危重病人营养支持(2).ppt

危重病人营养支持指导意见,山东省中医院 ICU,中华医学会重症医学分会2006年5月,1.危重症与营养支持2.肠外营养支持（PN）3.肠内营养支持（EN）4.不同危重病人的代谢特点与营养支持原则5.营养支持的相关问题6.主要营养制剂成分与含量,1.危重症与营养支持,1.1 营养支持概念的发展1.2 危重病人营养支持目的1.3 危重病人营养支持原则1.4 营养支持途径与选择原则1.5 危重病人能量补充原则,1.1 营养支持概念的发展,住院病人中存在着普遍的营养不良；而这种营养不良（特别是低蛋白性营养不良）不仅增加了住院病人死亡率，并且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出,营养不良犹如“冰山”现象,营养不良的发生率,Mc Whriter et al BMJ 1994,Severe,Moderate,Mild,General surgery,General medicine,Respiratorymedicine,Orthopaedic surgery整形外科,Medicine forthe elderly,Incidence of malnutrition(%),英国医院住院患者中有40%存在营养不良，其中75%预后不良,18.8%,10.4%,29.3%,14.9%,19.2%,16.7%,0,5,10,15,20,25,30,35,胃肠外科,心胸外科,消化内科,呼吸内科,神经内科,ICU,住院病人入院时低白蛋白血症百分比()回顾性研究，n1485，Alb35g/L,Yu Kang，et al.ILSI(CHINA)Report,2004,于康，北京协和医院临床营养科教授，主任医师营养科副主任,国际生命科学学会(International Life Science Institute,ILSI),欧洲理事会建议,合适的医院营养治疗也是人权的一部分营养专家委员会：通过“食物安全与消费者保护条例”于1999年在医院建立营养保障体系解决与营养不良相关的问题需要得到包括国家管理层面在内的、以及所有与营养支持/治疗有关（包括医院管理层）人员的集体合作机制,鼓励社会实施欧洲部长会议于2003年11月所采纳的结论18个成员组织采纳该项结论,Council of Europe,Clin Nutr 2001,营养评价指标,1.真实的体重的减少(水肿)可作为唯一的营养状态指标。2.体质指数：BMI=kg/H(M)亚洲人N:18.5-23 18.5为偏瘦，23.1-25为超重，25为肥胖。3.肌力和握力：可提示肌肉强度和功能变化4.三头肌皮褶厚度(TSF)：判断体内脂肪储备量。5.上臂肌围(AMC)：判断全身骨骼肌群量,参数 轻度不良 中度不良 重度不良,下降 下降 下降体重(%)1020 2040 40中上臂肌围(%)80 6080 1200 8001200 800,营养状况的评价,NRS2002:临床营养支持标准化操作的有用工具,1.1 营养支持概念的发展,早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养底物代谢途径的了解，人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着显著不同的影响。不同蛋白质（氨基酸）对于细胞生长与修复、多种酶系统活性、核酸代谢、细胞因子产生、免疫系统功能影响各异；不同脂质的代谢则对于细胞膜的功能和稳定，各种甾体激素与性激素水平，以及众多炎性介质和凝血过程有着不同的作用。,1.1 营养支持概念的发展,碳水化合物在不同疾病状态和疾病不同时期的代谢也不一致。而一些维生素与微量元素除了作为多种辅酶起作用之外，还具有清除氧自由基的功能。因此，现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。,二十世纪医学的重要成就,营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环,Organ Transplantation,Medical Imagination,TPN,ICU,Key hole Surgery,危重病人的营养支持,20世纪外科领域的五大里程碑,1.2 危重病人营养支持目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。,1.3 危重病人营养支持原则,推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需 要给予营养支持（C级）推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级）延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器 官的耐受能力（E级）在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施临床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周为25 kcal/kgday，第二周可增加至40 kcal/kgday。创伤患者第一周为30 kcal/kgday，某些病人第二周可高达55 kcal/kgday。大手术后能量消耗为基础能量需要（BMR）的1.251.46倍。,1.4 营养支持途径与选择原则,肠外营养（Parenteral nutrition，PN）肠内营养营养（Enteral nutrition，EN）TPN(Total parenteral nutrition)全胃肠外营养TEN(Total enteral nutrition)全胃肠营养随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低 早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级）推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。（c级）,有关营养支持时机的临床研究,早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短等。但并非所有重症病人均能获得同样效果。特别是在比较EN与PN对预后改善、降低住院时间与机械通气时间等方面，尚缺乏有力的证据。这可能与多种因素有关，如所患疾病的情况、营养供给量及营养支持相关并发症等。重症病人肠内营养不耐受的发生率高于普通病人，有回顾性调查（MICU）显示接受仅有50左右接受EN的重症病人可达到目标喂养量（25 kcal/kgday）对于合并肠功能障碍的重症病人，肠外营养支持是其综合治疗的重要组成部分。研究显示，合并有营养不良，而又不能通过胃肠道途径提供营养的重症病人，如不给予有效的PN治疗，死亡危险将增加3倍。总之，经胃肠道途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径。因为它可获得与肠外营养相似的营养支持效果，并且在全身性感染等并发症发生及费用方面较全肠外营养更具有优势。,1.5 危重病人能量补充原则,推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）“允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害对ICU病人来说，营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。肥胖的重症病人应根据其理想体重计算所需能量。,2.肠外营养支持（PN）,2.1 应用指征；2.2 经肠外补充的主要营养素及其应用原则；2.3 肠外营养支持途径和选择原则,卡比娃娃（蔡惟）生命奇迹，已载入吉尼斯世界记录,周绮思一位上海姑娘，于1986年不幸罹患肠坏死而被切除全部小肠，因而丧失了全部吸收功能。此后周绮思完全依靠胃肠外全营养输液维持生命，并于1992年生下了女儿蔡惟。这个灿烂的生命奇迹于1994年被收入吉尼斯世界纪录大全。2008年8月，上海，周绮思将自己50岁的生日晚宴的主题定为感恩与感怀,1994年周绮思母女与英脱利匹特的发明者、三次荣获诺贝尔提名的惠特林教授合影,2.1 应用指征,胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制,推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition,PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。,2.2 经肠外补充的主要营养素,三大营养物质 脂肪乳剂 碳水化合物氨基酸/蛋白质：含氮16%，蛋白质每6.25g含氮1g三小营养物质电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷 微量元素：铁、辛、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、钴等10种 维生素：水溶性9种，脂溶性4种,一、碳水化合物,推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整（C级）降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一 胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点 PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险 过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等 一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d。1g葡萄糖=4Kcal,二、脂肪乳剂,脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用 研究表明，脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加 1g脂肪乳=9Kcal推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture,TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时,依据脂肪酸碳链的长度分长、中、短三类,长链三酸甘油脂(LCT)对网状内皮系统有阻抑作用并容易造成肝脏的脂肪浸润。,中链三酸甘油脂（MCT）可明显减轻阻抑作用和肝脏的脂肪浸润，进入线粒体时不需要肉毒碱转运。,短链三酸甘油脂（SCFA）对结肠有营养作用，对小肠黏膜有保护作用，并能有效的防止肠道细菌易位。,脂 肪 乳,TPN成分及选择,脂肪酸的分类,依据脂肪酸碳链的长度分类短链脂肪酸（2C-4C）中链脂肪酸（6C-12C）长链脂肪酸（14C-24C）依据机体能否自行合成分类非必需脂肪酸必需脂肪酸（C18：2，C18：3，C20：4）长链脂肪乳：提供必需脂肪酸中链脂肪酸：提供能量结构脂肪乳：代谢速度更稳定，供能效果更好，显著 改善氮平衡-3鱼油脂肪乳：促进脂肪代谢，降低炎症反应，改善 组织器官功能,MCT的代谢特点,肝功异常时肉毒碱和载脂蛋白合成减少，MCT直接进入线粒体进行氧化，较少依赖肉毒碱-酰基肉毒碱转移酶系统分子量小，溶解度大，半衰期短，代谢和清除快而完全不易再酯化，对肝、肺等脏器影响小MCT不与胆红素竞争白蛋白，不加深黄疸MCT比LCT有更显著的节氮作用,第一代,第二代,第三代,传统脂肪乳,含较少的多不饱和脂肪酸,含较多的多不饱和脂肪酸及6/3,LCT英脫利匹特,MCT/LCT力能MCT，力文，结构脂肪乳,(大豆油/MCT/橄榄油/鱼油)尤文,脂肪乳的发展,物理混合MCT/LCT,结构脂肪乳(STG),+,+,+,+,LCFA,MCFA,结构脂肪乳：甘油三酯结构示意图,MCT,LCT,乳糜微粒示意图,Structured TG,MCT/LCT,LCT,STG,三、氨基酸,推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN（B级）必需氨基酸：苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、缬氨酸氨基酸含氮量计算方法：氨基酸总量6.25,美国UHC（university hospital consortium guidelines for the rise of albumin）标准指出：“对于需要营养支持的病人来说，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源”所以，白蛋白在临床应该合理使用，不应将其作为氮源。,Ref:The university hospital consortium guidelines for the rise ofalbumin,nonprotein colloidand crvstalloid solutionsJ.Arch buern Med1995155：373,白蛋白(ALBUMIN)的生理功能,由肝实质细胞合成，在血浆中的半衰期为15-19天，是血浆中含量最多的蛋白质。1.维持血浆渗透压：白蛋白占全部血浆的50%以上,且白蛋白分子较小有效渗透颗粒多,因此是维持渗透压的主要因素。2.运输和解毒作用：白蛋白能与许多物质可逆性结合,能运输许多性能不同的物质并能结合有毒物质,运输至解毒器官,然后排出体外。3.抗休克作用：白蛋白能增加血液的有效循环量,对于失血,创伤,手术或烧伤所致的各种休克,均有明显的疗效。,白蛋白的药理作用,扩张血容量，防止和控制休克补充血浆蛋白量纠正低蛋白血症，消除水肿,烧伤性，创伤性失血性休克低蛋白血症新生儿高胆红素血症脑水肿及损伤引起的颅压升高，肝硬化、肝功能严重受损及肾病引起的水肿心肺分流术、烧伤的辅助治疗、血液透析的辅助治疗和成人呼吸窘迫综合征的治疗,白蛋白的临床适应症,循证医学：没有证据证明白蛋白可以降低低血容量、烧伤和低蛋白血症患者的死亡率,激烈的争论，仍在持续。,白蛋白：是营养制剂吗？,白蛋白的扩容作用肯定血浆白蛋白水平反映机体营养状态白蛋白营养制剂？国内白蛋白的应用不恰当：术后病人：白蛋白 20g qd 3d！错误地认为 白蛋白可促进伤口愈合！？,关于白蛋白的新信息：,直肠癌的治疗现状及围手术期的容量治疗（H.J.Buhr，2005.3.，上海）Buhr教授：德国柏林大学医院胃肠外科教授，International J of colorectal disease杂志主编白蛋白并不是伤口愈合的影响因素限制性输血使得心肌梗死、肺水肿发生率降低术后存在毛细血管渗漏综合征，白蛋白的效能难以发挥；输入白蛋白：分子量小，渗漏至组织间隙，水肿加重在德国，临床上，已基本不用白蛋白，甚至不测血白蛋白水平。,为什么白蛋白不宜作为营养制剂?,白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢:白蛋白的半衰期长达16-21天,其输入人体后需要经过一段时间分解为游离的氨基酸后,才能合成机体自身需要的蛋白质.白蛋白作为氮源成本过高输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白的合成。白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸：色氨酸和赖氨酸白蛋白输注有医源性感染的危险,氨基酸注射液应作为提供氮源的选择，在临床营养中的应用更为合理,WHO已于2O00年从基本药物目录中删除了白蛋白1美国UHC标准也指出“对于需要营养支持的病人来说，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源”2,白蛋白不宜作为补充蛋白质的营养制剂,2.The university hospital consortium guidelines for the rise ofalbumin,nonprotein colloidand crvstalloid solutionsJ.Arch buern Med1995155：373,1.王强等,人血白蛋白临床应用的药物利用评价.中国药学杂志2005年7月第40卷第l3期,四、维生素与微量元素,推荐意见5:维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量。（B级）,2.3 肠外营养支持途径和选择原则,推荐意见6：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（B级）肠外营养支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持，如提供完整充分营养供给，ICU病人多选择经中心静脉途径。营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径。经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和经外周中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）途径。荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，CRBI和导管细菌定植的发生率明显降低。,TPN应用举例,一体重60kg患者早期TPN需要量热卡按20kcal/(kg.d)计算，热卡总量为1200kcal/d,糖:脂=3:2;氮:非蛋白热卡=1:100,20%脂肪乳250ml(500kcal),50%GS300ml、10%GS250ml(700kcal),8.5%复方氨基酸1000ml(供氮85/6.25=13.6g)安达美、水乐维他、维他利匹特、格利福斯钠、钾、镁、钙适量,胰岛素:糖=1:31:5,液体总量约2000ml,3.肠内营养支持（EN）,3.1 肠内营养应用指征3.2 肠内营养途径选择与营养管放置3.3 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估3.4 常用肠内营养制剂选择,If the gut function effectively,use it!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.只要肠道有功能，就要用它如果可以有将效地使用肠内营养，这个危重病人就有救了。,何时使用EN，何时添加PN？,EN始于上世纪60年代中期,最初EN被称作PN营养液的“拷贝”开发出一种化学方法配置的肠内营养配方,最初配方设计的目的包括：体积量小保质期长 为宇航员太空飞行而设计的食物,3.1 肠内营养应用指征,推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）肠内营养应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。多项2级临床研究表明，与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率 重症病人在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养。通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养,90年代以来营养领域主要的科学观点包括：早期肠内营养，并且添加谷氨酰胺、鱼油、精氨酸等营养成份实施免疫EN营养,旷置肠道对机体的影响,营养不良内毒素/细菌易位SIRS SEPSIS MODS,消化吸收功能受限屏障功能削弱内分泌功能不良,肠道是应激反应的中心-只需24h的禁食，肠粘膜便开始萎缩,Wilmore博士提出肠道是应激反应的中心器官。,粘膜屏障(mucosal barrier)免疫屏障(immune barrier)生物屏障(biological barrier),肠屏障功能(intestinal barrier function),肠道是人体最大的外周免疫器官。当应激时缺血缺氧、炎症介质和细胞因子作用肠道导致肠粘膜脱落，完整性破坏，通透性增高，导致细菌易位。细菌易位：过渡应激，使肠道粘膜屏障的完整性遭到破坏，使原先寄生于肠道内的微生物及其毒素越过受损的肠道粘膜屏障，大量侵入正常情况下是无菌状态的肠道以外组织如粘膜组织、肠壁，肠系膜淋巴结，门静脉及其他远离脏器或系统。这样肠道细菌及其毒素（脂多糖易位可激活单核细胞，中性粒细胞，内皮细胞等系统产生一系列炎症介质和细胞因子，从而引发全身过度炎症反应及多脏器功能衰竭（MOF。现代医学认为，肠道细菌可能是危重患者MODS发生率增加的原因。,充足的血液供应。,避免肠道长期旷置，及早进行EN。,应用保护肠粘膜的营养物质。,保护肠道固有菌群，避免滥用抗生素,如何维护肠道功能,肠内营养应用的中心法则,如果能肠内就不肠外,如果一段肠道功能正常，就利用这一段肠道,如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能,如果肠道功能正常就应用肠道,3.1 肠内营养的禁忌症,当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化。因此，在这些情况下避免使用肠内营养。对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。,3.2 肠内营养途径选择与营养管放置,肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)、经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ）、术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等途径进行肠内营养。推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）重症病人往往存在胃肠动力障碍，EN时容易导致胃潴留、呕吐和误吸。与经胃喂养相比，经空肠喂养能减少上述情况与肺炎的发生、提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量，同时缩短达到目标肠内营养量的时间,肠内营养途径,3.3 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估,推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度。（D级）推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（E级）经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量200ml，可维持原速度，如果潴留量100ml增加输注速度20ml/hr，如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。,不同配方肠内营养制剂的特点及其适用病人,EN-PN联合应用的优点：,肠内营养更经济维持肠道功能营养效果更好等较难达到营养目标,肠外营养昂贵可能提高感染率容易达到营养目标,4.不同危重病人的代谢特点与营养支持原则,4.1 sepsis/MODS病人的营养支持4.2 创伤病人的营养支持4.3 急性肾功能衰竭（ARF）病人的营养支持4.4 肝功能不全及肝移植围术期的营养支持 4.5 急性重症胰腺炎（SAP）病人的营养支持4.6 急慢性呼吸衰竭病人的营养支持4.7 心功能不全病人的营养支持,4.1 sepsis/MODS病人的营养支持,推荐意见1：严重Sepsis与MODS病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至80130kcal:1gN（D级）。推荐意见2：严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂（C级）。,4.2 创伤病人的营养支持,推荐意见1：与其他重症病人相比，烧伤病人有胃肠功能时宜及早开始肠内营养。（C级）推荐意见2：对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。（C级）,4.3 急性肾功能衰竭（ARF）病人的营养支持,推荐意见：接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营养素。（C级）,4.4 肝功能不全及肝移植围术期的营养支持,推荐意见1：合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例。（C级）推荐意见2：合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。（C级）推荐意见3：肝移植术后早期可积极进行肠内营养。（B级）因为糖利用障碍，脂肪氧化增加，碳水化合物提供热卡的比例宜减少，约60%-70%的热卡由碳水化合物提供，30%-40%的热卡由脂肪提供。中链脂肪乳剂不需要肉毒碱参与可直接进入线粒体氧化代谢，对肝功能及免疫功能影响小因此，肝功能不全病人宜选用中/长链脂肪乳剂。过多的碳水化合物或脂肪将加重肝脏负担,导致或加重黄疸及转氨酶、血糖增高，血酯廓清障碍,以及免疫功能下降。,4.5 急性重症胰腺炎（SAP）病人的营养支持,推荐意见1 重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养（A级）推荐意见2 重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。（B级）为使“胰腺休息”，减少胰腺分泌，禁食是SAP早期治疗的基本原则。但禁食可迅速导致营养不良，因此SAP病人需早期给予营养支持。尽管肠外营养不会刺激胰腺分泌，但高血糖和感染合并症发生率明显增高，EN不仅能维护肠道结构和肠粘膜屏障的完整性，从而有助于降低感染性并发症发生率，利于高血糖控制，而且价廉。SAP早期应用肠内营养的主要顾虑是营养底物对胰腺外分泌的刺激作用，有研究结果表明，营养底物对胰腺外分泌的刺激作用主要取决于摄食部位，经胃或十二指肠的营养有较大的胰腺外分泌反应，且SAP早期经空肠喂养并不明显刺激胰腺外分泌“让肠道休息”以减少营养素对胰腺刺激的观念必须予以纠正，肠内营养应作为SAP营养支持的首选方式。现已证实鼻空肠管或空肠造口是安全有效的EN途径,4.6 急慢性呼吸衰竭病人的营养支持,推荐意见1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（B级）推荐意见2：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（B级）有研究表明在COPD病人中应用促合成激素，如人重组生长激素（rhGH，0.15IU/kg.d，3周）可改善病人的人体测量值，但并未增加病人的呼吸肌力和运动能力。而且也有研究指出在重症病人应激早期应用rhGH会增加死亡率。因此仅在营养供给充足，但蛋白质合成仍未改能改善，或考虑由于呼吸肌力不足而导致撤机困难的呼吸衰竭病人，使用rhGH可能获益。,4.7 心功能不全病人的营养支持,推荐意见：心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。（C级）,5.营养支持的相关问题,5.1特殊营养素的药理作用 5.1.1 谷氨酰胺在重症病人的应用 5.1.2精氨酸在重症病人的应用 5.1.3鱼油在重症病人的应用5.2重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗 5.3生长激素在重症病人的应用,5.1.1 谷氨酰胺在重症病人的应用,推荐意见1 接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（A级）推荐意见2 静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。（B级）推荐意见3：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。(C级)谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。在创伤、感染应激状态下，血浆Gln水平降至正常5060%，肌肉Gln降至正常2540，Gln需要量明显增加，被称为组织特殊营养素 研究表明，0.35g/kgd的Gln摄入可降低感染的发生率。Gln补充应遵循早期足量（药理剂量）的原则，一般57天,5.1.2精氨酸在重症病人的应用,推荐意见5：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。（C级）推荐意见6：严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸（B级）一般认为静脉补充量可占总氮量的2%3%，静脉补充量一般1020g/d。临床应用中，应考虑到精氨酸作为NO合成的底物，在上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用。因此，严重感染患者不宜补充精氨酸。药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能，通过增强巨噬细胞吞噬能力，增强NK细胞的活性等，使机体对感染的抵抗能力提高。此外，精氨酸还可促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等多种内分泌腺分泌，具有促进蛋白及胶原合成的作用。一般认为静脉补充量可占总氮量的2%3%，静脉补充量一般1020g/d,5.1.3鱼油在重症病人的应用,推荐意见7：对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。（B级）添加鱼油（0.10.2g/kgd）的营养支持有助于改善腹部感染与创伤病人的预后。但目前尚无鱼油能够改善全身感染和感染性休克等重症病人预后的有力证据。,5.2重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗,推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl，并应避免低血糖发生。（A级）目标血糖控制在110mg150 mg/dl（6.18.3mmol/L）范围，可获得较好的改善危重症预后的效果，同时可降低低血糖的发生率。在强化胰岛素治疗中应当注意：在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生。重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d。营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。,5.3生长激素在重症病人的应用,荐意见1：渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素。（C级）推荐意见2：创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长激素。（B级）1999年欧洲一项多中心、前瞻、随机对照研究表明，严重感染和应激早期的重症病人使用rhGH后死亡率明显增加，致使该项研究被迫中期停止。此结果表明，重症病人应用生长激素后死亡率增加，与病人选择（严重应激）、大剂量生长激素和血糖没有良好控制有关。因此，因此应避免用于严重应激期的重症病人，感染未控制的重症病人和内稳态紊乱的重症病人。对于应激状态趋于稳定、分解代谢与低蛋白血症难以纠正的延迟期重症病人，尤其是生长激素水平较低的老年重症病人，小剂量使用rhGH，有助于改善病人的代谢状态，纠正负氮平衡与低蛋白血症等。应用GH时应注意监测和控制血糖。GH与恶性肿瘤的关系在体外细胞培养、动物实验以及人体临床研究还存在不同结果和争议，因此rhGH用于恶性肿瘤病人的营养支持需持谨慎态度。,6.主要营养制剂成分与含量,表1 肠内营养制剂主要成分表2 氨基酸注射液表3 脂肪乳剂注射液,EN制剂类型,要素膳(elemental diet),游离氨基酸：Vivonex(维沃),短肽类：百普素、百普力,整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等,非要素膳(non-elemental diet),含膳食纤维制剂：能全力，瑞先等,匀浆制剂(匀浆膳),特殊膳食(糖尿病饮食等),膳食纤维(可溶和不可溶)是结肠粘膜的营养物质，能够刺激结肠粘膜增殖，避免肠粘膜萎缩，增加粪便容积，预防便秘和腹泻，井提供大约5的热量。常用产品有瑞先和能全力。适用于需要保护肠粘膜屏障的危重病人、肿瘤和长期肠内营养支持的病人。,整蛋白膳食纤维型制剂,匀浆膳,2两馒头100 233卡 蛋白7.81袋牛奶250ml 162卡 蛋白7.52个鸡蛋120 187卡 蛋白15.2花生油20(脂肪)200卡2-4两冬瓜或西葫芦炒 一份含800卡、蛋白30、800-900ml,每日二份,热卡1600,蛋白30一个鸡蛋=2两豆腐=1两瘦肉=1袋牛奶,表1 肠内营养制剂主要成分,表2 氨基酸注射液,表3 脂肪乳剂注射液,卡文1440ml 卡文1920ml,总热量(kcal)1000 1400非蛋白热卡 1200 900 总氮量(g)5.4 7.2氨基酸(g)34 45葡萄糖(g)97 130 脂肪(g)51 68容积渗透压mosm/L 830 830,TPN类型,Thanks！,