综合征,-,2.方向：（1）：肢体导联（额面）AVR向下，其余多向上；（2）:胸导联（横面）：V1、V2 主波向下以S波为主呈rS型，R/S1,V3、V4 呈RS型,R/S接近于1,称为过渡区图形。,了解转位：看V3 R/S,顺钟向转位V3 R/S1：可见于右心室肥大。逆钟向转位V3 R/S1：可见于左心室肥大。这种转位图形亦可见于正常人。,由心尖部向上观察,QRS振幅（现在了解，后面心室肥大章节着重介绍）,1、左室：R V5-V6 小于2.5mv RI 小于1.5mv RI+RII 小于4.0mv RaVL 小于1.2mv RaVF 小于2.0mv2、右室：RV1 小于1.05mv R aVR小于0.5mv,II III aVF 探查电极（+）均位于下肢，QRS-T反应下壁，R波可反应左室。aVR V1 探查电极位于右手及接近右室处，故它们的R波反应右室。I aVL 探查电极 位于左上肢，它们的QRS-T反应 高侧壁，R波反应左室。v5-6 探查电极最接近左室，故它们的R波直接反应左室。S波则反应对侧右室。,什么叫做低电压,若六个肢体导联中每个QRS波群正向波与负向波电压的绝对值之和均小于0.5mV或（和）每个胸导联的QRS波群电压的绝对值之和均小于1.0mV,称为低电压，前者又称为肢导联低电压。常见于肺气肿、心包积液、全身水肿、心肌梗死、心肌炎心肌病、缩窄性心包炎、胸腔积液、气胸等。也可见于少数正常人。个别导联的QRS波群振幅小并无病理意义,-,3.Q 波：正常人除aVR导联可呈Qr或QS型外，其它导联Q波的振幅不能超过同导联R波的1/4，时间不得超过0.04s，而且无切迹。正常时，V1、V2导联不应有q波，但可呈QS型，V3导联极少有q波，V5、V6导联可见正常范围内的q波。超过正常范围的Q波称为异常Q波，常见于心肌梗死。,S-T段,正常S-T段多为一等电位线，有时可有轻度偏移。在任何导联下移不应超过0.05mV（半个小格）。超过正常范围是心肌缺血、心肌损害的征象，也可见于低血钾、洋地黄作用、心室肥厚及室内传导阻滞等。,-,正常人上抬的S-T段形态稍向上凹（即弓背向下），且常与其后面一个较高的T波相连接。上抬在V1V3不应超过0.3mV,其它导联均不应超过0.1mV 临床意义：超过正常范围且弓背向上，常见于急性心肌梗死，若为弓背向下则见于急性心包炎。,广泛前壁急性心肌梗死S-T表现,急性心包炎S-T表现：,T波,1.形态 正常的T波是一个不对称的宽大而光滑的波，其前肢较长，后肢较短。2.方向 正常情况下，T波的方向与QRS波群的主波方向一致，即aVR导联倒置，、V4V6导联直立，其余导联可直立、双向或倒置。但若V1导联T波直立，则V2、V3导联T波就不应倒置。,T波,在以R波为主的导联中，T波不应低于同导联R波的1/10。胸导联的T波有时可高达1.21.5mV（V2、V4），但V1导联的T波一般不应超过0.4mV。若胸导联上T波均直立，V5的T波不应低于V1的T波。,T波,T波改变：在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置。常见于心肌缺血、心肌损害、低血钾或洋地黄作用、心室肥厚及束支传导阻滞等。,T波,T波轻度增高无临床重要性，若显著增高则见于急性心肌梗死早期与高血钾。T波高尖：标准肢体导联0.7mv（7个小格）加压单极肢体导联0.5mv 胸前导联：2.0mv(20个小格),心肌梗塞超急性期,脑血管意外T波表现：瀑布型T,ST-T,ST-T共同反映心室复极情况。其改变可分为原发性与继发性两种：凡心室除极程序正常而ST-T异常者，称为原发性ST-T改变，多提示心肌病损：如心室肥大伴劳损。心室除极程序异常而ST-T随之发生相应改变者，称为继发性ST-T改变，不一定有心肌的损害：左右束支阻滞。,继发ST-T改变,Q-T间期,代表心室除极与复极所需要的总时间。心率越快，Q-T间期越短，反之则越长。女性的Q-T间期略较男性为长。心率在60100次/分钟时，Q-T间期的正常范围应在0.320.44s之间。正常Q-Tc的最高值为0.44s，超过此限即为延长。,_,Q-T间期延长有较重要的意义:1、心室肥厚可见延长。2、判断心梗预后，Q-T间期越长，死亡率越高。3、检测药物安全性，房颤使用奎尼丁和乙胺碘呋酮，如Q-T超过0.44s应当停药。Q-T间期显著延长伴T波异常可出现严重心律失常。Q-T间期缩短可见于高血钙和洋地黄效应等。,U波,U 波是T波后0.020.04s时出现的一个振幅很小的波，其方向与T波方向一致，电压低于同导联的T波。一般以胸导联（尤V3）较清楚。T波与U波之间有等电位线（TU段），在病理情况下U波可与T波连接或融合，以致于不易与双向或有切迹的T波区别。,_,U波0.1mV，就应怀疑升高，当UT/2时则肯定为升高。明显U波升高见于血钾过低，也可见于服用奎尼丁、洋地黄、肾上腺素等药物之后。U波倒置见于高心病、冠心病、心肌缺血等,低血钾,第二章：房室肥大,心电图改变可作为诊断心房、心室肥大的重要依据，但诊断作用存在一定局限性。故心电图诊断心房、心室肥大时，需结合其它临床资料综合判断。,房室肥大,心房扩大或者心室肌肥厚、心腔扩大导致心腔的体积和质量增大：1、生物电运行时间延长：反映到心电图上表现为相应的P波、QRS波时限延长；2、电压增高。,左房扩大,左房负荷增大，房间束牵拉延长加上心腔扩大电扩布时间延长导致P波运行时间延长，P波呈双峰伴峰间距增大0、04s（一个小格）。伴有肺动脉压力增高患者，可有电轴右偏或者右室肥厚。,左房扩大心电图特征：,1、P波增宽：时间0、11s，左房扩大越显著，P波时间延长越明显，但很少超过0、16（4小格）。2、P波双峰，峰间距0、04s（1小格），后峰大于前峰（I、II、aVF导联明显。V1的P波呈正负双向，负向波变深）。3、常合并右室肥大表现：电轴右偏诊断时以上要点不一定完全满足，但必须要点为1，辅助2、3点更加确切。,临床意义：,1、风心病二狭：故称为二尖瓣P波；2、高血压；3、扩张性心肌病等、,右房扩大*,病因：常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病心电图表现为P波尖而高耸，其振幅在肢体导联0.25mV、胸前导联0、2mv(2小格)，P波的宽度并不增加，在II、III、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波”。,右房扩大势必生物电运行时间延长，但不至于超过左房运行时间，故心电图上仅仅反映电压升高。,双侧心房肥大,左房与右房均发生肥大时，心电图上可见到既异常高大，又明显增宽呈双峰型的P波。常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病、扩张型心肌病等。,左心室肥大的诊断：*,反映左心室的（探查电极正极位于左侧或者下方的导联，其R波反映左室；人体心脏左室优势，除极方向横面朝左，额面朝下即为左下方）：V5-6、I aVL aVF 的R波V1 的S波,左室肥大心电图表现,1、RV5-V62.5mV或 RV5+SV14.0mV（男性）或3.5mV（女性）。、导联的波1.5mV，aVL的波1.2mV，AVF的R 2.5m,导联波+III导联S波2.5mV。仅仅是单个导联电压增高可以在正常人尤其是体形偏瘦经常遇到，不一定属于异常。,-,3、电轴左偏：I 主波向上，III 主波向下，参考价值。4.QRS波时间延长可0.09s，不超过0.11s（参考价值）5、合并ST-T 改变，随着治疗进展，S-T改变可逆。需排除药物影响如洋地黄类。,心室肥大：,右心室肥大：*,反映右室：V1、AVR 的R波V5-6的S波。,右室肥大心电图表现：,心电图特征为：（一）V1导联R/S1。V5-6R/S小于1.（二）V1的R波+V5的S波1.05mV（重症可1.2mV）。（三）电轴右偏，额面平均电轴90（110有较大价值）。（四）aVR导联R/S或R/q1（或R0.5mV）。（五）顺钟转位，胸导联R波递增不良。,右心室肥大：,心室肥大：,3.双室肥大：表现为一侧心室肥大；或近似正常心电图；或出现两侧心室肥大的心电图特征,心电图实例分析,【临床资料】女性，42岁。超声心动图示右心明显扩大，三尖瓣中量返流，主动脉、肺动脉瓣轻度返流，肺动脉压中度增高，主肺动脉增宽。系统性红斑狼疮，肺动脉高压，心功能不全2级，肝血管瘤。,【心电图分析】窦性心律，心率95bpm，P波时限0.06s，P-R间期0.16s，QRS时限0.08s，Q-T间期0.34s，QRS电轴133，I导联P波电压0.2mV，V2导联P波电压0.35mV，V3、V4导联P波0.3mV，右心房肥大。aVR导联呈q型，R/q1，R=0.6mV；V1导联呈qR型，R=1.3mV，V5、V6导联呈RS型，R/S1，右心室肥大。、aVF、V1、V2 导联ST段水平型下移0.05mV，T波负正双向。【心电图诊断】窦性心律，电轴右偏；右心房肥大；右心室肥大，ST-T改变。,【临床资料】男性，79岁。冠心病，稳定型心绞痛，高血压病3级（高危）。,【心电图分析】窦性心律，P波宽，时限0.12s，V4 V6导联P波呈双峰，P-R间期0.14s，QRS时限0.08s，Q-T间期0.40s，QRS电轴52，V1导联呈rsR型，其余导联QRS终末粗钝，不完全性右束支阻滞。V5 导联R=2.9mV，V3 V6导联ST段水平型下移0.050.2mV，伴T波倒置，V1导联T波倒置，、aVF导联T波正负双向，I、aVL 导联负正双向。【心电图诊断】窦性心律；左房扩大；左心室肥大；不完全性右束支阻滞；ST-T改变。,【临床资料】女性，16岁。二、三尖瓣关闭不全，肺动脉高压。,【心电图分析】窦性心律，心率87bpm，P波增宽，时限0.16s，在肢体导联及V4-V6导联呈双峰，两峰间距0.06mV，V3导联P波呈正负双向，终末电势电压0.3mm 0.04s=0.12 mms，P波电压增宽，、导联P 波电压0.22mV，V1导联P电压0.25mV,V2 导联电压0.35mV，V3导联P波电压0.25mV，双侧心房肥大。P-R 间期0.21s，一度房室阻滞，QRS时限0.16s，、V6导联呈R型，顶端钝挫，V1-V5导联rS型，I呈R型，完全性左束支阻滞。【心电图诊断】窦性心律；双侧心房扩大；一度房室阻滞；胸导联R波递增不良；完全性左束支阻滞继发S-T改变。,第三章冠脉供血不足与心肌梗塞心电图,一 般 概 念,冠状动脉性心脏病,冠脉狭窄,功能异常,心肌血供减少,临床：心绞痛,心电图：缺血改变,*,骨骼肌0.2ml/min/g大 脑6 ml/min/g心 肌810 ml/min/g因此，心肌对缺血最敏感,（一）冠状动脉供血不足,心肌缺血影响心室肌复极，出现ST-T的异常ST-T改变还可见于其他器质性心脏病心肌梗塞电解质紊乱及药物的影响正常人所以：在心肌缺血心电图判断时 一定要结合临床，强调动态改变,-,1 ST段下移：一般为下斜型或水平型,下移0.05mV2 ST段抬高：多为一过性3 T波异常：在QRS主波向上导联T波低平、双相、倒置偶为T波对称高耸对称性T波倒置或高耸价值较大,V1的T波要是直立，那么23就不能倒置,心脏起搏、传导系统可由于冠状动脉供血不足的影响导致功能减退、传导阻滞或者异位激动等心律失常现象。但需要认识上诉异常表现及ST-T改变并不都是慢性冠脉供血不足所致，如自主神经及内分泌功能状态、代谢异常、药物毒素影响等等。不能仅凭ST-T异常、传导阻滞或者异位心律，缺乏其他佐证肯定为冠脉供血不足。,（二）心肌梗塞,定义：心肌梗死 心脏因冠状动脉堵塞，使其相应供血 部分的心肌发生缺血、损伤以至坏死的 改变。故又称为心肌梗塞。,心 肌 梗 死 分 期,1、早期，约10分钟，细胞严重缺血，大量钾离子外流-T波高尖；2、超急性期：发病后30分至数小时，缺血进一步加重，大量离子外流，形成损伤电流于T波融合-S-T弓背上抬，有对应导联改变。,-,3、急性期：梗塞后数小时至数周，1-6小时心肌开始坏死，形成坏死Q波与S-T抬高同时存在。病理性Q波。ST段呈弓背型抬高(伴T波直立)。T波呈对称性倒置，并逐渐加深。有对应导联改变。,-,4、近期(恢复期、亚急性期)：梗塞后数周至3个月。病理性Q波。ST-T改变逐渐恢复正常。慢性冠状动脉供血不足的表现。(ST段下降，T波倒置、低平),-,5、陈旧性期：梗塞后3个月至数年。病理性Q波。或QS波伴挫折。ST段可正常。T波可恢复正常或倒置T波恒定不变。R波电压可比梗塞前降低。,（一）心肌梗塞心电图的产生,实验性冠状动脉钳夹后几分钟-几十分钟由轻-重产生三种心电图形：1、缺血型：表现为T波倒置，系心肌轻微受损影响复极过程，供血恢复后可恢复。2、损伤型：早期钾离子大量外流，T波高耸，缺血进一步加重形成损伤电流，表现为ST段上升或呈单向曲线。该时段供血恢复后可恢复。3、坏死型：表现为Q波及QS波，系心肌缺血坏死，不能除极。心电图上出现坏死性心电图表现，一般不可恢复正常。,（二）心肌梗塞心电图表现：,1、坏死Q波，时间大于0.04s，振幅大于1/4R波；2、损伤性S-T段抬高，弓背向上；3、缺血性T波倒置。,（三）心电图衍变过程,缺血型T波倒置时间极短临床上几乎描不到这种图形。损伤型ST抬高及单向曲线可持续几小时到几周，逐步转变为缺血型的T波倒置，以后倒置的T波逐渐加深，一般3-6周发展到最深程度，在以后几个月内T波可逐渐恢复直立。而坏死性Q波一般不会消失。,（四）心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准,1.前间壁：V1-2;可累及V3。2.前壁：V3-4;可累及V5。3.前侧壁：V5-6；可累及V4。4.高侧壁：、avL。5.下壁：、avF。6.后壁（少见）：V7-9。(V1-2出现R波增高，ST段压低，T波增高称为“镜中倒像”）7.广泛前壁：、avL、V1-6。,（五）不典型心梗（黄宛心电图学第五版）,1、右室梗塞 右胸导联RV3-6，坏死性Q波，S-T 段抬高。2、非透壁（非Q波）梗塞-心内膜下心梗，影响早期复极，广泛S-T下移，深达0.3-0.3mv（诊断困难，需结合血清酶学以及其他临床指标以及连续多次心电图观察ST动态演变，鉴别：1、一般发作的心肌缺血ST-T改变轻微持续时间较短；2、”早期复极综合症”是功能性心电图改变，表现为偏右侧胸壁导联S-T段升高多凹面向上，短时间内没有演变过程-较为稳定。3、心肌炎等）3、ST段持续升高的心肌梗塞：如持续6月以上考虑合并室壁瘤。4、心房梗死：出现下列情况考虑合并心房梗死：P-R段上升或者压低；P波畸形变化；血液动力学稳定情况下出现持久房性心率失常,心包炎(上斜S-T),（六）陈旧性心肌梗塞心电图诊断,异常Q波：时限0.04s 振幅同导联1/4R波陈旧性心肌梗塞依靠异常Q波来判定特异性差，注意排除非心肌梗塞情况，结合患者有无冠心病或者心梗病史慎重的诊断陈旧性心肌梗塞。一般来说，个别导联出现异常Q波，判断心梗可靠性小。如果较多个导联出现，并能够排除其他原因，则把握性大。,1、V1 V2出现Q波或QS波：相当一部分病人并非陈旧性心肌梗塞：胸导联安放位置不准确，心脏转位，左室肥厚，左束支阻滞，严重肺气肿，右室肥厚，右束支阻滞。如V1 V2出现qRs或者qrS波，则应多考虑陈旧性前间壁心梗。2、II III aVF出现异常Q波：单独III导联出现异常Q波一般没有诊断意义，但如果aVF也出现，则有可能为陈旧性心梗，如II III aVF都出先异常Q波一般则应当诊断陈旧性下壁心梗。另外某些肺部疾患、预激综合症可在上诉导联出现Q波。,异常Q波,下壁心肌梗塞：II III AVF异常Q波S-T段弓背上抬，前壁S-T段下移。,前壁前间壁急性期,广泛前壁非Q 波梗死(对称T，T波缺血性改变),陈旧性下壁梗死,持续ST段升高6月以上，警惕室壁瘤形成可能。心梗病人，心电图连续观察很重要，但位于基层往往要做到十分困难。住院期间心梗患者做心电图应当在胸前标记安放置电极的位置，以免下回做的时候因位置安放不一致导致心电图偏差。,鉴别诊断,鉴别诊断 ST抬高：早期复极综合征、急性心 包炎、变异型心绞痛 异常Q波：脑血管意外、心脏横位、左束支阻滞、心肌病等,实例分析【临床资料】男性，66岁。,【心电图分析】窦性P波，P-R间期0.22s为一度房室阻滞，Q-T间期0.42s，QRS电轴-38，为左前分支阻滞。、aVL、aVF导联T波低平。V1-V6导联T波倒置，V4-V6导联ST段下斜型下降约0.05mV。【心电图诊断】窦性心律；一度房室组滞；ST-T改变；左前分支阻滞。,临床资料】男性，65岁。冠脉造影示前降支近段完全闭塞，回旋支近段弥漫性狭窄，右冠近段不规则，中段局限性狭窄80%，远段局限性狭窄40%。临床诊断：冠心病，不稳定型心绞痛,【心电图分析】窦性心律，频率为83bpm，P-R间期为0.18s，Q-T间期为0.34s，、aVF导联T波倒置，提示下壁心肌缺血，V1 V3导联呈QS型，V4V6导联有病理性Q波，提示广泛前壁心肌梗死，V1 V4导联ST段抬高0.050.25mV，V5 V6导联ST段压低0.05mV。【心电图诊断】窦性心律；前间壁及前壁心肌梗死；ST-T改变。,【临床资料】男性，48岁。临床诊断：冠心病，陈旧性心肌梗死。,【心电图分析】窦性心律，频率为75bpm，P-R间期为0.22s，为一度房室传导阻滞，Q-T间期为0.36s，、aVF导联ST段抬高0.010.15mV，下壁心肌梗死，V2导联ST段下降0.15mV，V4V6导联ST段抬高0.050.10mV，前侧壁心肌梗死。导T波低平，aVL导联T波倒置。【心电图诊断】窦性心律；下壁与前壁心肌梗死；ST-T改变；右束支阻滞；一度房室阻滞。,【临床资料】男性，56岁。临床诊断：冠心病，陈旧性下壁心肌梗死。,【心电图分析】窦性P波，频率100bpm，P-R间期0.14s，Q-T间期0.32s。、aVF导联呈qR型，导联q波0.025s，导联q波0.03s，aVF导联q波0.025s，、aVF导联q1/4R。、aVF，V6导联T波倒置，V4、V5导联T波负正双向。【心电图诊断】窦性心律；下壁异常Q波；T波改变。,第四章：药物、电解质等对心电图的影响,临床应用某些药物及血清电解质异常可以影响心肌复极过程，从而引起心电图改变，这些改变的重要性要看临床情况来决定，对于医生在斟酌剂量或者是否继续使用该药提供参考依据。,洋地黄制剂（填写申心电图请单时需注明有无使用）,1、治疗剂量可引起：Q-T缩短、S-T呈鱼钩样改变。2、中毒情况下出现心律失常：频发室性早搏、房性交界性室性心动过速以及不同程度的房室传导阻滞。常常异位心动过速与传导阻滞同时出现。严重时室速室颤。3、心肌原本有损伤、低钾状态更易出现中毒。,第四个为鱼钩形ST-T（该表现为洋地黄影响，不能视为中毒表现）,洋地黄中毒（第2、7、8、10个心搏为室性早搏）,其他制剂：,奎尼丁：Q-T延长。T波低平。中毒时QRS波增宽T波倒置，可引起高度房室传导阻滞，室性早搏或心动过速，扭转性室速及室颤。QRS波增宽超过用药前25%；Q-T延长超过用药前50%应当考虑中毒。索他洛尔及胺碘酮：Q-T延长；前者一般剂量可明显减慢窦性心率。锑剂（酒石酸锑钾）：Q-T延长，T波降低、倒置。治疗中可能发生室性早搏甚至室速、室颤。,电解质紊乱：1、高血钾,5.5mmol/L:T波高耸，双支对称，Q-T缩短。6.5mmol/L：QRS增宽畸形，R波降低S波加深。7mmol/L:心房肌激动传导受抑制，P波振幅减小，时间延长。8.5mmol/L：P波消失，窦房结也受抑制，QRS波继续增宽畸形；10mmol/L：QRS波与T波融合继之发生室速、室颤、骤停,鉴别诊断,1、高血钾T波高尖与冠脉急性供血不足冠状T鉴别：前者基底窄振幅高，后者不窄，S-T呈下斜形或水平形压低伴心绞痛发作症状。2、高血钾与早期复极综合征T波高耸鉴别：后者双支不对称伴S-T抬高。,高血钾心电图1,高血钾,血清钾浓度高低不一定与心电图表现一致，患者如同时存在其他电解质紊乱以及酸碱平衡失调、原本有一些心电图异常如冠状动脉缺血、洋地黄效应等等均可影响高血钾心电图表现。,低血钾,T波振幅减低而U波升高；T-U融合，U波高于T波。低钾可引起各类异位室性心律，加重洋地黄中毒作用。低钾心电图同样受钠、钙浓度影响，原来或者合并其他原因ST-T改变会使轻微的低钾性心电图表现不易发现；注射胰岛素及葡萄糖可使细胞外K转入细胞内，出现低钾表现。,血钾降低对心电图影响（胸导联V3、4最为明显）,低血钙：S-T延长导致Q-T延长，T波可无明显改变。高血钙：S-T缩短，加强洋地黄毒性作用。,第五章：心律失常基础,心律失常定义：窦房结节律紊乱、窦房结以外的任何一个异位冲动以及传导异常。1、激动起源异常 2、激动传导异常3、1+2,一、激动起源异常分类,1、窦房结激动程序与规律异常；2、激动全部或者部分起源于窦房结以外的异位节律点,异位节律,1、主动发生：早搏、异位心动过速、房室颤动、扑动2、被动发生：逸搏（单个）和逸搏心律（多个），延迟发生的下一起搏点发出的冲动。,主动发生：早搏、异位心动过速、房室颤动、扑动,1、窦房结病变自律性降低或者激动不能传出。2、潜在起搏点自律性异常增高。,被动异位节律,逸搏（单个）和逸搏心律（多个），延迟发生的下一起搏点发出的冲动。1、交界性逸搏及交界性逸搏心律2、室性逸搏及室性逸搏心律病因：1、病窦-窦房结抑制，迷走神经高度兴奋 2、重度房室传导阻滞可以出现,二、激动传导异常（后面详细介绍）,1、窦房传导阻滞；2、心房传导阻滞；3、房室传导阻滞；4、心室内传导阻滞；5、差异性传导；6、特殊传导：预激（典型预激、不典型预激）,激动起源的异常 一、窦性心律及窦性心律失常,窦性心律及窦性心律失常,凡起源于窦房结的心律称为窦性心律；窦房结激动电位心电图机不能记录，故我们都是以其发出后心房激动P波来判断窦房结的活动；心电图特点：1.P波规律出现,I II（III）aVF直立，aVR倒置；2.P-R间期0.12-0.20s；3.频率40-150次/分。正常窦性心律的频率为60-100次/分。,窦性心律失常,窦性起搏点节律紊乱1、窦速：大于100次/分2、窦缓：小于60次/分3、窦律不齐：时快时慢，R-R间期相差0.12s（三个小格）4、窦性停搏，短时间内无窦性冲动,窦速（R-R间距小于3个大格）,常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能 亢进、贫血、失血、心肌炎和拟肾上腺素类 药物作用时。,窦缓（R-R间距大于5个大格）,老人及运动员正常心率可较缓，颅内压增高、迷走神经兴奋、交感神经抑制、甲状腺功能低下或-受体阻滞剂可引起。心率低于40次/分者少见,窦律不齐,同一导联上P-P间期差异 大于0.12（3个小格）。多见于青少年或自主神经功能不稳定者,窦性停搏*,窦性静止：亦称窦性停搏，规律的P-P间隔 中突然没有P波，且失去P波之前 与之后的P-P间期与正常P-P间期 不成倍数关系。,窦停*,诊断：P-P显著延长超过2s有的文献：心律较快时超过1.7s，Holter白天超过1.5S，夜间超过2s。患者不一定有晕厥，如窦停后交界区亦无逸搏（交界性逸搏），只能由心室代偿起搏，出现室性心律（室性逸搏）,-,如病窦（SSS）：窦房结缺血、损伤,心率减慢，供血不足，严重出现晕厥。大多见于心肌炎、冠心病心率小于50次，有症状，警惕病窦,病例1临床资料：男性，65岁,心电图分析】窦性心律，P波时限0.12s，P-R间期0.28s，一度房室阻滞。、aVF导联ST段呈上斜型抬高约0.10mV，V4-V5导联ST段呈上斜型抬高约为0.10-0.30mV，T波直立。第2个波后出现一段长约3.8s的长间歇，与窦性P-P间隔无倍数关系，窦性停搏。【心电图诊断】窦性心律；窦性停搏；P波增宽；一度房室阻滞。,病例二【临床资料】女性，78岁，病窦综合征。,【心电图特征】第3个心搏提早发生，为房性早搏诱发了全心停搏。,过早搏动（期前收缩）,定义：起源于窦房结以外的异位节律点提前发出冲动。最多见的是室性早搏，其次是房性早搏，最少的是交界性早搏。,早搏中几个需了解的概念,1、联律间期：2、代偿间期：3、插入性早搏；4、单源性早搏；5、多源性早搏；6、多形性早搏,何为二联律、三联律：,1个正常+1个早搏交替连续出现3次或3次以上称为二联律；2个正常+1个早搏连续出现3次或3次以上称为三联律。,房性早搏补充要点：,提前出现的P波可以直立也可倒置（异位房性节律点位于心房下部或者接近房室交界区可倒置），还应特别注意早搏之前的T波形态，看是否其内隐藏房性P波。若只有提前出现的P波，其后无QRS波群出现，则要考虑早搏未下传。有时房性P下传心室，QRS波增宽变形呈束支阻滞图形多系房性早搏伴室内差异性传导,房性早搏,【临床资料】男性，8岁。【心电图分析】窦性心搏规律出现，频率50bpm，第3个P-QRS-T提前出现，P落于前一窦性T波上，P-R发生干扰性延长，为房性早搏伴交界区相对干扰；第5个窦性T波较其它T波高尖，内隐藏一提前的P波，其后无相应得QRS波群，为房性早搏未下传，是因为P落于交界区绝对不应期而发生绝对干扰所致【心电图诊断】窦性心动过缓；房性早搏伴干扰性P-R间期延长；房性早搏未下传。,【临床资料】女性，67岁。,【心电图分析】P波规律出现，心率57bpm，第3个P-QRS-T提前出现，P落在前一个窦性T波上，P-R间期0.22s，代偿间歇不完全，为房性早搏；第4个P波落在前一个房性早搏的绝对不应期未下传心室，房性早搏未下传。【心电图诊断】窦性心动过缓；成对房性早搏。,交界性早搏P 三种表现：,1、交界性逆行P波可发生在QRS之前：P-R间期0.12s2、或者埋藏于QRS波中：看不到P波3、或者QRS波之后：在S波终末处可见切迹,第3、6个心搏为交界性早搏逆行P波位于QRS波之间,第四个心搏为交界性早搏，P位于QRS之后,临床资料】女性，53岁。,【心电图分析】窦性心律，心率60bpm，P-R间期0.12s，QRS波群时限0.08s，第4个QRS提前出现，其前无P波，交界性早搏【心电图诊断】交界性早搏。,室早（代偿间期完全：早搏前一个窦性QRS波起始部至早搏后窦性QRS波起始部这个间期时限大于等于两个正常窦性周期）,室早分级,0级：无早搏I级：小于30次/小时II级：大于30次/小时III级：多发;多源性室早（来源于心室不同异位起搏点），可发展为室速IV：二联律、三联律V：RonT:早搏的R波落在前一个心动周期的T波之上，易诱发室速-室扑-室颤,典型早搏的鉴别,房早 交（结）早 室早异位P波 异形 逆行 没有QRS波形态 室上性（正常）室上性 宽大畸形P-R间期 大于等0.12s 小于0.12s 没有T波方向 与主波一致 与主波一致 与主波相反代偿间期 不完全代偿 多数完全少数不完全 完全,【临床资料】男性，69岁。冠心病。窦性心律；陈旧性前间壁心肌梗死；房性早搏；室性早搏。,【心电图分析】窦性心律，心率76bpm，P-R间期0.16s，第3、6个提前出现的宽QRS波群，T波与主波方向相反，前方未见P波，室性早搏。第8个心搏的P的提前出现，P-R间期0.14s，QRS波群呈室上性，房性早搏（倒数第2个）。V1V3导联出现异常Q波，陈旧性前间壁心肌梗死【心电图诊断】窦性心律；陈旧性前间壁心肌梗死；房性早搏；室性早搏。,【临床资料】女性，61岁。窦性心律；多源性室性早搏。,【心电图分析】窦性心律，心率75bpm，P-R间期0.16s，提前出现的宽QRS波群，其前无相关P波，T波与主波方向相反，联律间期不等，多源性室性早搏。【心电图诊断】窦性心律；多源性室性早搏。,异位心动过速,异位性心动过速是异位节律点兴奋性增强或折返激动引起的异位心律（连续3个或以上），最常见的是阵发性室上性心动过速。,阵发性室上性心动过速*,起源于心房或者房室结的异位快速而且规整的冲动，有时因心率较快分不清异位P波是逆行还是异形，所以现在统一称为室上速。1、QRS形态与窦性相同；2、频率绝对规整；3、频率范围150-250次/分。,-,时间较短几秒甚至更短，突发突止；我们称为短阵房（交）速。时限再长一点持续数分钟称为阵发性室上速；要是一直速个没完就不需要“阵发性”三个字，直接叫室上速。这样描述更为贴切。,房性心动过速,房性心动过速(紊乱性),紊乱性：有很多个异位起搏点，P形态电压不一，P-R间期不等，R-R间距也不等。注意与房颤鉴别。,【临床资料】男性，63岁。窦性心律；短阵房性心动过速。,心电图分析】窦性心律，心率88bpm，自第3个P波起频率逐渐增快，心率从90-260bpm不等，且P波形态高大，至第8个P波恢复窦律，其前有一长的代偿间歇；心动过速开始，有P-P周期逐渐缩短的起步现象，频率不等，考虑多为自律性增高引发，P波异常高大考虑伴时相性房内差异传导。【心电图诊断】窦性心律；短阵房性心动过速。,阵发性室性心动过速下图